基于醫患多方訪談的心身疾病認知和就醫行為特點分析

彭楊楊，劉懷磊，張含之，3，4*，于德華 ，3，4，5

1.200090 上海市，同濟大學附屬楊浦醫院全科醫學科

2.201209 上海市浦東新區曹路社區衛生服務中心

3.200092 上海市，同濟大學醫學院全科醫學系

4.200090 上海市全科醫學與社區衛生發展研究中心

5.200090 上海市全科醫學臨床質量控制中心

心身醫學是基于整體觀念研究生物學、心理學和社會學等因素影響人類健康和疾病發生、發展的交叉邊緣學科，對患者要采取心理和生理兼顧的綜合性治療［1-3］。心身疾病是與社會心理因素密切相關的疾病，社會心理因素在心身疾病的發生、進展和預后等方面發揮重要作用，在治療軀體器質性疾病的同時給予心理或精神方面干預的效果明顯［4］。心身疾病是心身醫學研究和治療的對象［5］，幾乎涵蓋了所有軀體疾病，涉及呼吸、心血管、消化、內分泌、風濕免疫、神經系統、外科、婦產科、兒科、耳鼻喉頭頸外科、口腔科、眼科、皮膚病等學科，原發性高血壓、冠心病、糖尿病等68 種常見慢性病均屬于心身疾病分類范疇［6］。心身疾病發病率高，占國外發達國家疾病譜的80%，我國城市發病率為40%［7］。心身疾病危害大，疾病負擔重，《中國居民營養與慢性病狀況報告（2020 年）》指出，我國因慢性病導致的死亡人數占總死亡人數的88.5%，其中心腦血管病、腫瘤、慢性呼吸系統疾病死亡比例為80.7%［8］；2015—2016 年我國疾控中心慢病中心開展的慢性病患者焦慮、抑郁狀況調查結果顯示，有焦慮癥狀者占16.1%，有抑郁癥狀者占24.7%［9］，由此可見我國總體衛生系統仍未能充分應對心理健康的負擔，而社區作為慢性病管理主陣地，存在較多心身治療服務需求。

目前管理心身疾病仍是一個巨大的挑戰［10］。從現有研究來看，醫患雙方均存在問題。患者層面，由于知曉度和關注度較低，多數人并不理解軀體不適癥狀與心理情緒的關系［11］，人群普遍對心理健康持消極態度［12］，傾向于至二、三級綜合醫院反復就診，且羞恥感、專科求醫意識淡薄［13-14］，達不到預期療效；醫生層面，多數醫生只重視器質性病變，忽視心理社會因素的評估［15-16］，導致患者病情多反復。再加之精神衛生專業人才在全球范圍內嚴重不足，使得普通居民獲得心理健康服務的機會有限。綜上，當前針對心身疾病認知和就醫行為特點的研究仍較少，醫患雙方對心身疾病具體的認知、態度及存在問題還不夠清晰。但值得注意的是，有學者調研發現社區心理衛生服務具有更高的可及性和接受度［17］，社區心身疾病理應心身同治，且根據病情嚴重程度有所側重，治療和轉診過程中可能需多個機構和學科的聯合，包含綜合性醫院、精神衛生中心醫院和社區衛生服務中心的內科、全科、精神科等各科醫生。基于此背景，本研究擬對包括綜合性醫院、社區衛生服務中心及精神衛生中心醫院在內的上海市多個層次的內科醫生、全科醫生和精神科醫生，以及心身疾病患者或其家屬為對象，進行多方的深入訪談調查，以開放性的形式充分了解其想法，進一步分析就醫認知和行為特點及影響因素，進而為改善社區心身疾病診治提供針對性策略，利于全科醫生制定健康教育方案和干預措施，充分踐行全科醫學的“生物-心理-社會”醫學模式，在今后的臨床工作中切實改善心身疾病的診治現況，促進心身疾病的早期發現、早期診斷和全面防治。

1 對象和方法

1.1 研究對象

1.1.1 醫護：于2022-02-01—06-31 采用方便抽樣法選取上海市楊浦區1 家綜合性醫院（H1），楊浦區2 家社區衛生服務中心（H2、H3），嘉定區、浦東新區2家社區衛生服務中心（H4、H5），楊浦區1 家精神衛生中心醫院（H6）。綜合性醫院內科醫生包括消化科、呼吸科、心血管內科、神經內科、內分泌科的醫生，社區衛生服務中心全科醫生包括公共衛生、西醫臨床、中醫臨床3 個類別；精神衛生中心醫院醫護人員包括精神科醫生和精神科護士。受訪醫護納入標準：（1）具有5 年以上工作經驗，有門診工作經歷；（2）對于本次研究有興趣。排除標準：拒絕參與本研究者。擬定訪談科室及社區全科醫生類別后，對符合納入標準的人員編號后隨機抽取，訪談樣本量的確定以受訪者所提供的資料重復出現且資料分析時不再出現新的主題時（即資料飽和）為準，最終選取綜合醫院內科醫生5 名，社區衛生服務中心全科醫生12名，精神衛生中心醫院醫生1名，精神衛生中心醫院護士1 名。收集綜合性醫院內科醫生、社區衛生服務中心全科醫生和精神衛生中心醫院醫護人員的一般信息，包括年齡、性別、學歷、職稱。

1.1.2 心身疾病患者或家屬：同一時間段內采取隨機抽樣法選取就診于以上各醫院的心身疾病患者或其家屬10名。受訪患者納入標準：（1）符合心身疾病范疇［6］；（2）患者或家屬同意本次訪談。收集患者或家屬的一般信息，包括年齡、性別、疾病類別。本研究已通過上海市楊浦區中心醫院倫理委員會審批（倫理審批號：LL-2020-WSJ-011），所有訪談對象已簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 制定訪談提綱：基于研究目的查閱相關文獻后制定初步訪談提綱，咨詢相關專家對提綱進行修改建議。在正式訪談前，選取2 名醫生、2 名患者進行預訪談，進而對訪談問題的設置和表述形式進行適當調整，以使訪談提綱盡可能全面和深入。最終訪談提綱見表1。

表1 訪談提綱Table 1 Outline of the interviews

1.2.2 資料收集：基于擬定好的訪談提綱對多層次醫患雙方進行“一對一”半結構化訪談。訪談采用線上、線下相結合的形式，線上采用微信文字和手機通話，線下訪談地點為醫護辦公室，受訪者根據自身意愿選擇訪談形式，最終心身疾病患者或家屬10 名均為面對面訪談，精神衛生中心醫院精神科2 名醫護人員和嘉定區、浦東新區6 名社區衛生服務中心全科醫生因為封控原因采取微信文字與手機通話結合的方式進行訪談，楊浦區6 名社區衛生服務中心全科醫生為面對面訪談。研究過程中根據實際訪談內容靈活調整。受訪者一般信息見表2。

表2 受訪者一般信息［名（%）］Table 2 Respondents' general information

1.2.3 資料整理與分析：每次訪談結束后，及時與受訪者核實，24 h 內將錄音或文字信息整理成文本資料，然后對資料進行初始編碼，然后對編碼對應的內容進行討論、濃縮，生成描述性標簽，做進一步數據歸納和分類，進而生成主題，在分析過程中課題組內人員積極討論，確定最終主題。

1.3 訪談設計和質量控制

為保證調查的嚴謹和科學性，訪談小組具有以下特點：（1）小組成員中有綜合性醫院內科、精神衛生中心醫院、社區衛生服務中心的專業技術人員；（2）小組成員在訪談調查前均已接受關于研究目的、方法等相關告知；（3）訪談前自我介紹，充分告知醫生、患者及家屬研究目的，取得受訪者同意。訪談環境安靜舒適，避免誘導，訪談持續時間為15～30 min，錄音或文檔記錄，訪談后與受訪者確認內容，保證有效識別及隱私。對受訪者進行編號，社區衛生服務中心全科醫生為Gp1-12，精神衛生中心醫院精神科醫護人員為Psy1-2，綜合性醫院內科醫生為Phy1-5，心身疾病患者或家屬為P1-10。為保證訪談不受干擾，訪談者、受訪患者或家屬、接受訪談的醫生之間近期或長期無直接診療關系。考慮封控原因，對未能面對面訪談的醫生，采取微信文字與電話結合的方式，保證充分收集到其言語和文字信息，以提高結果的質量和效率。

2 結果

2.1 受訪者的一般信息

受訪醫護共19 名，年齡36～45 歲，研究生及以上學歷占73.7%，工作年限10 年以上占36.8%，女性占63.15%，中級職稱占52.6%。10 名患者或家屬年齡以55～70 歲為主，患高血壓、冠心病、糖尿病者居多；其余一般信息見表2。

2.2 訪談結果

綜合性醫院內科醫生、社區衛生服務中心全科醫生和精神衛生中心醫院精神科醫護人員對心身疾病診治具體職能、方法、流程以及協作狀況不明，態度不一，分別對其觀點進行總結，見表3～6。

表4 受訪者就醫行為訪談結果Table 4 Interview results of respondents' healthcare seeking behaviour

表5 受訪者疾病態度訪談結果Table 5 Interview results of respondents' attitudes to illness

表6 受訪者的問題和建議Table 6 Interview results of respondents' questions and suggestions

2.2.1 醫患多方存在認知和知識掌握程度差異，總體上認知度低：全科醫生和精神科醫護人員認知程度較高，內科醫生認知度較低，患者普遍缺乏認識。主要體現在：8 名（8/12）全科醫生熟悉心身疾病概念、疾病范疇，關注治療和管理現況；2 名精神科醫護人員均掌握治療原則，并有收治患者經驗；2 名（2/5）內科醫生只是部分了解心身疾病概念、發病情況、臨床表現等；只有2名（2/10）患者或家屬聽說過心身疾病說法，途徑主要為書籍，且有理解偏差，具體內容不明。

2.2.2 部分醫療人員具有診治經驗，但整體而言，開展工作不足，治療效果不佳：全科醫生和精神科醫生對于心身疾病的就醫及治療具有較多經驗、體會，但均有局限性，內科醫生診治心身疾病狀況不佳，患者頻繁就醫，科學就診少。以上具體表現為：多數全科醫生觀念和具體行動有改變，會給予患者心理方面的治療，并關注心理社會因素；精神科醫生給予患者更專業的心理治療，但軀體癥狀管理差；多數內科醫生由于生物醫學診療模式占據主導地位，更重視實驗室、影像學檢查，沒有考慮過做出心身疾病的診斷，與精神科或心理科醫生也很少接觸，認為還是交給專科醫生處理更好；患者反復做檢查，因諱疾忌醫，多無精神或心理科就診經歷，且擔心產生副作用，認為心理疏導和治療的費用昂貴等。

2.2.3 醫患多方對于心身疾病診治管理的態度不一，實踐不足，總體缺乏積極性：全科醫生對于心身疾病的診治態度最為積極，認為有意義，是分內職責；精神科醫生積極性次之；面臨困境時內科醫生診治態度最消極；患者對于心身疾病診治持期望和質疑態度。以上具體表現為：全科醫生具備全科診療思維，能充分發揮全科醫學職能優勢，并思考和分析社區現況；精神科醫生則認為目前心身疾病概念新穎，居民就診意愿不強，雖然心理治療效果明顯，但受惠面較窄；內科醫生普遍認為科室業務繁忙，時間精力有限，專業知識欠缺，醫患關系緊張，管理和隨訪困難；患者表示其疾病心理負擔較重，對于心理治療、人文關懷有需求，但無治療體驗。

2.2.4 醫患多方均存在不同的困難，并提出多種建設性意見：醫患均提出了建設性意見，側重點不一。其中全科醫生提到自身心理資質及技術不足、全科醫生人數少，患者依從性不夠，建議要加強疾病認知和政策引導，促進對社會公眾的宣傳等，提高就醫熱情，發揮全科職能優勢，形成管理流程和平臺。精神科醫生認為目前心身醫學發展不足，社會面宣傳不足，人們對于精神和心理疾病偏見，建議目前應多宣傳。內科醫生強調了時間精力有限，建議開設慢性病心理聯合門診或交由全科醫生主要負責。患者提出了應改善其就醫體驗感，加大宣傳和科普力度，設置舒適診療環境，協調轉診等建議。

3 討論

3.1 醫患多方目前對心身疾病認知和就醫的障礙分析

3.1.1 障礙一：改善心身疾病的管理和治療現狀是有意義的，但是目前醫患多方存在認知和態度差異，且面臨不同的困難。其中綜合性醫院內科醫生對于心身疾病重視程度低，忽視患者的社會背景［18］，高度專科化的醫療服務狹窄性、片段性，存在時間和精力的局限性，無法解決慢性病患者的心身疾患和生活質量降低等問題。社區全科醫生對心身疾病高度重視，2017 年浦東新區一項關于全科醫生心身疾病臨床實踐情況的調查結果顯示，全科醫生有較多心身培訓需求［19］，社區可利用資源相對豐富，全科醫生在日常診療中具有心身理念，但存在慢性病患者人口基數大導致的診療時間不足，以及缺乏心理干預經驗和規范診療流程等困難。精神科醫生雖然對心身疾病有相關認知，心理治療亦有效，但治療側重點不同，心身綜合治療能力不足。當前對心身疾病科普相關的研究非常少［11］，患者方面難免缺乏正確的心理健康認知［12］，存在疾病羞恥感心理［20］，以及對于心理治療存在質疑及排斥［11］，因而反復就醫消耗醫療資源，科學就診少，治療困難。以上均提示醫患多方對心身患者疾病就醫和診治的態度和信息不對等。

3.1.2 障礙二：各方對于提高管理均有建設性意見，但目前多數沒能有效落實。內科醫生建議設立聯合門診，加強心理科會診，但綜合醫院心理科主要提供短周期會診服務，多口頭囑咐患者至精神或心理科就診，缺乏隨訪。患者專注于軀體癥狀本身，精神或心理專科就診意識淡薄，往返于各個臨床科室，癥狀持續存在。全科醫生提出將心身疾病納入慢性病管理、加強績效考核，加強社會宣傳、建立轉診通道等建議，但目前尚未有效開展。精神或心理專科醫院雖然可以進行專業心理咨詢和治療，但就診人群主要為嚴重精神障礙，慢性病患者人群尚未受益，與其他醫療機構缺乏有效、持續的合作平臺和渠道。且精神或心理科醫生數量缺乏，無法提供居民普遍可及的心理健康服務［21］。

3.1.3 障礙三：心身疾病目前缺乏國際共識和循證指南［22］，無統一理論體系，多為單病種研究，缺乏對整體疾病譜規律的研究，多學科融合工作研究不足［23］。對于醫務人員來說，心身醫學理念目前還沒有得到全面實踐，生物醫學模式仍占據主要地位，缺乏規范的診療流程，不同學科職能不同，主動干預管理意識淡薄。對患者來說，疾病概念新穎、抽象化，涉及各種隱私，深入挖掘社會心理背景有較多困難。

3.2 提高醫患多方疾病和就醫認知的建議

3.2.1 發揮全科職能優勢，提高心身服務能力：研究表明，全科醫生對心身服務培訓的需求很大，且培訓后診療效果提高明顯［24］。我國精神科專家袁貴勇也提出非精神科醫生應具備識別和處理常見心身疾病的基本能力［25］，這與全科“六位一體”服務模式是一致的。國外有學者指出良好的家庭療法可以確保資源充足［26］，呼應了全科醫學以家庭為單位的照顧模式。在國外，多數常見抑郁、焦慮是在基層管理的，全科醫生在治療抑郁癥方面表現出較高的參與度［27］，在其管理的抑郁癥患者中，有80%接受治療后顯示出良好的康復效果［28］。在一項針對德國患者的訪談研究中，三分之二的患者認為與全科醫生討論心理問題和適當咨詢有助于改善軀體疾病癥狀［29］。心身疾病是我國面臨的當代社會問題，全科醫生綜合管理，符合國情，可以改善全科醫生的崗位勝任能力不足現狀［30］，同時促進社區居民心理衛生健康，詮釋全科醫生“健康守門人”的作用［31］。所以有必要加強全科醫生心理專業知識、實踐技能等方面的培訓，使其成為醫療以外領域的關注者，關注如人際關系、家庭和工作等問題，充分發揮全科醫學優勢。

3.2.2 擴大社會宣傳，落實有效資源加以利用：促進心身疾病的有效治療，需要合理構建醫護治療模式和渠道，以利于醫患雙方規范就醫和診療。訪談結果提示了應加強知識培訓、聯合門診、醫聯體、多團隊合作、利用家庭資源等建議。尤其是患者，對于心理健康的關注及重視程度極弱，相關研究指出我國有17.4%的居民存在心理問題，是世界上發病率最高的國家之一，因此提倡多部門正確引導社會大眾［32］，努力加大宣傳力度。根據WHO 和世界家庭醫生組織（WONCA）將心理健康納入初級保健的建議，世界各國政府采取了行動，建議在發展中國家提供基于社區的初級心理保健［33］，社區醫療機構與心理、精神專科醫院建立雙向轉診平臺或者協助診治對于提高療效有實際意義［34］。

3.2.3 開展心身疾病臨床研究，制定專家共識：專家共識和循證指南的制訂有助于疾病的規范和正確診斷與治療，但文獻研究分析，我國缺乏與國情相適應的診斷標準和治療指南。一項對社區全科醫生的服務能力調查顯示，識別和處理心身疾病不確定或否定的全科醫生分別達到67%和78%［35］。有學者提出研究重點落在心身疾病的臨床流行病學、發病機制、疾病負擔等相關方面，進行流行病學調查及影響因素分析的研究［36］，探索適合我國的一系列標準化流程體系。

4 小結

對于醫患多方的訪談提示，當前心身疾病缺乏有效管理的問題與障礙包括：醫患多方存在認知、態度和行為差異，資源缺乏及流程不明等。需提升全科醫生診治精神和心理疾病的水平，強化全科醫生診治管理社區心身疾病的優勢和職能；了解患者的健康信念、就醫行為，促進患者正確就醫，并合理利用有限的醫療資源，充分滿足社區居民的衛生服務需求。

5 不足與展望

本研究立足于常見心身疾病，病種尚不全，訪談對象以內科醫生為主，未包含外科、五官科等，精神科醫生訪談不夠深刻。本次訪談人數偏少，以半結構訪談為主。心身健康作為建設健康中國的必由之路，需結合當下繼續明確培養和執業范圍，不斷開展心身醫學教育、建立心身醫學專科、完善軟件設施，創建中國特色心身醫學治療模式，全科醫生管理心身疾病已經成為一種趨勢，可以同時對軀體和精神問題進行評估和診斷，意義頗多，如提高療效、降低病恥感、提高服務技能，全科醫生或將成為踐行心身醫學的主力軍。后期社會面認知得到提升后，下一步研究可聚焦于全科醫生或者心身疾病患者，采用更開放的訪談方式，還可在質性研究基礎上進行問卷調查的定量研究，對認知影響因素進行分析。

作者貢獻：彭楊楊、張含之進行文章的構思與設計；張含之、于德華進行研究的可行性分析；彭楊楊、劉懷磊、張含之參與調查設計；彭楊楊、劉懷磊進行研究實施、數據整理；彭楊楊進行統計學處理、結果分析、論文撰寫；張含之進行論文修訂，文章質量控制及審校，并對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。