中藥灌腸修復(fù)腸黏膜屏障治療潰瘍性結(jié)腸炎研究進(jìn)展

劉怡婧，張夢(mèng)媛，朱磊

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029

潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis，UC）屬于炎癥性腸病（inflammatory bowel disease，IBD）范疇，以腹痛、腹瀉、黏液膿血便等為主要表現(xiàn)，病變局限于結(jié)腸，黏膜炎癥向近端連續(xù)延伸，可導(dǎo)致大出血、穿孔和中毒性巨結(jié)腸等并發(fā)癥，其發(fā)病率和患病率呈快速增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1-2]。研究表明，腸黏膜屏障受損是導(dǎo)致腸道炎癥的首要條件，黏膜屏障破壞、免疫功能紊亂或腸道菌群失衡，均可導(dǎo)致腸黏膜受損[3]。國(guó)際炎癥性腸病研究組織（IOIBD）在最新的STRIDE-Ⅱ共識(shí)聲明中明確提出黏膜愈合為UC最新治療目標(biāo)[4]。近年來，中藥灌腸作為一種局部治療手段，臨床廣泛應(yīng)用且療效顯著，但其作用機(jī)制有待闡明。基于以上認(rèn)識(shí)，筆者將腸黏膜屏障與UC的關(guān)系及中藥灌腸調(diào)節(jié)腸道菌群防治UC相關(guān)研究進(jìn)行綜述，以期為UC治療及藥物研發(fā)提供思路。

1 腸黏膜屏障與潰瘍性結(jié)腸炎

腸黏膜屏障是腸道重要的防御體系，由機(jī)械屏障、免疫屏障、生物屏障和化學(xué)屏障4部分組成。機(jī)械屏障由腸上皮細(xì)胞、腸內(nèi)分泌細(xì)胞和細(xì)胞間緊密連接復(fù)合體構(gòu)成，是阻止有害物質(zhì)侵襲和維持細(xì)胞選擇通透性的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)[5]。腸黏膜免疫屏障主要由腸淋巴組織和分泌型免疫球蛋白A構(gòu)成，可識(shí)別自身或外界抗原引發(fā)機(jī)體免疫反應(yīng)，從而起到阻止病菌入侵、減輕炎癥反應(yīng)等作用。腸道內(nèi)寄生的正常菌群組成的微生態(tài)系統(tǒng)即生物屏障，不僅能分泌修復(fù)因子、促進(jìn)杯狀細(xì)胞產(chǎn)生黏蛋白、加固細(xì)胞間緊密連接，還可以抵御致病菌侵襲腸道。化學(xué)屏障由腸上皮細(xì)胞分泌的黏液糖蛋白和消化液組成，炎性因子、致病菌等會(huì)導(dǎo)致杯狀細(xì)胞數(shù)量減少、黏蛋白表達(dá)降低、黏液層厚度變薄，導(dǎo)致細(xì)菌更容易穿過黏液層侵襲腸上皮細(xì)胞，加重細(xì)胞凋亡，加劇腸道炎癥反應(yīng)[6]。腸黏膜屏障與腸道免疫炎癥、腸道菌群失衡密切相關(guān)，是UC致病的關(guān)鍵病理機(jī)制。腸黏膜屏障愈合情況在UC不良結(jié)局上有高度預(yù)測(cè)性，腸黏膜屏障重建是需要重點(diǎn)關(guān)注的治療目標(biāo)，增強(qiáng)腸黏膜屏障已成為治療UC的最新策略[7]。

2 中藥灌腸與潰瘍性結(jié)腸炎腸黏膜屏障

UC以左半結(jié)腸居多，腸鏡下可見腸壁彌漫性多發(fā)糜爛或潰瘍。針對(duì)患者腸道濕熱壅盛、氣血凝滯、血腐肉敗的特點(diǎn)，多從祛濕瀉火、止血生肌、斂瘡愈瘍立法，常用方如白頭翁湯、葛根芩連湯、芍藥湯和烏梅丸等。

2.1 白頭翁湯

徐佳萍等[8]研究發(fā)現(xiàn)，白頭翁湯灌腸能調(diào)節(jié)T細(xì)胞亞群，降低UC活動(dòng)指數(shù)，修復(fù)腸黏膜屏障。敬秀平等[9]研究表明，加味白頭翁湯灌腸能抑制炎性因子釋放，修復(fù)受損的腸黏膜屏障。張培培等[10]實(shí)驗(yàn)表明，加味白頭翁湯灌腸通過抑制絲裂原活化蛋白激酶p38抗體（p38MAPK）/MLCK信號(hào)通路，進(jìn)而恢復(fù)UC大鼠閉合蛋白（occludin）、緊密連接蛋白1（claudin-1）和ZO-1蛋白表達(dá)，修復(fù)緊密連接，降低腸道通透性，促進(jìn)腸黏膜機(jī)械屏障修復(fù)。

2.2 葛根芩連湯

魏琳玲等[11]使用葛根芩連湯灌腸治療濕熱下注型UC，結(jié)果表明，其能有效緩解癥狀，抑制炎癥反應(yīng)。該方可通過調(diào)節(jié)白細(xì)胞介素（IL）-6/Janus 激酶-2（JAK2）/信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)與轉(zhuǎn)錄激活子-3（STAT3）、Toll樣受體4（TLR4）/核因子-κB（NF-κB）、基質(zhì)金屬蛋白酶-9（MMP-9）/p38MAPK和Notch等信號(hào)通路，抑制免疫反應(yīng)、調(diào)節(jié)腸道菌群，上調(diào)ZO-1、occludin、claudin-1蛋白表達(dá)，以重建腸黏膜屏障[12-15]。

2.3 芍藥湯

劉艷紅[16]使用加味芍藥湯灌腸發(fā)現(xiàn)，其能提高臨床療效，降低炎癥因子腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、IL-6、IL-8水平，減輕腸黏膜炎癥。陳建林等[17]研究發(fā)現(xiàn)，芍藥湯保留灌腸能降低超敏C-反應(yīng)蛋白、TNF-α和IL-6水平，調(diào)節(jié)腸道菌群紊亂，減輕結(jié)腸組織損傷，修復(fù)受損的腸黏膜屏障。芍藥湯能通過調(diào)節(jié)TLR4/NF-κB信號(hào)通路，調(diào)節(jié)Treg/Th17平衡，抑制免疫反應(yīng)，修復(fù)腸黏膜屏障[18]。

2.4 烏梅丸

李兵劍[19]研究發(fā)現(xiàn)，烏梅丸保留灌腸可有效改善癥狀，減輕病變部位黏膜水腫、充血等，修復(fù)受損腸黏膜。實(shí)驗(yàn)表明，烏梅丸能通過調(diào)節(jié)TLR4/MyD88/NF-κB、STAT6、IL-6/JAK/STAT3等信號(hào)通路，抑制炎癥因子釋放，調(diào)節(jié)腸道菌群，保護(hù)腸黏膜屏障[20-22]。

3 中藥及其有效成分與潰瘍性結(jié)腸炎腸黏膜屏障

3.1 白及

白及主要含白及多糖和鞣質(zhì)等，廣泛用于潰瘍性疾病的治療。李雨芯等[23]發(fā)現(xiàn)，白及多糖可增加結(jié)腸組織緊密連接蛋白claudin-1的表達(dá)，增強(qiáng)腸黏膜機(jī)械屏障功能。Zhu等[24]研究發(fā)現(xiàn)，白及多糖不僅能顯著抑制腸道炎癥反應(yīng)，且能促進(jìn)結(jié)腸組織水通道蛋白、黏蛋白和緊密連接蛋白的表達(dá)，恢復(fù)腸道菌群的多樣性，修復(fù)腸黏膜化學(xué)、機(jī)械及生物屏障。

3.2 黃連

黃連含有小檗堿、黃連堿、黃連素等。Cui等[25]研究發(fā)現(xiàn)，小檗堿可恢復(fù)Treg/Th17平衡，調(diào)節(jié)腸道菌群，修復(fù)腸黏膜生物屏障。Hu等[26]發(fā)現(xiàn)，小檗堿能降低髓過氧化物酶、脂質(zhì)過氧化物活性，升高緊密連接蛋白o(hù)ccluden-1和occludin水平，促進(jìn)腸黏膜化學(xué)和免疫屏障修復(fù)。薛明松等[27]指出，小檗堿通過調(diào)節(jié)ZO-1和occludin蛋白表達(dá)改善腸黏膜屏障損傷，黃連粗多糖通過調(diào)節(jié)結(jié)腸組織claudin-1蛋白表達(dá)協(xié)同小檗堿增強(qiáng)腸黏膜屏障功能。

3.3 黃柏

黃柏所含黃柏堿具有抗炎、抗菌、抗?jié)冏饔肹28]。李多等[29]研究表明，黃柏堿通過抑制NF-κB/COX-2信號(hào)通路激活，以降低炎癥因子TNF-α和IL-6表達(dá)，促進(jìn)上皮細(xì)胞修復(fù)。Luo等[30]研究發(fā)現(xiàn)，黃柏酮能調(diào)節(jié)腸道菌群穩(wěn)態(tài)，促進(jìn)腸上皮細(xì)胞黏液分泌，增加緊密連接蛋白表達(dá)，并抑制炎癥信號(hào)通路TLR4/NF-κB 及NLRP3炎性小體激活，減少炎癥介質(zhì)、炎性因子生成。Su等[31]研究顯示，黃柏堿可能通過激活A(yù)MPK-mTOR信號(hào)通路促進(jìn)自噬，改善腸黏膜屏障功能。

3.4 地榆

地榆主要成分是鞣質(zhì)和三萜皂苷，具有抗炎、抗菌、止血、抗?jié)儭⒅篂a等作用，可以縮短出血和凝血時(shí)間，緩解組織水腫，促進(jìn)潰瘍愈合[32]。李麗等[33]研究發(fā)現(xiàn)，地榆能顯著降低IL-6、IL-1β、TNF-α水平，改善腸道菌群，恢復(fù)腸道腺體形態(tài)及緊密連接，從而修復(fù)腸黏膜屏障。

3.5 白頭翁

白頭翁所含白頭翁皂苷B4具有抗菌、止瀉、抗炎、抗內(nèi)毒素等作用[34]。Liu等[35]研究表明，白頭翁皂苷B4能上調(diào)變形菌等相對(duì)豐度，下調(diào)乳酸桿菌等相對(duì)豐度，修復(fù)腸黏膜屏障。孫潔等[36]研究發(fā)現(xiàn)，白頭翁皂苷B4通過調(diào)控NF-κB通路促進(jìn)結(jié)腸中巨噬細(xì)胞由M1轉(zhuǎn)化到M2型，提高M(jìn)2/M1比例，改善腸道炎癥環(huán)境。Ma等[37]研究發(fā)現(xiàn)，白頭翁皂苷B4通過抑制TLR4/NF-κB/MAPK信號(hào)通路關(guān)鍵蛋白的表達(dá)，降低炎癥因子IL-1β、IL-6和TNF-α水平，減輕腸黏膜損傷。

3.6 苦參

苦參主要成分為氧化苦參堿、苦參堿，具有抗菌、抗炎、促凋亡、免疫調(diào)節(jié)等作用[38]。徐德榮等[39]研究發(fā)現(xiàn)，氧化苦參堿能增加益生菌含量、抑制致病菌生長(zhǎng)、調(diào)節(jié)腸道菌群結(jié)構(gòu)、促使腸黏膜屏障修復(fù)。Zhang等[40]研究表明，氧化苦參堿通過增加IL-10分泌，抑制結(jié)腸過度的炎性浸潤(rùn)，同時(shí)抑制漿細(xì)胞樣樹突狀細(xì)胞向腸道淋巴遷移，修復(fù)腸黏膜屏障。

3.7 五倍子

五倍子中含有鞣質(zhì)、五倍子酸等，其鞣質(zhì)含量高達(dá)70%以上，能降低IL-1、IL-6水平，保護(hù)腸黏膜和杯狀細(xì)胞數(shù)量，促使黏膜及潰瘍面的蛋白凝固，修復(fù)結(jié)腸黏膜[41]。Wang等[42]研究指出，沒食子酸乙酯作為五倍子中的抗炎活性成分，能通過Nrf2和NF-κB信號(hào)通路抑制炎癥反應(yīng)。王瑞生等[43]探索百藥煎對(duì)UC的作用發(fā)現(xiàn)，五倍子可以恢復(fù)腸道菌群，提高ZO-1 和occludin的表達(dá)，保護(hù)腸道黏膜屏障功能。

3.8 敗醬草

敗醬草含槲皮素、敗醬草總皂苷等，具有抗炎、抑菌及調(diào)節(jié)免疫的作用。韓亮等[44]研究發(fā)現(xiàn)，敗醬草總皂苷通過降低TNF-α、IL-1β水平，減輕炎癥反應(yīng)，修復(fù)受損腸黏膜組織。孫大娟等[45]指出，通過調(diào)控JAK1/STAT6/SOCS1通路，能上調(diào)occludin、claudin-1、IL-13 表達(dá)，下調(diào)IL-6、IL-1β、IL-18、TNF-α 水平，修復(fù)腸黏膜屏障以發(fā)揮保護(hù)作用。

3.9 黃芩

黃芩含漢黃芩素、黃芩苷等，具有抗炎、抗菌、抗病毒作用。陸璐等[46]研究發(fā)現(xiàn)，漢黃芩素能調(diào)節(jié)NLRP3活化，減少巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)，抑制炎癥反應(yīng)，提高occludin和ZO-1表達(dá)，保護(hù)腸黏膜屏障功能。Liu等[47]指出，漢黃芩素通過激活芳香烴受體調(diào)節(jié)Th17/Treg分化，調(diào)節(jié)免疫炎癥，抑制UC進(jìn)展。黃紹偉[48]研究發(fā)現(xiàn)，漢黃芩苷能抑制MLCK/pMLC2信號(hào)通路，修復(fù)受損腸黏膜屏障，保護(hù)腸上皮緊密連接。

3.10 白芍

Ma等[49]指出，芍藥苷通過PI3K-AKT-mTOR信號(hào)傳導(dǎo)，加速腸道干細(xì)胞介導(dǎo)的上皮細(xì)胞再生和修復(fù)，達(dá)到修復(fù)腸黏膜損傷的作用。Luo等[50]研究發(fā)現(xiàn)，芍藥苷能抑制MDP-NOD2通路，減輕革蘭氏陽(yáng)性菌浸潤(rùn)，遏制UC進(jìn)展。司曉麗等[51]研究發(fā)現(xiàn)，芍藥苷能降低IL-17、TNF-α及ICAM水平，上調(diào)自噬因子LC3BⅡ、Beclin1表達(dá)，促使腸黏膜屏障修復(fù)。

4 小結(jié)

UC作為世界公認(rèn)的難治性疾病之一，因其病程遷延難愈、易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，給患者的經(jīng)濟(jì)和身心造成很大壓力[52]。腸黏膜屏障受損是UC發(fā)生的重要機(jī)制。當(dāng)腸黏膜屏障作用被削弱時(shí)，腸黏膜的通透性增加，導(dǎo)致不易通過正常腸黏膜的外來致病因素透過黏膜屏障，引起免疫系統(tǒng)過度應(yīng)答，導(dǎo)致炎癥發(fā)生[53]。

UC患者病變部位多在遠(yuǎn)端結(jié)腸，因此局部給藥是治療UC的重要手段，通過使用不同類型和劑型的局部治療劑，或聯(lián)合應(yīng)用口服藥物，常可獲得較好療效。中藥灌腸歷史悠久，是具有中醫(yī)特色的外治法之一，臨床應(yīng)用能夠有效控制癥狀，緩解病情，降低復(fù)發(fā)率。研究表明，中藥灌腸通過藥物直接作用腸內(nèi)病變部位，快速提高藥物濃度和血藥濃度，使其高于口服吸收濃度，更好地吸收藥物，同時(shí)可減少肝臟循環(huán)的首過效應(yīng)，避免胃腸道刺激，起到控制炎癥、止血鎮(zhèn)痛、促進(jìn)炎癥物質(zhì)吸收與潰瘍愈合等效果[54]。此外，部分學(xué)者認(rèn)為中藥灌腸的作用機(jī)制可能與調(diào)節(jié)細(xì)胞因子、平衡腸道菌群、抑制自由基等損傷腸黏膜有關(guān)[55-56]。

腸黏膜屏障受損是UC發(fā)生發(fā)展的重要機(jī)制，故促進(jìn)黏膜組織愈合是UC重要治療目標(biāo)。中藥灌腸在從多靶點(diǎn)、多層面修復(fù)腸黏膜屏障方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，為防治UC提供新思路。但目前仍存在問題，如中藥灌腸的作用機(jī)制有待深入研究，同時(shí)也需要多中心、大樣本的臨床研究，以取得中藥灌腸治療UC的高級(jí)別循證證據(jù)，將現(xiàn)代科學(xué)研究手段結(jié)合中醫(yī)藥理論，更深入地研究中藥灌腸修復(fù)腸黏膜屏障治療UC的機(jī)制和靶點(diǎn)，為中藥灌腸治療UC提供科學(xué)依據(jù)。