宏觀社會工作如何更好地參與老年健康服務？

劉海桃，顧東輝，高海珍

1.200433 上海市，復旦大學社會發展與公共政策學院

2.712100 陜西省咸陽市，西北農林科技大學人文與社會發展學院

隨著人口老齡化的加劇，老年健康問題較為突出，老年健康也逐漸成為學者關注的焦點。現有老年健康服務難以適應老年人日益提高的綜合性的健康養老需求［1］，需要轉變健康理念與模式。社會工作的本質特性是利他性，是以增進受助者福利為目的的價值相關的活動［2］，通過個案、小組與社區等專業方法與科學的服務理念為弱勢群體提供服務，滿足弱勢群體的社會需求、解決社會問題［3］。當前我國社會工作參與老年健康領域的研究主要有兩類：第一類聚焦于社會工作介入不同類型群體并促進其健康的必要性與角色探索。通過個案社會工作、小組社會工作等方法提供微觀服務，更多強調社會工作在服務中的角色與功能［4］，尤其是衛生和精神健康新模式的提供者［5］，致力于促進個體與家庭等微觀系統的改變。第二類聚焦于社會工作在老年健康服務中的干預模式和方法。比如，提出“守門人（醫學、社會工作）”模式為核心的中國干預方案，認為“基層干部引導、友鄰同伴互助、家庭養老存續”的干預路徑有利于提升農村老人的心理健康［6］；通過社區醫生或社工發放健康行為培養計劃書進行老年人的健康干預［7］；對認知障礙患者的生活質量與抑郁的研究和探索等［8］，但社會工作者干預較少且主要作為管理者與實務者。總體來說，社會工作在老年健康服務領域的研究傾向于微觀層面，聚焦在社會工作技巧的運用［9］，以及各類實務模式的探索［10］。但是，社會工作在促進環境改變和倡導政策等宏觀層面的研究不足，即宏觀社會工作視角的切入較弱。

社會工作發展初期就確立了微觀和宏觀兩個傳統，微觀實踐回應個人和家庭需求，進而改變不利境遇；宏觀實踐旨在推動更大范圍的變化，進而促進社會變革［11］。臨床社會工作是一項旨在增進人類福祉和增強社會正義輸出的實踐領域［12］，強調從實務層面提供的具體服務，致力于微觀層面對服務對象的改變。美國臨床社會工作的實務領域豐富，主要包括學校、醫院、家庭、照料中心等［13］，臨床社會工作對增進醫院效益和輔助其他醫學職業具有積極作用［14］。但是，微觀取向的社會工作實踐忽視了“社會性”，旨在促進更大范圍社會變革的宏觀社會工作發揮其作用［15］。宏觀層面開展工作的社會工作者一般從事的是“政策性工作”，因為政策變化與組織和社區事務息息相關，鑒于分工上的要求，一些職位需要社會工作者完全從事宏觀社會工作［16］。當代社會工作的宏觀使命是關注社會問題，與我國共享發展理念的時代取向保持一致［17］。雖然當前我國社會工作在宏觀層面有了一定發展，比如推動政社關系的轉型、政府購買社會服務機制的確立，以及面向不同人口群體的專業服務，但理論與體系上仍然處于起步階段［18］。究其原因，一方面，我國社會工作起步晚，專業性、服務領域與服務層面仍處在發展階段。另一方面，我國特殊的政治制度決定了社會工作主要依靠政府推動并提供保障和運營條件，這也就形塑了當前老年健康社會工作發展初期專業性的不突出與服務韌性的不足。因此，社會工作在老年健康領域的發展需要宏觀價值與方法，即在進行宏觀層面的變革時將問題、人群和場域聚焦起來，為提供系統服務奠定基礎［16］，提升老年健康服務的幸福感。

發展型社會政策與福利分工理論為宏觀社會工作參與老年健康提供了理論基礎。首先，傳統社會政策主要著眼于緩解人們所面臨的經濟風險。隨著社會觀念的發展，社會政策開始關注人們的主觀感受，以及提高社會生活的質量［19］。因此，需重新審視社會政策及其在發展過程中的作用［20］，發展型社會政策關注政策發展過程中的理念與實踐問題［21］，這為社會工作參與老年健康服務提供了分析視角。其次，福利社會分工理論認為，顯性的福利國家為人們提供教育、健康服務和社會保障，包括醫療服務、住房、教育和就業服務、社會工作及其他個人社會服務等。通常為失業者、老人、兒童、病人、窮人等社會弱勢群體提供一定程度的服務和資金支持，為其社會權利提供基本的保障［22］，社會工作作為公共福利的一部分，其功能角色必不可少。但是，當前社會工作者所能實現的政策倡導效能仍有待提升，宏觀社會工作在老年健康領域的影響仍然較為邊緣化?；诖?，本研究試圖探索宏觀社會工作在老年健康服務領域的實務與模式，倡導老年健康政策與環境的改變，促進老年健康福利的提升。

1 對象與方法

1.1 研究對象

研究者于2021 年3—7 月在上海市J 社會工作專業機構（以下簡稱J 社工機構）展開了田野調查。J 社工機構成立于2013 年，是致力于老年認知障礙預防與早期干預的社會組織，為社區輕度認知障礙（MCI）患者及其家庭提供公益性質的專業服務。機構有9 名專職人員，其中全職社會工作者3 名，社會工作督導1 名，以及5～10 名社會工作專業實習生（機構每年接收高校本科生和研究生的社會工作專業實習），J 社工機構主要運行和推進政府購買項目運作，專注于腦健康宣傳與教育，探索推動社區腦健康福祉的可持續發展，提升老年人生命質量。

研究對象的抽取以立意抽樣為原則，選取包括5 名機構管理者和社會工作者，16 名上海市的輕中度認知障礙患者家屬及其照護者共21 名研究對象展開訪談?；颊呒覍倥c照護者的納入標準：（1）患者為輕中度認知障礙者；（2）全職或兼職照護患者1 年及以上；（3）參加過J 社工機構提供的服務或者組織的活動；（4）自愿參加本研究。排除標準：重度認知障礙患者的家屬與照護者。J 社工機構人員的納入標準遵循涵蓋機構不同類型人員的原則，從管理者、服務提供者及服務觀察視角納入訪談對象。研究樣本量的確定以樣本飽和為原則，訪談中不再出現新的信息、重復的重要信息。本研究經復旦大學社會工作學系專家的倫理審核，在進入研究現場前獲得了J 社工機構與研究對象的同意，研究過程均嚴格遵守保密與學術倫理規范。所有受訪者對本研究知情同意，不承擔本研究帶來的一切風險和負擔。

1.2 研究方法

1.2.1 制定訪談提綱：研究者基于研究目的與理論基礎設計了半結構式訪談提綱，邀請研究組專家對訪談提綱進行審閱并提出修改意見。隨后，研究者進入現場進行參與式觀察，與社會工作者、患者家屬、機構負責人等進行接觸與訪談，進一步修改訪談提綱。在訪談過程中滾動修訂和完善訪談提綱，通過上一次訪談中識別的某些關鍵主題，提煉問題和主題試探，用于下一次訪談。針對家屬及照護者的訪談提綱主要包括：服務過程中的理念與角色功能、社區健康服務及社會政策倡導方面的現狀與期待；針對社工J 機構的訪談提綱包括：J 社工機構在臨床社會工作與宏觀社會工作層面的角色與理念、宏觀社會工作在推進社會政策與福利方面的需求與模式。

1.2.2 資料搜集：質性研究強調研究者在自然情境中與被研究者互動，在原始資料的基礎上建構研究的結果或理論［23］。本研究采用質性研究的方法展開，實證資料的收集主要通過參與式觀察與半結構訪談2 種方式進行。研究者通過與研究對象互動進而獲得對其行動和意義建構的解釋性理解，并試圖根據人們對社會現象所賦予的意義來理解和解釋社會現象［24］。J 社工機構開展項目的場所呈現多樣化，研究者需要進入不同的場所進行田野工作，并在不同環境下采用不同方法，從多個角度去觀察和感受研究對象的全貌和圖景［25］。參與式觀察主要包括參與到社會工作者組織的認知障礙干預活動和項目中，包括舞動治療小組、家屬互助會等，以及其他場景中的活動。半結構式訪談主要采用面對面訪談的形式，與訪談對象約定其方便并安靜的地點展開，最終有效訪談16 名照護者以及5 名機構工作者，訪談前簽訂知情同意書，告知訪談目的，獲得知情同意后錄音，并強調保密原則。訪談過程中根據情況靈活變動問題次序，時長為40～70 min。

1.3 資料整理與分析

研究者每次訪談與參與式觀察結束后，盡快將收集的現場資料轉錄為文本，盡快完成田野筆記的撰寫，并反復閱讀訪談文本。首先，文獻綜述與理論為田野資料的分析提供了思路；其次，通過類型分析法將社會工作者在老年健康服務領域的臨床與宏觀實務進行分類；最后，通過編碼與歸納法，編碼由2 名研究者獨立開展，采用NVivo11 軟件對歸納的主題進行分類，總結宏觀社會工作在老年健康服務領域的內容，結合理論與文獻，深度剖析其實務與模式。在分析過程中意見不統一時，與研究小組的成員及相關領域的學者進行討論，最終作出決定。

2 結果

2.1 受訪者的基本信息

本研究共納入16 名患者照護者，包括患者的子女9 名、女婿1 名、配偶5 名及護工1 名。男4 名，女12名，年齡為39～72 歲，中位年齡為54.3 歲；家屬及護工的照護時間范圍為1 ～11 年，中位照護時間為3.9 年，見表1。本研究納入的5 名機構工作者具體為：2 名機構管理者，1 名男性，1 名女性；3 名社會工作者（1 名全職社會工作者、2 名實習社會工作者），5 名機構工作者均具有助理社會工作師證或者中級社會工作師證，見表2。

表1 16 名患者照護者的基本信息Table 1 Basic information of 16 patient caregivers

表2 5 名機構工作者基本信息Table 2 Basic information of 5 agency workers

2.2 研究結果

2.2.1 理解宏觀社會工作的價值觀——科學化的理念與全周期的服務：J 社工機構“知行合一治未病”的理念與“博愛、專業、創新、實務”的價值觀，社會工作“助人自助、促境美好”的理念具有一致性，社會工作從生理-心理-社會視角幫助老年認知障礙患者在適應與變化中健康生活。在服務過程中始終秉持平等、尊重，充分接納不同類型、不同特征的老人。該機構從認知障礙預防、干預、照護方面，精細化、分類化管理和服務認知障礙人群，并開展科普宣傳，進行早期干預，提供社區友好認知障礙家庭支持服務。通過老年人自身潛能的開發及其場域增能，即使處在思維混亂中的老年人也有其長項和價值，社會工作者鼓勵、幫助老年人發展自身潛能。患者家屬9：“機構的服務理念吸引了很多患者及其家屬，我也是抱著試試的心態，但有蠻好的效果”。研究者在參與式觀察中發現機構社會工作者的理念與服務均很專業，在與患者互動的過程中呈現尊重、傾聽、接納、同理等的社會工作技巧與服務水準，服務使用者感受度與舒適度較高。

2.2.2 理解問題和人群能更精準提供服務——老年患者和家屬的問題與需求：生物、心理、社會評估、咨詢、個案管理、家庭實踐，以及為個人及其家庭需求的宣傳，是社會工作者在衛生保健和老齡化領域的基本實踐技能。社會工作者在促進健康老齡化中可扮演增能賦權的角色，從時間和空間維度來開展老年健康服務，以實現全周期維護不同人群健康、全方位干預影響健康因素、全社會共建健康支持環境［26］。社會工作者對有需要的個人開展個案管理，提供從評估、干預、結案、追蹤的系列服務，同時為有需求的老人鏈接醫療、社會救助、社會保障等資源?；颊呒覍?：“我就4 月1 號找到社工這里，我才在她這里慢慢知道這個毛病應該是去看哪個科，去哪個醫院，她也一點點告訴我?！?/p>

通過家庭支持中心為輕中度認知障礙患者及其家屬提供心理疏導與指導照護，對有需求的家庭采用個案管理，提供全程動態化指導、追蹤與評估服務?；颊呒覍?：“對我們來講就是一個公益組織在背后的幫助，互助會也是一個社會力量，大家覺得有一種歸屬感，心情很放松?！贝送猓琂 社工機構還開展小組活動為患者家屬提供照護經驗分享、家屬情感支持、認知障礙最新信息分享等，幫助患者家屬加入互助小組，從病友家屬支持小組中進行增能，獲得情感支持。除了提升家庭應對輕中度認知障礙的能力外，J 社工機構還推動輕中度認知障礙相關的社會資源網絡建構，發展多層面的社會支持團隊，比如醫療、護理、心理咨詢、法律等專業指導團隊，并鼓勵社區、企業等社會愛心力量參與。

2.2.3 推進改變作為場域的社區——推進認知障礙老年友好社區創建：倡導認知障礙友好社區建構，為認知障礙患者爭取更多的社會包容與接納，讓更多人關注認知障礙患者，為認知障礙患者爭取更多的社區資源，讓中度及重度認知障礙患者盡量生活在熟悉的社區。但是，當前社會工作的精準服務更多還是體現在鏈接不同資源，利用機構、社區、醫院等的資源，為患者提供醫療報銷指導、政府現有的針對認知障礙的政策補貼等內容。同時，J 社工機構也開始嘗試社區層面的倡導，與上海市多個區建立了腦健康教育項目、認知障礙早期篩查項目、日間照料中心項目、家庭支持中心項目等。全職社會工作者：“我們機構與日間照料中心、社區醫院、其他醫院等合作開展項目、宣傳認知障礙、參加醫院的活動，盡量創造患者與照護者在社區的舒適環境，讓他們小病不出社區、大事能夠找到地方。”

J 社工機構還開展認知障礙友好社區項目，包括認知障礙社區倡導宣傳、認知障礙家庭上門探訪、個案服務、認知障礙家屬咨詢及心理疏導，認知障礙家屬互助團體活動、結合社區老年人體檢的大腦健康篩查工作、老年人心理健康評估等。通過活動倡導教育、進行腦健康的教育與促進、志愿者賦能等，為社區認知障礙家庭組建屬地化支持網絡，創新探索并積極推動社區腦健康福祉的可持續發展。

2.2.4 改變宏觀系統——老年健康服務的系統性方法與政策福利：通過掌握宏觀社會工作價值觀、理解服務的人群，J 社工機構通過撬動更多力量加入認知障礙照護與服務，評估機構的服務，為不同類型老人提供不同的干預方法和策略，倡導認知障礙群體的政策與福利。J社工機構建立了認知障礙分級預防體系與全程管理服務模式，成為上海市政府年度實施項目。2020 年機構與其他機構達成戰略合作，致力于共同推進40 歲以上人群的腦健康服務。機構負責人1：“我們建立了預防、干預和照護三級體系，形成了上海應對認知障礙挑戰的行動指南，實現認知障礙友好機構賦能、友好環境營造、綜合為老服務中心建設，積極探索并推進腦健康福祉的可持續發展。”

上海市各區形成了獨具特色的認知障礙照護方式與照護經驗。比如，長寧區天山路街道認知障礙家庭支持中心全面開放，推出全面的照護服務與干預方法［27］?！渡虾Ｊ腥嗣裾k公廳關于推進本市“十四五”期間養老服務設施建設的實施意見》［28］明確全市認知障礙照護床位達到1.5 萬張，持續推進認知障礙照護服務與照護政策的發展，在推進宏觀環境方面進行嘗試。J 社工機構在認知障礙政策法規的推動及健康中國戰略的指導下做了開創性探索，嘗試從宏觀系統視角促進環境的變化。機構負責人2：“自2013 年在上海成立以來，一直扎根社區、直面問題，發起的各類公益項目開創了認知障礙干預的行業先河，尤其是其探索的2030 腦健康計劃，推動上海市普陀區長壽街道成為全國首個試點的認知障礙友好社區?！鄙鐣ぷ鞑粌H是社會政策的執行者，同時也是社會福利的傳遞者，在傳遞社會服務的過程中主要呈現強調問題的解決、系統的觀點、尊重人的差異等特征［29］，對服務對象有精準且豐富的需求評估，仍然擁有最權威的政策倡導能力，但當前社會工作者在健康政策倡導方面的能力依然較弱。除了自身的專業定位與專業特色，仍然需要環境的支持，包括國家衛生健康委、民政部等政府部門的多域協同發展。

3 討論

3.1 宏觀社會工作在老年健康服務中的實務與功能

本研究結果顯示，理解宏觀社會工作的價值觀、理解問題和服務對象、推進改變作為場域的社區、改變系統方法與健康政策與福利等，能夠為老年群體提供精準的系統服務，豐富宏觀社會工作的服務內容，促進老年健康服務環境的變化。但是，宏觀社會工作整體仍然呈現弱參與性，這與我國宏觀社會工作的整體發展現狀一致，當前我國社會工作的發展體現為微觀社會工作的跨越前進和宏觀社會工作的相對滯后。第一，透過J 社工機構的服務可看到，社會工作者在提供服務的過程中著眼于社會，即“環境中的老人”，聚焦于老人、問題與場域，宏觀社會工作價值觀在老年健康領域有較好的實務運用。既有研究也倡導從結構層面來關注服務對象的需求，強調理解宏觀社會工作在服務領域的價值和使命［30］。第二，理解問題和人群有利于精準提供服務，J社工機構在認知障礙服務過程中建立了三級系統。由于我國老年人口的高比重及豐富的類型化特征，貧困老人、失能半失能老人、農村老人、空巢老人、失獨老人、自理老人等對老年服務是剛性需求，因此學者提倡社區綜合養老服務體系［31］，社會工作者通過需求評估，綜融不同老人的需求提供精細化服務。第三，推進改變作為場域的社區在老年健康服務中發揮了顯著的功能。J 社工機構的認知障礙健康服務均以社區為依托展開，社會工作者在為中國老年人提供健康老齡化服務時將個人、家庭和社區整合起來，形成老人居家健康老化、家庭照料負擔減輕、社區資源最大的整合照料服務，壯大了老年健康服務體系。既有研究也認為，面向長者及其家庭的社會工作實務越來越成為一系列基于社區的醫療保健服務的重點內容［32］。從社區層面進行倡導和賦權，促進認知障礙患者的環境變化仍然需要持續推進，拓展并覆蓋更多的老人群體。

3.2 宏觀社會工作對老年健康政策福利的倡導與促進

盡管J 社工機構在推進政策倡導與福利促進方面開展了許多努力與嘗試，但仍然呈現弱參與性，即從社會結構層面的推動仍然較弱。具體因素包括：第一，認知障礙政策的發展離不開家庭的推進。家庭對社會福利的貢獻具有抑制問題出現的功能，有助于增強對社會福利的認同感，從而有助于社會福利制度的健康發展［33］，通過改變家庭環境促進老年人健康福利環境的變化，我國的社會政策制定則主要是政治領導人和政策決策機構集中考慮社會政策行動的基本目標、原則和基本的制度框架及總體的方案［34］。因此，需更加傾向于以家庭為單位的社會政策，社會工作者在服務中需從家庭、社區等環境與系統介入，促進服務對象環境的變化與福利的提升。第二，宏觀社會工作專業能力與發展受限。針對當前現狀需公正的看到，沒有福利與政策的支持，社會工作則沒有開展服務與發揮其專業性的空間與平臺。因此，社會工作的專業性需要在社會福利體系中得以開展，并在提供服務的過程中不斷進行專業反思，滿足社會福利所需的臨床與宏觀層面的需求。社會工作是當代社會結構不可或缺的重要組成部分，是補償社會變遷損失，修正市場失效，追求社會公平和改善人類福利狀態的重要社會機制與制度安排［35］?？梢?，宏觀社會工作是推進社會發展不可或缺的一部分。有研究指出，社會工作在探索專業的過程中，向醫學、心理學等科學化水平較高的學科靠攏，而醫學和心理學是個體導向的，兩者不關心社會結構的問題［36］?？梢姡鐣ぷ髟诮鉀Q社會問題、促進社會福利提升的過程中仍具有其獨特性，其關注宏觀社會與結構。但由于其尚未完善的專業性，在福利服務體系中的地位仍然較低，仍需在鞏固臨床社會工作的基礎上，精準聚焦其福利分工，推進宏觀社會工作，提升其在社會福利體系中的地位。

4 小結

綜上所述，宏觀社會工作在老年健康服務中已發揮一定功能與角色，價值觀的掌握、服務人群的理解、改變作為場域的社區等方面具有顯著成效，但在系統性方法與政策福利倡導方面的參與性較弱。宏觀社會工作的發展能夠促進和改變環境，為老年健康提供更好的福祉。健康社會工作的發展需要多部門的協同發展，臨床社會工作與宏觀社會工作智慧匯聚于老年健康服務，共同推進老年健康服務的高質量發展。但本研究仍存在不足，一方面本研究為質性研究，其研究結果不具備量化研究意義上的代表性，不具有可推廣性［37］；另一方面，本研究選擇認知障礙機構作為宏觀社會工作參與老年健康服務的案例，在一定程度上限制了其他健康領域的參與現狀，這也是未來研究中需進一步豐富的內容。因此，未來需要通過不同類型的健康服務豐富類型化研究，從深度上拓展宏觀社會工作參與老年健康服務的研究，并在推進老年健康服務和提升臨床社會工作的同時，將發展和推進宏觀社會工作的實務與思維作為促進老年健康服務的重要路徑。

作者貢獻：劉海桃進行研究設計、文獻與數據的搜集、論文修改、論文撰寫；顧東輝進行研究思路的整體設計與研究質量的監控；高海珍在修改階段進行了文獻的搜集與指導。

本文無利益沖突。