膽囊切除術后膽汁反流性胃炎中西醫研究現狀

許帆 ，朱磊 ，沈洪

1.南京中醫藥大學附屬醫院，江蘇 南京 210029；2.江蘇省中醫院，江蘇 南京 210029

膽汁反流性胃炎（bile regurgitational gastritis，BRG）又稱為“十二指腸胃反流”“堿性反流性胃炎”，指含有膽汁的十二指腸內容物因各種原因反流入胃，引起胃黏膜損傷而導致的炎性病變[1]。BRG病因及發病機制尚不完全明確，與幽門括約肌功能失調、胃部手術、膽囊切除術等有關。膽囊切除術是繼發性BRG的重要誘因，術后膽汁反流的發生率可增至60%～78%[2-4]。同時，膽囊切除術后BRG會增加癌變風險，術后慢性膽汁暴露導致的細胞損傷增加了異型增生的可能性，膽汁酸是胃癌發展的危險因素，膽汁反流是促進胃癌、食道癌發生的重要潛在機制[5-8]，防治BRG 愈發需要引起研究者重視。現將膽囊切除術后BRG的中西醫研究現狀綜述如下，以期為臨床研究提供參考。

1 現代醫學膽囊切除術后膽汁反流性胃炎研究現狀

1.1 病因及發病機制

研究表明，膽囊切除與BRG存在明顯相關性，膽囊切除可能是BRG的獨立發病因素之一，其病因及機制目前尚未完全明確，大多數學者的觀點可概括為以下幾點。

1.1.1 術后膽囊功能缺失

膽囊具有儲存、濃縮、間斷排泄膽汁等功能。膽囊切除后，膽汁釋放動力學從搏動性膳食刺激改變為持續性，為BRG的發生提供條件。此外，術后膽囊貯存器功能喪失，加快膽汁酸的肝腸循環，流經十二指腸的膽汁量增加，反流至胃的機會增大，增加反流的風險[9]。

1.1.2 術后神經體液調節異常

膽汁的規律排放取決于膽道運動功能及神經體液調節的正常運行，而膽道運動系統主要由膽囊及Oddi括約肌組成[10]。膽囊切除術后，膽囊與十二指腸之間的直接神經通路受損，引起Oddi括約肌功能障礙，從而導致十二指腸胃反流[11]。且術后膽囊收縮素水平增加，引起Oddi括約肌松弛；胃泌素分泌增多，導致幽門括約肌張力減低；血管活性肽（VIP）升高、胃動素（MTL）分泌減少，致使胃腸平滑肌松弛、胃蠕動減慢，胃排空延遲使胃黏膜長時間暴露于膽汁，增加了胃黏膜損傷機會[12]。

1.1.3 術后幽門-十二指腸運動失調

膽汁反流發生的前提和基礎是十二指腸的反向收縮活動和幽門管的打開[13]。膽囊切除術后膽囊膽汁蓄水池功能消失，膽汁大量沖擊排入十二指腸球部，從而引發幽門異常開放，十二指腸逆向蠕動，使膽汁逆流入胃。

1.1.4 術后膽汁酸代謝條件改變

膽汁酸是膽汁的主要成分，可直接損傷胃黏膜上皮并破壞黏膜屏障，導致氫離子反向擴散和組胺介導的充血和水腫的反應，在維持上皮完整性和上皮細胞增殖方面也發揮作用[5]。而膽囊切除術可使膽汁酸的產生加倍[14]、主要成分轉變為對胃黏膜損害性更強的次級膽酸、脫氧膽酸。另外，與胃內強酸相比，從十二指腸逆流到胃里的膽汁酸為弱酸[4]，會打破胃內原有的酸堿平衡，增加胃內pH值，大多數膽汁酸在低pH值下沉淀，在較高的pH值下對胃黏膜會造成更大損害[15]。

1.1.5 其他因素

1)單樁基礎的譜疲勞分析中，傳遞函數的選擇對疲勞評估影響很大，在選擇傳遞函數時，應綜合考慮結構實際尺寸以及Morison方程的應用限制條件。

Othman等[16]研究發現，糖尿病、肥胖患者在膽囊切除術后BRG的發生率明顯高于正常人。其中糖尿病被認為是膽囊切除術后BRG的危險因素，可能是因為糖尿病患者迷走神經受損，而迷走神經負責正常的胃運動，進而引起胃十二指腸動力障礙，從而導致膽汁反流入胃。Sami-Bostan等[17]通過臨床病例對照研究發現，膽囊切除術后BRG的發生可能與膽總管直徑有關。另外，飲食油膩或不規律、吸煙、酗酒、慢性膽管疾病、細菌感染（如幽門螺桿菌感染）、神經系統疾病也是膽囊切除術后BRG的高風險因素[18-20]。

1.2 診斷

目前，膽囊切除術后BRG的診斷尚無明確的推薦指南，須從病史及臨床表現出發，膽囊切除術史為必備前提條件，另外需排除酒精及藥物引起的慢性胃炎。儀器診斷方法旨在識別持續性運動障礙和病理性反流（24h pH阻抗測定、肝膽閃爍顯像、Bilitec 2000 膽汁反流監測），及診斷胃炎（內鏡檢查、病理活檢）[21]，研究發現，總膽汁酸水平對BRG也有較好的診斷效能[22]。在常規實踐中缺乏廣泛引入用于檢測病理性膽道反流的高效檢測方法，也許是目前診斷中的重要限制。

1.3 治療現狀

目前西醫尚無特效療法，一般在規范生活方式的基礎上，以抑制胃酸、保護胃黏膜、促胃動力及中和膽酸等為治療原則。

1.3.1 單藥治療

質子泵抑制劑（PPI）能有效抑制胃酸分泌、調節胃腸激素水平、減少膽鹽與胃酸作用的機會，從而減輕胃黏膜損傷程度。胃黏膜保護劑可增強胃黏膜屏障作用，防止外來刺激損害胃黏膜。促動力藥可加速胃排空，縮短胃黏膜暴露于膽汁的時間，從而減輕損傷。研究表明，PPI治療膽囊切除術后BRG療效較好，如奧美拉唑與雷貝拉唑總有效率分別為95.00%、95.83%[23]。鋁碳酸鎂可以同時中和胃酸、吸附膽酸，從而保護胃黏膜。伊托必利是一種促動力藥，通過促進內源性乙酰膽堿的釋放、抑制水解，從而促進胃內反流物的排空[24]。熊去氧膽酸為內源性膽汁酸，可改變膽汁酸成分，使對黏膜有損傷作用的去氧膽酸顯著降低，從而發揮療效[25]。

1.3.2 聯合治療

目前，臨床應用較多的是PPI與胃黏膜保護劑聯用，通過觀察治療前后患者癥狀及鏡下表現發現，兩藥聯用的臨床療效優于單獨使用PPI 或胃黏膜保護劑[26-27]。也有學者致力于研究三藥聯用的療效[28-31]，將患者隨機分為觀察組和對照組，觀察組均為三藥聯用，對照組為PPI聯合胃黏膜保護劑和/或PPI與促動力藥聯用，觀察后發現三藥聯用治療效果最佳，總有效率可達93.94%～96.15%，同時可減少不良反應。

由上可推測，在使用單藥治療時，促胃動力藥效果欠佳。PPI聯合胃黏膜保護劑的療效較單藥更令人滿意，在此基礎上聯用促動力藥物可能提供更好的療效。臨床上應根據患者癥狀表現的不同合理選擇藥物，癥狀單一可選用單藥治療，復雜者聯合用藥效果更為確切。

2 中醫對膽囊切除術后膽汁反流性胃炎的研究進展

2.1 病名及病因病機

2.1.1 病名

膽囊切除術后BRG目前并無明確的中醫病名，根據癥狀可歸屬中醫學“胃脘痛”“胃痞”“嘔苦”“嘔膽”“嘈雜”等范疇。中醫學早在《黃帝內經》中就有本病相關的論述，《靈樞·四時氣》“邪在膽，逆在胃，膽液泄，則口苦，胃氣逆，則嘔苦”，揭示了膽與胃在病理上的聯系。

2.1.2 病因病機

潘亞男等[32]從肝脾出發，認為膽囊切除術后BRG患者多脾胃虛弱，肝木易克犯脾土而使膽汁上逆，即肝強脾弱為其基本病機。竇海榮等[33]從肝胃出發，肝膽互為表里，膽胃同居中焦；肝脾主升，膽胃主降，肝膽脾胃共主氣機升降；手術損傷膽氣，邪犯少陽，少陽經氣疏泄不利，肝氣橫逆克伐脾土，肝膽失疏，膽氣不循常道，膽汁外溢，上逆于胃。張聲生從膽胃出發，認為BRG多因膽疾復加手術創傷，膽腑受損，膽邪犯胃，膽汁排泄失常，上溢犯胃，膽胃不和是其核心病機，膽胃氣逆為其主要發病機制[34]。

2.2 中醫治療

2.2.1 內服法

國醫大師徐景藩對BRG的診治有獨到見解，認為膽囊切除術后膽管欠暢通，按腑宜通、膽隨胃降的治療原則，提出“疏管降逆法”，并指出術后可辨證使用萊菔子、代赭石、刀豆殼等，以疏降膽胃，清熱下氣，促進膽胃動力；另外，徐老認為術后應防濕從寒化，可酌加溫通之法，藥如制附子配柴胡、白術、姜黃等[35]。單兆偉在中醫辨證基礎上結合內鏡下胃黏膜損傷表現，提出“疏肝和胃護膜”的治則治法，方以柴胡疏肝散加減[36]。李鮮治療膽胃郁熱型BRG，方選黃連溫膽湯清熱化痰、利膽和胃，藥以姜半夏、黃連、茯苓、陳皮、枳實為主，共奏清膽和胃、理氣化痰之功[37]。亦有學者認為，膽囊切除術后BRG發病根本為脾胃虛弱、肝膽失疏，治療當以疏肝利膽、和胃降逆為主，自擬黃竹欣胃湯、疏肝降逆湯，總有效率分別為87.5%、93.3%[38-39]。

2.2.2 針藥結合

梁鎮忠等[40]從膽胃出發，自擬膽胃舒膏方聯合黃芪注射液穴位注射（足三里、胃俞、膽俞、膈俞）治療BRG，療效優于單純中藥組和單純穴位注射組，且無明顯不良反應。萬學文等[41]認為，胸椎T4～T9棘間隙及相應的華佗夾脊穴為胃及十二指腸疾病的反映點，通過大柴胡湯加減結合針罐調整胃腸狀態，臨床總有效率100%。針刺與中藥聯合已成為一種新的BRG治療方式，臨床療效顯著，并可明顯降低發作頻率[42-43]。

3 中西醫結合治療膽囊切除術后膽汁反流性胃炎前景

3.1 中成藥制劑聯合西藥

達立通顆粒通過降低膽囊收縮素、升高MTL，進而促進胃腸排空，聯合雷貝拉唑、鋁鎂加混懸液后有效率明顯提高[44]。膽胃康膠囊、胃蘇顆粒可影響胃腸激素水平（升高MTL、降低VIP），提高胃排空率，以聯合胃黏膜保護劑可更有效地減輕內鏡下膽汁反流及臨床癥狀[45-46]。

3.2 自擬方聯合西藥

經驗方劑如肝胃雙和湯、疏肝健脾降逆湯，不僅能升高MTL，降低胃泌素、VIP，同時也能降低血清核因子-κB、環氧化酶水平，二方皆以柴胡、半夏、茯苓、白術為主要藥物，黃酮類、生物堿、甾醇類、多糖類分別為其主要有效成分，從現代藥理學角度來說，可共同發揮抗炎抑菌、調節胃腸功能、保護胃黏膜的作用，聯合鋁碳酸鎂臨床效果顯著[47-48]。

3.3 經方聯合西藥

藥理研究表明，四磨湯方中木香可增強維持胃腸蠕動幅度與張力，枳殼、檳榔、烏藥均可興奮胃腸平滑肌、增加胃腸蠕動，聯合雷貝拉唑、鋁碳酸鎂、莫沙必利后有效率為95.2%[49]。大柴胡湯中柴胡、黃芩提取物可抑制炎癥反應，橙皮苷促進胃腸蠕動，白芍抑制胃酸分泌、保護胃黏膜，聯合鋁碳酸鎂、雷貝拉唑，臨床有效率可達92.5%[33]。

綜上所述，在中藥基礎之上聯合西藥，膽囊切除術后BRG臨床治愈率得到進一步提高，中醫在辨證施治的同時聯合西藥治療，既能達到顯著的治療效果，又能明顯減少其復發率及不良反應。

4 結語

隨著人們生活方式、飲食結構的轉變及內鏡檢查的普及，膽囊切除術后BRG的發病率逐年升高，其病程較長、易反復發作，長期發展不僅會引起胃潰瘍、慢性萎縮性胃炎，甚至可能發生不典型增生及癌變，故早期預防及診斷尤為重要。本病發病機制較為復雜，西藥治療本病短期改善臨床癥狀明顯，但停藥易發，中醫藥可顯著減少復發及不良反應，阻止或延緩病情發展。今后膽囊切除術后BRG的臨床治療中，可以更注重中西醫結合。

目前，中西醫對于本病尚未形成共識，臨床缺乏大樣本研究，缺少對長期療效的追蹤。研究尚停留在臨床方面，缺乏細胞及分子機制的進一步研究等。今后研究中應制定統一的中西醫診斷標準，將中醫辨證與內鏡下黏膜病理征象結合，追蹤患者的遠期療效，進一步探討本病的發病機制及中醫藥作用的靶點，以期更好地應用于臨床。