基于數據挖掘探討喻閩鳳治療兒童抽動障礙用藥規律

鄧琳蓉 ，喻閩鳳 ，傅瑤 ，徐東亞

1.廣州中醫藥大學第四臨床醫學院，廣東 深圳 518000；2.深圳市中醫院，廣東 深圳 518033

抽動障礙（tic disorders，TD）是起病于兒童時期，以抽動為主要癥狀的一種神經精神障礙性疾病，臨床以不自主、反復、突發、快速、無節律性的一個或多個部位的運動抽動和/或發聲抽動為主要特征[1]，好發年齡為5～10歲[2]，男女比例3～5:1[3]。TD的癥狀可隨年齡增長和腦部發育逐漸完善而減輕或緩解，但也有部分患兒的抽動癥狀可遷延至成年或終生，嚴重影響患兒的學習和生活質量。輕度TD治療以心理疏導為主，中重度TD以藥物治療與心理治療并重，西藥首選多巴胺受體阻滯劑、α受體激動劑等，一線藥物有硫必利、舒必利、阿立哌唑、可樂定等。西藥雖能改善抽動癥狀，但存在不良反應，如頭暈、乏力、嗜睡、胃腸道反應等[3]。中醫古籍中雖無“抽動障礙”病名，但TD癥狀與“抽搐”“瘛疭”“筋惕肉瞤”癥狀相似。

喻閩鳳教授是江西省名中醫，師承龍砂醫學流派傳承人顧植山教授，從事兒科臨床30余年，對兒童TD診治有獨到見解。本研究運用數據挖掘方法分析其治療TD的組方規律，為臨床治療TD提供思路。

1 資料與方法

1.1 數據采集與篩選

收集2018年1月1日－2021年12月31日喻閩鳳教授于廣州中醫藥大學第四臨床醫學院兒科門診治療兒童TD病例，選取有效首診處方為研究對象。

1.2 納入標準

①符合《兒童抽動障礙診斷與治療專家共識（2017實用版）》[3]TD診斷標準；②病歷資料信息收集完整，如登記號、姓名、性別、年齡、就診日期、中藥處方（包括藥物名稱、藥物劑量）；③以有效首診處方為基礎加減持續門診治療2個月以上，停藥1個月后隨訪，抽動頻率減少或癥狀改善。

1.3 排除標準

①治療過程中合并其他疾病而使治療中斷者，如感冒、腹瀉等；②治療中包含西藥、中成藥、針灸等其他療法；③病史記錄信息不完整。

1.4 數據處理

經2名研究者篩選、確認病歷，雙人雙機獨立將患者信息、處方等數據錄入Excel2016，專人審核，確保數據的完整性與準確性。將數據導入古今醫案云平臺2.3.5表格模板，建立TD數據庫。

1.5 數據規范

參照2020年版《中華人民共和國藥典》[4]、《中藥學》[5]規范中藥名稱及性味歸經，如“山茱萸”規范為“山萸肉”，“黑順片”規范為“附子”，炮制方法對藥效影響較大者分別錄入，如“生地黃”和“熟地黃”。

1.6 數據分析

應用古今醫案云平臺2.3.5“數據挖掘”模塊，將中藥處方導入“分析池”，對中藥頻次、性味歸經進行頻次統計。設置支持度≥0.3、置信度≥0.9、提升度≥1，進行關聯規則分析。采用歐式距離，以最長距離法對使用頻次前20位的中藥進行聚類分析。設置邊權重為2 500，對使用頻次前20位的中藥進行復雜網絡分析。

2 結果

2.1 用藥頻次分析

共納入喻閩鳳教授門診處方142首，涉及中藥139味，總頻次為2 102。使用頻次前10位中藥分別為天麻、白芍、大棗、法半夏、炙甘草、玄參、太子參、茯苓、杜仲、牛膝，使用頻次前20位中藥見表1。

表1 142首喻閩鳳教授治療TD處方藥物（前20位）

2.2 性味歸經分析

139味中藥藥性以溫、平為多，藥味以甘、苦、辛為主，歸經以肝經、脾經為主，見表2～表4。

表2 142首喻閩鳳教授治療TD處方中藥藥性分布

表3 142首喻閩鳳教授治療TD處方中藥藥味分布

表4 142首喻閩鳳教授治療TD處方中藥歸經分布

2.3 關聯規則分析

對139味中藥進行關聯規則分析，炙甘草頻次為72，甘草頻次為46，為觀察其他中藥關聯規則，故剔除炙甘草與甘草。設置支持度≥0.3、置信度≥0.9、提升度≥1，獲得支持度較高的組合為白薇-玄參、枸杞子-菟絲子，見表5。

表5 142首喻閩鳳教授治療TD處方中藥關聯規則分析（支持度≥0.3、置信度≥0.9、提升度≥1）

2.4 聚類分析

聚類分析以距離≥8進行分組，得到3個處方組合，組1：法半夏、茯苓、太子參、黃芩、柴胡；組2：生姜、炙甘草、玄參、桑白皮、當歸、白薇、旋覆花；組3：白芍、天麻、大棗、牛膝、木瓜、杜仲、菟絲子，見圖1。

2.5 復雜網絡分析

藥物復雜網絡分析得到1個核心組方，包括天麻、白芍、大棗、炙甘草、玄參、木瓜、杜仲、白薇、牛膝、桑白皮、當歸，見圖2。

圖2 142首喻閩鳳教授治療TD處方中藥復雜網絡分析

3 討論

本研究通過數據挖掘分析喻閩鳳教授治療兒童TD的組方規律。中藥性味分析結果顯示，所用中藥以甘、苦、辛、酸為主。根據五臟的生理特性和病理特點，可從藥物五味出發確定治療法則。《素問·臟氣法時論篇》云：“肝苦急，急食甘以緩之……脾苦濕，急食苦以燥之……肝欲散，急食辛以散之，用辛補之，酸瀉之……脾欲緩，急食甘以緩之，用苦瀉之，甘補之。”甘味藥不僅能緩中補脾，又可緩肝氣之急，苦以瀉濕符合脾喜燥惡濕之特性，肝喜條達而惡抑郁，辛者散之，酸者斂之，散斂相合，則肝氣可平，又不抑制小兒肝木少陽生長之氣。因此，喻閩鳳教授臨證處方常用甘平之太子參以健脾益氣，甘淡之茯苓以健脾滲濕、補益脾土，甘平之天麻平肝息風，又用白芍酸以養肝之陰、柔肝緩急，共達平抑肝陽、息風止動之效。

中藥歸經統計顯示，所用中藥主要歸肝經、脾經，涉及肺經、胃經、腎經、心經等，體現了喻閩鳳教授從脾虛肝旺出發，綜合考慮五臟的五行屬性及其生克規律辨治兒童TD。TD臨床表現以“動”為主要特征，包括肌肉抽動和/或發聲抽動。《素問·陰陽應象大論篇》云：“風勝則動。”王冰注：“風勝則庶物皆搖，故為動。”故四肢的異常動搖、肌肉的不自主跳動、目睛頻繁轉動等皆可歸屬于風，風邪是兒童TD發生的病理因素之一。風氣通于肝，故諸風病變皆屬于肝木也。初生小兒，如木之芽，其氣方盛，“肝常有余”為小兒的“本臟之氣”，又肝為體陰用陽之臟，小兒為稚陰之體，真陰不足，外風侵襲易致肝之陰陽失調而出現肝風內動之證。此外，痰邪也與兒童TD的發生密切相關，痰借風勢而流竄全身，滯于經絡，運動不利則表現為不自主抽動，壅于咽喉則表現為喉中“吭吭”痰聲等。《名醫雜著》指出“小兒驚搐之證，必有痰”。小兒本就脾胃薄弱，又受有余之肝木所克，致運化無力聚水飲而成痰。若因脾土虛弱不制肝木而生內風表現為聳肩、搖腹者，稱為慢驚風，如錢乙所述“小兒脾氣虛困，泄瀉瘦弱，冷疳洞痢，及因吐瀉，或久病后成慢驚，身冷瘈疭”。喻閩鳳教授認為治療兒童TD應抓住脾虛肝旺的關鍵病機。又因小兒肺常不足，肺氣虛則衛外無力，風邪乘虛而入，引動內風，導致抽動癥狀發生或加重。小兒腎常不足，腎屬水，腎虛則水不涵木可致風動。心主血脈，藏神主驚，小兒心常有余，心神失調，無以統帥筋脈肌肉皮骨則出現異常動作和異常發聲。中醫認為人體是一個有機的整體，五臟在生理上相互資生、相互制約，在病理上相互影響、相互傳變，喻閩鳳教授常根據五臟的生克乘侮規律指導兒童TD的治療和用藥。

通過關聯規則分析得出喻閩鳳教授治療TD常用藥對，其中支持度和置信度最高的為白薇-玄參，支持度和共現度最高的為杜仲-天麻。《本草正義》記載：“凡苦寒之藥多偏于燥，惟白薇則雖亦屬寒而不傷陰液精血。”《雷公炮制藥性解》記載：“玄參氣輕清而苦，故能入心肺，以清上焦之火；體重濁而咸，故能入腎部，以滋少陰之火。”肝內寄相火，肝陰不足則相火失制，火性炎上，故兒童TD癥狀多以頭面上部癥狀為主。白薇與玄參相伍既能清上浮之熱以治標，又能滋下焦之陰以治本，清熱而不傷陰。杜仲補肝腎、強筋骨，天麻息風止痙、平抑肝陽，二者相伍，天麻之味甘質潤能制杜仲之溫燥，共達補腎平肝之效，從根本上平復TD患兒肝旺之病理特征。

對前20位中藥進行聚類分析，得到3個處方組合，其中組1為小柴胡湯加減。TD為神經精神疾病，可因緊張、焦慮、生氣、興奮等加重，中醫認為其多因肝失條達，膽失疏泄所致，小柴胡湯中柴胡能疏肝解郁、和解少陽，黃芩能清解郁熱，太子參能益氣養陰，契合小兒稚陰稚陽的生理特征，法半夏能下氣以降上逆之肝氣，加入茯苓能健運脾土。諸藥合用共達疏利肝膽氣機、和解少陽之功[6]。組2為正陽湯化裁，其出自《三因極一病證方論》，為治療子午之歲，少陰君火司天，陽明燥金在泉之主方。當司天之氣為少陰君火，火克肺金，又在泉之氣為陽明燥金，外邪易傷及肺臟。正陽湯中玄參、白薇苦寒清熱降火，旋覆花降氣消痰，白芍養陰柔肝，桑白皮甘寒潤肺，當歸補肝血，生姜、大棗、甘草調和中焦。諸藥合用共行清肺瀉火、調中補脾之效。兒童TD可因外感而復發或加重，系外風入內引動內風所致，肺為嬌臟，易受外邪，外邪入里易化肺熱，且木火也可刑金，肺熱上犯咽喉，可致咽干咽癢等癥，故部分患兒表現為聳鼻、干咳、清嗓子等癥狀[7]。肝氣升，肺氣降，則一身氣機暢達，肝亢可致“左升太過，右降不及”，木火刑金，肺金受灼，可致肺熱氣逆[8]。因此，用正陽湯治療兒童TD，肺金之熱能清，肝木之風可平，且又能固護中焦脾胃。組3為牛膝木瓜湯加減，其為陳無擇所創運氣方，方中牛膝、木瓜、白芍酸苦可補肝血虛，天麻平肝息風，枸杞子、菟絲子、杜仲補腎精以滋水涵木，甘草、大棗、生姜調和中焦以助氣血生化，實能補肝腎、降肝逆、助肝升，以恢復肝氣條達之性及人體氣機的舒展升發[9]。《小兒藥證直訣·肝有風甚》云：“凡病或新或久，皆引肝風，風動而上于頭目，目屬肝，風入于目，上下左右如風吹，不輕不重，兒不能任，故目連扎也。”兒童TD若由肝虛動風引起，可用牛膝木瓜湯治之。

通過復雜網絡分析得到核心組方為正陽湯、牛膝木瓜湯加減。兩方病機皆為肺金太過、金克木、肝木受邪，正陽湯從肺出發以清肺平肝，牛膝木瓜湯從治肝出發以補肝息風，二者合用，金木同調以恢復五臟制化平衡，則諸癥可平。臨床應用中，喻閩鳳教授常配伍鉤藤、蒺藜、僵蠶，入肝經、肺經，既能宣肺祛外風，又能平肝息內風。若患兒有脾氣急躁、易怒、焦慮緊張等表現，可配伍青皮、枳殼、木蝴蝶、川芎以行氣疏肝；若患兒有不思飲食、納食欠佳、面黃肌瘦等表現，可配伍白術、山藥、雞內金以健脾益胃；若患兒有睡眠不安、多動、情緒不寧等表現，可配伍遠志、石菖蒲、龍骨、牡蠣、酸棗仁以安神定志。

綜上所述，本研究通過數據挖掘對喻閩鳳教授治療兒童TD組方規律進行分析，因兒童TD癥狀發作時以風動為主要表現，故主從肝論治，方用小柴胡湯以疏利肝氣，牛膝木瓜湯以清肺泄熱，正陽湯以養肝息風。揭示了喻閩鳳教授治療兒童TD謹守脾虛肝旺的基本病機。本研究在一定程度上反映喻閩鳳教授治療兒童TD的診療思路，可為本病的治療提供借鑒。但病例數量有限、數據挖掘方法有局限性，未對四診及證型進行分析，今后可擴大研究范圍，增加證候、舌脈等內容，并加強對用藥規律的驗證。