淋證病名源流探析

孟虎彪，佟琳，陳廣坤，王程，李想，張磊，李鴻濤

中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)藥信息研究所，北京 100700

淋證，簡(jiǎn)稱(chēng)“淋”，古亦謂之“癃”，臨床表現(xiàn)為小便頻數(shù)短澀、淋瀝刺痛、欲出不盡、小腹拘急、或痛引少腹[1]。從癥狀而言，急慢性腎盂腎炎、膀胱炎、腎結(jié)核、泌尿系結(jié)石、膀胱腫瘤、前列腺炎、前列腺肥大、前列腺增生、尿道炎、乳糜尿等疾病皆可歸屬淋證[1-2]。古人淋、癃不分，相互為用。現(xiàn)代則分為淋、癃兩證，淋證溺澀痛而頻數(shù)，日排尿總量多正常；癃證點(diǎn)滴而短少，無(wú)尿痛之感，日排尿量少于正常。

由于歷代醫(yī)家對(duì)淋證癥狀、病機(jī)認(rèn)識(shí)不盡相同，導(dǎo)致淋證病名類(lèi)目繁雜，或淋證病名類(lèi)目相同而含義不同。因此，考鏡淋證病名源流，梳理淋證病名發(fā)展脈絡(luò)，厘清淋證病名分類(lèi)，詮釋淋證病名演變，辨訛淋證論述正誤，有利于把握淋證病名相關(guān)內(nèi)涵，同時(shí)可為中醫(yī)淋證名詞術(shù)語(yǔ)規(guī)范化研究提供參考。

1 淋證病名認(rèn)識(shí)脈絡(luò)

1.1 漢晉以前

漢晉以前，癃包含淋[3]，常癃、淋不分[4]，醫(yī)書(shū)中癃、淋二字使用頻數(shù)以癃多而淋少。

古醫(yī)書(shū)《五十二病方》載癃無(wú)淋，書(shū)中癃分“血癃、膏癃、石癃、女子癃”。又言：“癃，痛于脬及衷，痛甚，弱（溺）□痛益甚……三日，病已。病已，類(lèi)石如泔從前出。”夏慶等[5]概括了癃證“少腹痛，痛引臍中，溺時(shí)痛甚，病愈溺如泔，溺中挾石”。這與現(xiàn)代對(duì)淋證（石淋）的認(rèn)識(shí)基本一致。

《素問(wèn)》主體部分、《靈樞》《難經(jīng)》均載癃無(wú)淋，《靈樞·五癃津液別》篇名首載“五癃”之名，《靈樞·脹論》載“氣癃”，《治百病方》載：“石癃出石、血癃出血、膏癃出膏、泔癃出泔。”

東漢和帝年間的《本草經(jīng)》中癃、淋均載，如“癃、癃閉、淋閉、石癃、石淋、五癃、五淋、氣癃、淋瀝”等[6]。由于《說(shuō)文解字》成書(shū)[7]及漢代避漢殤帝諱[8]，《傷寒雜病論》載淋無(wú)癃。《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治》“淋之為病，小便如粟狀，小腹弦急，痛引臍中”，進(jìn)一步闡述了淋證（石淋）的臨床表現(xiàn)。《中藏經(jīng)·論諸淋及小便不利》則從病因病名、病機(jī)、分類(lèi)、證候及預(yù)后等方面論述淋證，并以狀候分冷淋、熱淋、氣淋、勞淋、膏淋、砂淋、虛淋、實(shí)淋8種。

1.2 南北朝至隋唐時(shí)期

南北朝至隋唐時(shí)期，癃基本等同于淋，故而癃、淋亦不分，醫(yī)書(shū)中癃、淋二字使用頻數(shù)以淋多而癃少。如《諸病源候論·淋病》“氣淋……亦曰氣癃”。《太素·調(diào)食》“酸走筋，多食之，令人癃”，釋癃為淋。《新修本草·有名無(wú)用》“區(qū)余，味辛，無(wú)毒，主心腹熱癃”。《備急千金要方·心腹第二》“曲骨，主小腹脹，血癃，小便難”。

陳延之《小品方》載治淋方、諸淋通治方、石淋方、妊娠子淋方及“少小淋瀝，形羸不堪大湯藥者”方，已認(rèn)識(shí)到孕婦、少小及形體羸弱者體質(zhì)的特殊性。《褚氏遺書(shū)·精血篇》“陰已痿，而思色以降其精，則精不出而內(nèi)敗，小便澀而為淋”。載“敗精淋”之實(shí)。《集驗(yàn)方》載“石淋、氣淋、膏淋、勞淋、熱淋”。至此始有“五淋”之實(shí)，并載治產(chǎn)后患淋、產(chǎn)后卒患淋之方。

《諸病源候論》詳論淋證病因病機(jī)、癥狀，分熱、血、氣、勞、膏、石、寒7種淋，而以諸淋統(tǒng)之，并在“熱淋”中首次提及“宿病淋”。此外，還收錄“婦人淋、子淋、產(chǎn)后淋、小兒淋”等內(nèi)容。

《備急千金要方》大抵吸收了《集驗(yàn)方》中五淋的論述，從其收錄處方而言，涵蓋《諸病源候論》淋證分類(lèi)，并出現(xiàn)“卒淋、猝淋、淋癃”等。《新修本草》與《千金翼方·雜病》載“痰熱淋”。《外臺(tái)秘要》收錄了《集驗(yàn)方》與《諸病源候論》中部分淋證論述。至王太仆于《內(nèi)經(jīng)》補(bǔ)入《運(yùn)氣七篇》，《素問(wèn)》始有“淋、淋閟、淋溲”出現(xiàn)，至于“淋滿(mǎn)”乃宋代劉溫舒補(bǔ)《遺篇》，方才有之。

1.3 宋金元時(shí)期

宋金元時(shí)期對(duì)于癃、淋的探討更加深入，出現(xiàn)癃、淋分立。

《太平圣惠方》《圣濟(jì)總錄》《醫(yī)心方》繼承《諸病源候論》對(duì)淋證的認(rèn)識(shí)，謂“氣淋……亦曰氣癃”。《嚴(yán)氏濟(jì)生方·淋利論治》“膀胱不利為癃閉，此由飲酒房勞……熱結(jié)下焦，遂成淋閉。亦有溫病后，余熱不散，霍亂后當(dāng)風(fēng)取涼，亦令人淋閉”。上述論述均認(rèn)為癃即淋。《三因極一病證方論·淋閉敘論》出現(xiàn)癃、淋分離，其言：“淋，古謂之癃，名稱(chēng)不同也。癃者，罷也；淋者，滴也。今名雖俗，于義為得。”認(rèn)為淋更適合表達(dá)其病狀。至《丹溪心法·淋四十三》“癃者，罷也。不通為癃，不約為遺，小便滴瀝澀痛者謂之淋，小便急滿(mǎn)不通者謂之閉”，明確區(qū)分淋、癃。

陳直《養(yǎng)老奉親書(shū)·食治老人諸淋方》載“老人淋、老人淋證”，至此，對(duì)于淋證特殊人群“少小及形羸、女子、孕婦、產(chǎn)后婦人、老人”均有涉及。《太平圣惠方》《圣濟(jì)總錄》《醫(yī)心方》在繼承《諸病源候論》的基礎(chǔ)上，將寒淋改為冷淋。其中，《圣濟(jì)總錄·石淋》載“砂石淋、沙石淋”，《圣濟(jì)總錄·膏淋》載膏淋又名“肉淋”，《圣濟(jì)總錄·卒淋》載“暴淋”。《圣濟(jì)總錄·浮石發(fā)淋瀝》“腎氣宿虛，復(fù)困石熱，將溫過(guò)度。虛熱相搏，則溲便數(shù)而澀且痛也。數(shù)為虛，澀為熱，澀甚而痛，故為淋瀝”。淋瀝始為“淋證”別稱(chēng)。

其他如《幼幼新書(shū)》《小兒衛(wèi)生總微論方》《證類(lèi)本草》《三因極一病證方論》《活人事證方后集》《嚴(yán)氏濟(jì)生方》《活幼心書(shū)》中淋證病名，大抵承襲《諸病源候論》。此外，《小兒衛(wèi)生總微論方》載“沙淋”，《三因極一病證方論》載“濕淋、驚淋、風(fēng)淋、暑淋”，《鄭氏家傳女科萬(wàn)金方》載“赤白淋、赤淋、白淋”。

1.4 明清時(shí)期

明清時(shí)期對(duì)于癃、淋的認(rèn)識(shí)大致分兩派，一派以樓英、徐春甫、孫一奎、王肯堂、程國(guó)彭、羅國(guó)綱為代表，持癃、淋不同的觀點(diǎn)，如《醫(yī)學(xué)綱目》《赤水玄珠》《證治準(zhǔn)繩》等均認(rèn)為：“癃，久病，罷弱而氣不充。淋，淋瀝點(diǎn)滴而出，或澀而疼，一日數(shù)十次或百次。”《古今醫(yī)統(tǒng)大全》“癃者，罷也；淋者，濁也”。《醫(yī)學(xué)心悟》“淋則便數(shù)而莖痛；癃閉則小便點(diǎn)滴而難通”。《羅氏會(huì)約醫(yī)鏡》：“淋證有氣、石、血、膏、勞也……小便不通謂之閉，小便淋滴謂之癃。”

另一派以李瀕湖、李中梓、何夢(mèng)瑤、徐靈胎、丹波元堅(jiān)等為代表，認(rèn)為癃、淋等同，如《醫(yī)宗必讀》“淋證，即癃證也，小便不通謂之閉，小便淋瀝謂之癃”。《醫(yī)碥》“點(diǎn)滴而出名癃，即淋……膀胱熱則水道枯澀，故滲出澀滯，數(shù)而且澀，莖中痛，淋瀝不宣，故謂之淋”。《雜病廣要》“癃、淋一聲，癃即淋”。《蘭臺(tái)軌范·癃閉利淋》“數(shù)便為癃”。

明清時(shí)期，淋證病名均包含熱淋、血淋、氣淋、勞淋、膏淋、石淋（又稱(chēng)砂淋、沙淋）、寒淋、冷淋、肉淋等。此外，《古今醫(yī)統(tǒng)大全》載“癃淋”，清代增入部分新的淋證病名，如《濟(jì)陽(yáng)綱目》將“胞痹”納入寒淋范疇，《雜病心法要訣》載“痰淋”，《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)》載“敗精淋”，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》載“花柳毒淋”等。

2 各時(shí)期對(duì)淋證病名發(fā)展的主要貢獻(xiàn)

2.1 漢晉以前

從古醫(yī)書(shū)中癃、淋出現(xiàn)時(shí)間而言，癃在前而淋在后，《說(shuō)文解字·病部》“癃者，罷病也”。罷，音義通疲，勞甚而虛[9]。《說(shuō)文解字·水部》“淋，以水沃也，一曰淋淋，山下水貌”。考慮到漢代避諱及其病狀淋瀝不宣，出而未盡，遂借淋字為之[10]，病名上完成了從癃到淋的過(guò)渡。病名分類(lèi)方面，以癥狀為準(zhǔn)繩，開(kāi)后世淋證分類(lèi)先河。患病人群中，注意到淋證人群的特殊性，提出“女子癃”。

2.2 南北朝至隋唐時(shí)期

《集驗(yàn)方》《諸病源候論》大抵奠定了后世醫(yī)家對(duì)于淋證的認(rèn)識(shí)。《諸病源候論》從“病機(jī)、癥狀”論述淋證及分類(lèi)，并注重患淋特殊人群、病程長(zhǎng)短等。病因方面注意到運(yùn)氣因素。上述認(rèn)識(shí)均促進(jìn)了淋證病名類(lèi)目的發(fā)展。

2.3 宋金元時(shí)期

宋金元時(shí)期，對(duì)于淋證病名的發(fā)展主要源于病因和顏色，如《三因極一病證方論》按病因分類(lèi)有“濕淋、驚淋、風(fēng)淋、暑淋”，《鄭氏家傳女科萬(wàn)金方》從顏色來(lái)認(rèn)識(shí)淋證，分“赤淋、白淋、赤白淋”等。

2.4 明清時(shí)期

明清時(shí)期，基礎(chǔ)理論進(jìn)一步成熟，已進(jìn)入全面、系統(tǒng)、規(guī)范化總結(jié)階段，淋證病名新增“痰淋、敗精淋、胞痹”。此外，清末西方醫(yī)學(xué)在中國(guó)廣泛傳播，部分中西醫(yī)匯通醫(yī)家進(jìn)一步認(rèn)識(shí)到淋證新的致病因素“梅毒”而提出“花柳毒淋”。

3 淋證病名類(lèi)目定義方式及分類(lèi)

3.1 淋證病名類(lèi)目定義方式

淋證病名類(lèi)目最早以癥狀定義，如《五十二病方》：“癃，痛于脬及衷，痛甚，弱（溺）□痛益甚。”《金匱要略》：“淋之為病，小便如粟狀，小腹弦急，痛引臍中。”而后發(fā)展為以“病因、病機(jī)、癥狀”相結(jié)合進(jìn)行定義，如《集驗(yàn)方》從“病因、癥狀”定義勞淋，《諸病源候論·浮石發(fā)淋瀝》從“病因、病機(jī)”定義淋瀝，《諸病源候論·淋病諸候》從“病機(jī)、癥狀”定義諸淋，《小兒衛(wèi)生總微論方》從“病因、病機(jī)、癥狀”定義熱淋、氣淋等。其中勞淋以“病因、癥狀”定義為主，其他淋證則以癥狀命名為多。

3.2 淋證病名分類(lèi)

淋證，以癃而言，其分類(lèi)源于《五十二病方》，書(shū)中雖未言分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，已有分類(lèi)之實(shí)，如“血癃、膏癃、石癃”及“女子癃”。以淋而言，其分類(lèi)源于《中藏經(jīng)》，以癥狀為依據(jù)，首創(chuàng)淋證分類(lèi)。后世淋證分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)眾多，如《諸病源候論》“病機(jī)與癥狀”“特殊人群”，《三因極一病證方論》“病因”，《鄭氏家傳女科萬(wàn)金方》“顏色”等。除此之外，尚有以虛實(shí)、發(fā)病緩急等進(jìn)行分類(lèi)。

4 淋證病名類(lèi)目演變與辨訛論述正誤

4.1 熱淋

熱淋，初載于《中藏經(jīng)》，《新修本草》謂之“熱癃”，《嬰童百問(wèn)》“若熱淋者，其病狀先寒戰(zhàn)然后尿是也”，雖是熱淋之名，實(shí)為寒淋之實(shí)。

4.2 血淋

血淋，《五十二病方》謂之“血癃”，《肘后備急方》一名“癢淋”。《鄭氏家傳女科萬(wàn)金方》《明醫(yī)指掌》等謂之“赤淋”，《景岳全書(shū)》中婦人血淋多由沖任經(jīng)脈之病，與《諸病源候論》中血淋認(rèn)識(shí)已不完全相同。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》：“血淋之癥，大抵出之精道也。其人或縱欲太過(guò)而失于調(diào)攝，則腎臟因虛生熱。或欲盛強(qiáng)制而妄言采補(bǔ)，則相火動(dòng)無(wú)所泄，亦能生熱。以致血室中血熱妄動(dòng)，與敗精混合化為腐濁之物，或紅、或白、成絲、成塊，溺時(shí)杜塞牽引作疼。”雖曰血淋，實(shí)為血淋、敗精淋混合。

4.3 膏淋

膏淋，《五十二病方》謂之“膏癃”，馬繼興[11]認(rèn)為《五十二病方》中“膏溺”與“膏癃”皆為膏淋。《治百病方》泔癃[12]經(jīng)考證為小便米泔汁樣，并伴有頻數(shù)澀痛癥狀。《肘后備急方》《諸病源候論》等亦曰“肉淋”。《小兒衛(wèi)生總微論方·五淋論》“寒淋甚者溺白如稀膏，故亦曰膏淋”。故寒淋一名膏淋。《雜病證治準(zhǔn)繩》《古今名醫(yī)匯粹》《雜病源流犀燭》《證治要訣》《張氏醫(yī)通》等將敗精淋誤認(rèn)為膏淋范疇。《醫(yī)學(xué)統(tǒng)旨》《濟(jì)陽(yáng)綱目》膏淋包含寒淋溺膏、敗精淋。《羅氏會(huì)約醫(yī)鏡》《類(lèi)證治裁》載膏淋虛證。若以“肉淋”而言，《簡(jiǎn)明醫(yī)彀·淋證》“肉淋成條窒塞，甚至人呼多方得出，隨腹大痛”。則是《諸病源候論》肉淋之甚。

4.4 石淋

石淋，《五十二病方》曰“石癃”，《本經(jīng)》載石淋，后世亦名砂淋、沙淋、砂石淋、沙石淋。其中，小者為沙，大者為石，僅程度之分，無(wú)本質(zhì)區(qū)別。

4.5 勞淋

勞淋，初載于《中藏經(jīng)》，謂之因勞倦而淋，后世雖分腎勞、脾勞、心勞，但均冠以勞淋之名。

4.6 氣淋

氣淋，初見(jiàn)于《中藏經(jīng)》，《靈樞》《本經(jīng)》等謂之“氣癃”，《先哲醫(yī)話(huà)》一名疝淋。

4.7 寒淋

寒淋，初載于《諸病源候論》，隋朝以后，亦名冷淋。《小兒衛(wèi)生總微論方》因其“寒甚者溺白如稀膏”一名“膏淋”，與《中藏經(jīng)》“冷淋”相同。

4.8 敗精淋

敗精淋，萌芽于《中藏經(jīng)》“或因女色興而敗精不出”，闡述于《褚氏遺書(shū)·精血篇》，后經(jīng)各醫(yī)家發(fā)展成名于《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)》。

4.9 花柳毒淋

花柳毒淋，簡(jiǎn)稱(chēng)毒淋，載于《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》，明竇默《瘡瘍經(jīng)驗(yàn)全書(shū)》謂之內(nèi)蛀疳。

4.10 痰淋

痰淋，見(jiàn)于《雜病心法要訣》，《新修本草》謂之“痰熱淋”，《金匱鉤玄》載“淋，皆屬于痰熱”，《醫(yī)碥》載痰淋病機(jī)“痰郁氣成熱所致”。

5 小結(jié)

從淋證發(fā)展源流而言，唐以前癃、淋不分，以漢殤帝劉隆為分界，漢殤帝之前以癃為主，漢殤帝之后以淋為多，完成了從癃到淋的過(guò)渡。宋代《三因極一病證方論》出現(xiàn)癃、淋分立，至金代《丹溪心法》明確將癃、淋區(qū)分開(kāi)來(lái)，明清時(shí)期部分醫(yī)家又將癃、淋混為一談。通過(guò)考鏡淋證病名源流，梳理歷代淋證病名類(lèi)目，探究各時(shí)期對(duì)于淋證病名類(lèi)目發(fā)展的貢獻(xiàn)，確立了淋證的主要病名分類(lèi)及影響淋證病名分類(lèi)的主要因素，為進(jìn)一步研究淋證病名類(lèi)目提供參考。淋證命名方式直接反映了醫(yī)家對(duì)于淋證的認(rèn)識(shí)，總體而言，淋證以癥狀命名為主，以病機(jī)、癥狀為佳。淋證命名方式很大程度上決定了其分類(lèi)依據(jù)，故古代醫(yī)家以癥狀分類(lèi)為多，以人群、病因、病程長(zhǎng)短、發(fā)病緩急等為少。醫(yī)家對(duì)于膏淋的認(rèn)識(shí)，若以寒熱為綱，可分為“因寒甚而溺出如膏之寒淋”與“腎虛膀胱熱之膏淋”，若以癥狀為標(biāo)準(zhǔn)，則均為膏淋。

病名是疾病最直接的體現(xiàn)，從歷代醫(yī)家淋證相關(guān)記載而言，淋證病名一直遵循《說(shuō)文解字》中最初的含義，即“淋淋山下水貌”，說(shuō)明古代醫(yī)家對(duì)于淋證認(rèn)識(shí)一直以癥狀為主。