新醫科背景下基于成果導向教育教學理念的中醫診斷學教學設計與實踐

周鳳華，王靜，許文學，段新芬，曲宏達，韓欽芮

南方醫科大學中醫藥學院，廣東 廣州 510515

第三階段醫學教育改革提出“以患者與人群為中心、以崗位勝任力為導向”的課程模式。崗位勝任力是指在特定工作崗位、組織環境和文化氛圍中，能勝任崗位需求并取得優異成績所需要具備的能力和素質。目前，我國對于醫學生崗位勝任力尚無定義，匯總學者們的一致觀點[1-2]，臨床醫學生崗位勝任力應具有臨床基本能力、職業精神、有效溝通能力、適應與應對能力、終身學習能力、管理能力、批判創新能力等。

成果導向教育（OBE）是基于“學習-產出”的教育模式，也稱為需求導向、能力導向或目標導向教育，既指每個學生通過學習獲得預期學習成果的教育模式，也指以學生預期獲得的學習成果為導向進行教學體系設計的教育模式[3]。這種教育理念與強調“崗位勝任力”的新醫科改革目標不謀而合。中醫診斷學是一門理論與實踐結合較強的橋梁課程，是中醫學類專業的基礎課程，其傳統教學模式重理論、輕實踐，學生臨床實踐技能薄弱，理論與實踐脫節嚴重，難以滿足“理論聯系實際”的教學發展要求及提升崗位勝任力的培養需求和目標[4-5]，中醫診斷學課程教學模式亟需改革和創新。

南方醫科大學中醫藥學院（以下簡稱“我校”）以產出為導向設計中醫診斷學課程教學方案，見圖1。通過2年、10個班次（約600人）的改革和實踐，該課程方案教學效果良好，深受學生和學校教學督導的一致好評，現總結如下。

圖1 新醫科背景下基于OBE教學理念的中醫診斷學教學設計

1 課程目標

課程目標制定以“能力”為驅動，強調能力的獲得[6]。我校以教學質量國家標準（2018年）為導向，參考中醫執業醫師技能考核標準和社會對中醫類崗位人才需求，設置中醫診斷學課程目標如下：①學生應具備中醫診斷理論知識和實踐技能，具備診察病情、辨別證候等獨立診斷能力；②學生應具備知識更新和自我提升能力；③學生應具有創新意識；④學生應具備良好的交流溝通能力、自我管理能力及團隊協作能力；⑤學生應具備與其他課程/學科融會貫通的能力。

2 教學內容

教學內容、資源應圍繞“臨床問題”進行整合，涉及基礎、臨床、科研、應用、心理、社會等領域，培養學生全方位健康思維[7]。以望診章節為例，以往授課模式常為“按章節依次授課”，我校則以學生在實踐中遇到的問題為切入點設置課程內容，見圖2。盡管教學內容相同，但學生所處的思維場景不同，以往在“學”，現在在“用”。以上授課內容配合傳統授課方式進行混合式教學，將基礎和拓展知識放線上、實踐和討論內容放課堂，輔以生動的臨床素材，學生對知識的掌握能力得到充分的發展，提高學科高階能力。

圖2 新醫科背景下基于OBE教學理念的中醫診斷學教學內容

3 教學資源

信息化時代，高校應為學生提供情景化、動態化、形象化、數字化學習場景，我校對重構后的教學內容進行全新設計，如媒體編排設計、交互設計等，面向網絡終端呈現，如視頻、音頻、動畫、圖片等，選取的素材全部來自臨床典型病例，真實、可靠、有效。線上真實臨證視頻讓學生快速進入臨床狀態，提高中醫診斷實踐技能培訓效果。

為滿足新型教學模式改革需求，中醫診斷學教學資源建設不僅包括線上資源（即信息化資源），還包括供中醫診斷技能實踐培訓的標準化病人、儀器設備、教學醫院門診、病房及醫技訓練中心等，全方位保障教學效果。信息化資源括預設性、關聯性、形成性和泛化性資源4種[8]，我校具體教學資源部署見圖3。其中，預設性資源為重點建設內容。

圖3 新醫科背景下基于OBE教學理念的中醫診斷學教學資源

4 階梯式混合教學方案

我校以培養學生中醫診斷綜合技能為主線設計課程，創建“理論-實訓-見習-實踐”階梯式混合教學方案，見圖4。具體實施時，以臨床問題或任務為導向，線上與線下相結合，由淺入深開展教學。首先，線上學習理論知識并進行測評；其次，在課堂上完成理論總結、技能實訓、問題討論、總結和反思等教學環節；再次，在醫院通過跟診對書本知識進行進一步理解、學習和演練；最后，對既定患者（標準化病人，學生或教師扮演）進行診斷實訓、實操考核和知識總結。即“學中練，練中踐，考加評”，促進知識鞏固、內化、應用、提升，達到理論與實踐深度融合，從而體現以學生學習和發展為中心的核心目標。

圖4 新醫科背景下基于OBE教學理念的中醫診斷學階梯式混合教學實施方案

5 教學方法和教學活動

我校采用以問題為驅動的線上、線下混合教學模式，其中線上教學依托云班課教學平臺進行。

5.1 線上學習

線上學習主要任務是鞏固基礎知識。預先按章節設置學習目標和學習要求，使學生明確學習目的和學習內容；課堂設討論、答疑區，創設“集體學習”場景；制定獎勵機制，鼓勵學生提出問題，鍛煉學生分析和解決問題的能力；設置網絡問卷，進行學情分析、教學反饋及教學滿意度調查；設置測試環節，學生可對線上學習情況進行自測。

5.2 實踐教學

該部分是課程的核心，教師引導學生從掌握低階基礎知識向具備高階能力轉變。根據授課內容，分別采用基于問題的教學法、基于案例及標準化病人的課堂討論式教學法、基于慕課的翻轉課堂、情景體驗教學法、角色扮演教學法及拓展第二課堂等教學方法進行實踐教學。

5.3 課堂活動

5.3.1 討論匯報

選擇臨床真實案例、預設標準化病人或臨床誤診案例作為討論對象，模擬崗位場景，培養學生分析和解決實際問題的能力：在課堂上播放患者就診視頻，教學內容為“如何獲取臨床主要信息”，如如何獲取四診信息、如何進行診斷和鑒別診斷、醫患交流過程醫生有何不當之處、如何與患者建立有效溝通，學生基于以上問題進行討論，選代表進行匯報展示。該活動可培養學生臨床綜合技能應用能力及語言表達、團隊合作等高階能力。

5.3.2 操作演練

采用教師演示、學生演練的方法，或小組合作進行練習、教師在旁觀察指導的方法，以提高學生診斷技能操作的規范性。

5.3.3 遠程直播

直播教學具有實時性、多時空性、交互性、參與性、臨場性等優勢，可增強現實教學體驗。我校每學期安排1～2場遠程在線直播教學，每次3～4 h。由2位教師具體執行，一人在臨床真實場景下看診并講解，一人負責錄制和線上互動。

5.3.4 角色扮演

選取標準化病人或由教師扮演“患者”，學生扮演“醫生”，讓學生在學中做、做中學，以提升技能訓練的效率，同時也讓學生在實踐中提前樹立“醫生”的角色意識。

5.3.5 競技比賽

根據課程特點設置競賽，例如脈診操作、舌診操作、案例分析等，分組現場演示。設置獎勵機制，以賽促學、以賽促練，激發學生學習興趣。

5.4 課外實踐

鼓勵學生走出課堂，從家人、同學、后勤管理人員中尋找患者，運用中醫診斷學理論辨病、辨證，鞏固基礎知識、提升溝通能力。

5.5 醫院見習

醫院見習是培養醫學生臨床思維和學習臨床技能的重要手段，是對臨床理論知識、思維判斷分析能力的綜合檢測，也是讓學生自主參與、親身體驗或操作的實踐活動[9]。提高見習效果首先需明確見習目的與要求，由見習教師安排每日學習任務，如以小組為單位匯報一則典型案例、收集舌象圖5張、體驗脈象5次等。見習應制訂相應考核制度，提升見習質量，如在見習結束時以小組為單位進行病史采集實踐考核、書寫住院病歷1份，由見習教師進行評分。

圖5 新醫科背景下基于OBE教學理念的中醫診斷學課程考核方法

6 課程考核

OBE理念中，學生成績評定過程應多維、立體。根據我校實際情況，采用過程性評價和終結性評價相結合、個人評價與小組評價相結合的方式，圍繞該課程相應能力和素質設置考核項目，課程考核方案具體內容見圖5。

過程性評價包括平時成績和期中測試成績兩部分。平時成績包括個人成績和小組成績，評價內容包括線上學習情況、出勤率、課堂表現、課后實踐等，主要評價學生自主學習能力、實踐操作能力、團隊協作能力、創新能力等。期中測試采用閉卷考試，題型包括選擇題、名詞解釋和簡答題，主要考查學生“三基”掌握程度。終結性評價采用期末測試和技能考核。閉卷考試題型包括選擇題、簡答題、論述題、案例分析，考核學生融會貫通、綜合運用能力，高階思維能力（如創新能力）。技能考核參考中醫執業醫師技能考核內容和形式[10]，分三站進行，第一站中醫臨證，包括中醫操作及中醫答辯，主要考查學生中醫四診信息采集運用能力及臨床問題思辨能力；第二站病史采集，主要考查學生問診能力、問辨結合能力；第三站病歷書寫，主要考查學生書寫門診及住院病歷水平，考查學生運用中醫思維進行診斷與辨證的能力；同時，第一、二站融入醫學人文素養考核。

7 教學效果

以我校2020、2021、2022級中醫學專業3個班級為研究對象，2020級中醫班采用傳統教評模式，2021級和2022級中醫班采用新型教評模式。從課程總評成績來看，2020、2021、2022級3個班級平均分為71.43、78.29、82分，差異顯著，具有統計學意義（P＜0.01）；兩兩班級平均成績比較，差異均有統計學意義（P＜0.01）。經K-W秩和檢驗，3個班級成績分布差異有統計學意義（P＜0.05）；從兩兩班級成績分布看，2022級中醫班課程總評成績顯著優于2021級和2020級（P＜0.01），且高分段（＞90分）學生比例明顯升高（見表1）；2021級與2020級2個班級成績分布比較，差異無統計學意義（P＞0.05），數據顯示，2021級中醫班成績80分以上比例高于2020級。以上表明，OBE新型教學模式在中醫診斷學課程教學中取得較好的學習效果，學生對課程的重視程度增強，學習興趣和探究欲望均有所提高。

表1 2020、2021、2022級中醫學專業班級成績［人數（%）］

8 討論

8.1 立足學情設置混合教學模式

我校中醫診斷學課程采用“理論-實訓-見習-實踐”階梯式混合教學方案，其中線上學習課時占30%，課堂實踐、課堂活動等教學課時占50%，醫院見習課時占15%，實踐考核課時占5%；并根據學習目的反向設計教學內容，強調能力驅動，教學內容專題化、教學資源視聽化，以問題為引導，運用現代信息技術實現“智慧課堂”，采用多元全過程評價方法進行課堂評價。該設計符合以學生為主體的教學要求，符合能力與素質培養的教學目標，經實驗驗證，取得較好的學習效果。

8.2 立足“兩性一度”更新教學資源和教學方法

數字化技術與教育進行融合、創新已經成為推動高等教育發展的有效手段，如慕課、微課、線上金課、遠程直播、虛擬仿真技術等。為達到“兩性一度”要求，我校實時更新教學資源，尤其是臨床教學素材，同時利用信息化教學手段，為學生創設臨床場景模擬，如臨證遠程在線直播、遠程“接診”、虛擬仿真教學、人機交互等，均為增強教學效果的有效方法。

8.3 立足實踐能力增設“三站式”技能考核

我校以國家中醫執業醫師技能考核要求為標準增設實踐考核環節，并納入學生綜合素質與人文素養評價，以評促學，提高學生實踐能力。通過教學實踐發現，實踐考核能驅使學生主動學習、提高學生合作能力、提升學生綜合素質、促進學生全面發展。