含胰島素的心肌保護(hù)液在體外循環(huán)下心臟瓣膜置換術(shù)患者中的應(yīng)用效果

尹茂英，龐勇

（川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科，四川 南充 637000）

0 前言

心臟瓣膜置換術(shù)是瓣膜病變患者常用的治療手段，該術(shù)式一般在全身麻醉體外循環(huán)和心臟停跳下進(jìn)行，但心臟停跳易造成患者心肌細(xì)胞損傷，增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，故盡早對(duì)患者進(jìn)行心肌保護(hù)十分必要［1］。改良托馬斯停跳液是臨床常見(jiàn)的心肌保護(hù)液，將其與血液按比例灌注，可減輕心肌細(xì)胞水腫、缺血等不良情況，但臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者在體外循環(huán)停機(jī)后仍發(fā)生心肌受損。有研究［2］表明，胰島素可對(duì)心肌細(xì)胞功能產(chǎn)生影響，通過(guò)調(diào)控心肌組織中髓過(guò)氧化物酶活性減少心肌缺血/灌注損傷?；诖?，本研究旨在探討含胰島素的心肌保護(hù)液在體外循環(huán)下心臟瓣膜置換術(shù)患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019 年1 月至2021 年7 月期間在我院接受體外循環(huán)下心臟瓣膜置換術(shù)治療的93 例患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)： 年齡＞18 歲；存在心臟瓣膜疾病，接受體外循環(huán)下心臟瓣膜置換術(shù)治療；首次手術(shù)；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)： 合并其他心臟疾病者；合并心、腦、肝、腎等重要器官功能障礙，血液疾病，糖尿病，感染性疾病者；需血管活性藥物支持循環(huán)功能者。根據(jù)使用心肌保護(hù)液的不同將入選患者分為研究組（n = 46）和對(duì)照組（n = 47）。研究組中男23 例，女23 例；平均年齡（50.15±4.39）歲，平均BMI（23.18 ±2.16）kg/m2；NYHA 分級(jí)： Ⅱ級(jí)13 例，Ⅲ級(jí)25 例，Ⅳ級(jí)8 例；平均體外循環(huán)時(shí)間（117.25±25.37）min。對(duì)照組中男21 例，女26 例；平均年齡（51.05±5.19）歲，平均BMI（23.75 ±2.33）kg/m2；NYHA 分級(jí)： Ⅱ級(jí)15 例，Ⅲ級(jí)26 例，Ⅳ級(jí)6例；平均體外循環(huán)時(shí)間（120.03±29.44）min。兩組患者的基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 兩組均接受體外循環(huán)下心臟瓣膜置換術(shù)治療，麻醉誘導(dǎo)后全身肝素化，常規(guī)建立體外循環(huán)并開(kāi)始降溫，阻斷主動(dòng)脈后灌注心肌保護(hù)液。對(duì)照組使用不含胰島素的改良托馬斯停跳液（復(fù)方電解質(zhì)溶液430 mL ＋10%氯化鉀35 mL ＋25%硫酸鎂4 mL ＋5%碳酸氫鈉20 mL ＋2%利多卡因3.25 mL ＋20%甘露醇6.5 mL，約500 mL）和血液按照4 ∶1 配比灌注心臟，首次用量20 mL/kg，30 min/次重復(fù)灌注，用量10 mL/kg。研究組使用含胰島素的改良托馬斯停跳液，即在改良托馬斯停跳液中加入胰島素注射液（江蘇萬(wàn)邦生化醫(yī)藥集團(tuán)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10890001）8 μg/L、葡萄糖注射液（濟(jì)川藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32024826）1 g/L，其他步驟同對(duì)照組。

1.3 觀察指標(biāo) ①體外循環(huán)停機(jī)后多巴胺用量。②心肌指標(biāo)水平。采集患者術(shù)前、體外循環(huán)結(jié)束時(shí)以及體外循環(huán)停機(jī)后24 h、48 h、72 h 的空腹靜脈血3 mL，離心后取血清，檢測(cè)血清肌鈣蛋白Ⅰ（cTnⅠ）、磷酸肌酸激酶同工酶（CK－MB）水平。③并發(fā)癥（包括心律失常、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、消化道不適、低心排等）發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 22.0 軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以x± s 表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 體外循環(huán)停機(jī)后多巴胺用量 研究組體外循環(huán)停機(jī)后的多巴胺用量為（2 874.13±73.15）mg，對(duì)照組為（3 360.24 ±65.88）mg，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t = 33.690，P = 0.000）。

2.2 心肌指標(biāo) 研究組體外循環(huán)結(jié)束時(shí)、體外循環(huán)停機(jī)后24 h的cTnⅠ、CK－MB 水平均低于對(duì)照組（P＜0.05），體外循環(huán)停機(jī)后48 h 的CK－MB 水平低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組的cTnⅠ、CK－MB 水平比較（±s）

表1 兩組的cTnⅠ、CK－MB 水平比較（±s）

?

2.3 并發(fā)癥 研究組的并發(fā)癥總發(fā)生率為13.04%，顯著低于對(duì)照組的29.79%（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組的并發(fā)癥發(fā)生情況比較 ［n（%）］

3 討論

體外循環(huán)下心臟瓣膜置換術(shù)會(huì)造成心肌長(zhǎng)時(shí)間處于缺血缺氧狀態(tài)，進(jìn)而導(dǎo)致其細(xì)胞凋亡、過(guò)氧化反應(yīng)、線粒體損傷等，從而引起心肌損傷，對(duì)患者停機(jī)后恢復(fù)有不良影響［3］。心肌保護(hù)方法可概括為減少心肌細(xì)胞耗能和增加心肌細(xì)胞供能兩種。臨床研究發(fā)現(xiàn)，溫度每降低1 ℃，心肌耗氧量可降低5%［4］，因此臨床手術(shù)中常通過(guò)低溫來(lái)降低心肌細(xì)胞代謝，保護(hù)心肌。而增加心肌細(xì)胞供能則多通過(guò)術(shù)前使用極化液完成，常規(guī)極化液主要由胰島素、氯化鉀、葡萄糖組成，葡萄糖供能，氯化鉀改善心肌代謝，胰島素增加心肌蛋白質(zhì)的合成及糖原儲(chǔ)備，三者協(xié)同作用可有效減少體外循環(huán)對(duì)臟器功能的影響。有研究［4］表明，將胰島素及葡萄糖用于制備心肌保護(hù)液可發(fā)揮更佳保護(hù)作用。本研究結(jié)果顯示，研究組體外循環(huán)停機(jī)后的多巴胺用量更少，心肌損傷更小且并發(fā)癥總發(fā)生率更低，提示體外循環(huán)下心臟瓣膜置換術(shù)患者采用含胰島素的心肌保護(hù)液具有更佳的心肌保護(hù)效果和更高的安全性。分析原因在于： 添加胰島素可有效減少體外循環(huán)導(dǎo)致的炎性損傷，減少細(xì)胞凋亡，有助于術(shù)后心肌恢復(fù)正常活動(dòng)，從而減少體外循環(huán)停機(jī)后血管活性藥物的使用，同時(shí)避免再灌注損傷，關(guān)于其具體機(jī)制有研究［5］通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，胰島素能通過(guò)激活PI3K/Akt 信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，減少心肌缺血再灌注損傷而保護(hù)心肌，有效降低心肌損傷標(biāo)志物CK－MB、cTnⅠ水平；此外，也有研究［6］表明，胰島素可促進(jìn)細(xì)胞攝取鉀離子，增強(qiáng)細(xì)胞膜極化，故使用含胰島素的心肌保護(hù)液有助于減少患者術(shù)后心律失常等并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，含胰島素的心肌保護(hù)液用于體外循環(huán)下心臟瓣膜置換術(shù)患者可發(fā)揮較好的心肌保護(hù)作用，能有效減少血管活性藥物用量，減少并發(fā)癥的發(fā)生。