升降散穴位貼敷治療穩定型心絞痛合并焦慮狀態氣郁化火證的臨床觀察※

張瑞娟，任勝洪，伉奕，石燕芳，劉軍兵，程惠，王玥，周瑜，張巧玲，伍玲

(重慶市九龍坡區中醫院，重慶 400080)

精神心理問題可以引發或加重心血管疾病，心血管疾病的發生發展同樣會導致精神心理問題的出現，精神心理問題也可能以心血管的軀體癥狀為表現形式?！峨p心疾病中西醫結合診治專家共識》將雙心疾病定義為具有類似與不良情緒、心境相關的心血管軀體癥狀，同時伴有器質性心血管疾病[1]。心血管內科住院患者較常見的心理障礙為抑郁、焦慮、失眠、緊張、恐懼等，其中抑郁和焦慮是冠心病發生的獨立危險因素。我國綜合醫院心內科門診患者中，抑郁患病率為10.55%，焦慮障礙患病率為7.77%[2]。心理因素在疾病發生發展中的重要作用逐漸被臨床醫生所重視。中醫認為，心主神明與血脈，七情內傷可直接傷及五臟，影響臟腑氣機及疾病轉歸。穩定型心絞痛合并焦慮狀態患者由于氣機郁滯，心血瘀阻，開闔失司，又易生熱化火。升降散具有升清降濁、調暢氣機、疏風清熱的功效。本研究選擇合并焦慮狀態的穩定型心絞痛氣郁化火證患者為觀察對象，驗證升降散穴位貼敷對其心理狀況、臨床癥狀的改善作用，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2021年12月至2022年9月因穩定型心絞痛合并焦慮狀態于重慶市九龍坡區中醫院就診且中醫證型屬氣郁化火證的67例患者納入研究，依據隨機數字表法分為對照組和治療組，其中退出1例，脫落6 例，共60 例患者完成研究，每組30 例。對照組男10例，女20例；平均年齡(65.43±9.42)歲；平均病程(25.10±9.04)個月；合并疾病:2型糖尿病7例，高血壓病20例，腦梗死8例。治療組男11例，女19 例；平均年齡(65.40±9.97)歲；平均病程(22.60±9.51)個月；合并疾病:2型糖尿病5例，高血壓病17例，腦梗死6例。兩組患者年齡、性別、病程、合并疾病等基礎情況比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。本研究經醫院醫學倫理委員會審核通過(審批號:JLZYHEC-2021-31)。

1.2 診斷標準 ①穩定型心絞痛的診斷標準參照《內科學》制定:前胸陣發性、壓榨性疼痛或憋悶感覺，主要位于胸骨后，可放射至心前區和左上肢尺側面，也可放射至右臂和兩臂的外側面或頸與下頜部，常發生于勞動或情緒激動時，持續數分鐘，休息或舌下含服硝酸甘油后迅速消失；疼痛發作的程度、頻率、性質和誘發因素在數周至數月內無明顯變化[3]。②焦慮狀態采用漢密爾頓焦慮量表(HAMA-14)評估:HAMA-14評分≥7分為有焦慮癥狀[4]。③氣郁化火證辨證標準參照《雙心疾病中西醫結合診治專家共識》制定:主癥為胸痛胸悶，胸脅脹滿，心悸不寧；次癥為脘腹脹滿，急躁易怒，口干口苦，嘈雜吞酸，夜寐難安，目赤，耳鳴，面色晦暗或潮紅，小便黃赤，大便秘結；舌質紅或暗紅、舌底脈絡迂曲，苔黃，脈弦數或滑數；符合1項主癥，2項及以上次癥，結合舌脈象即可診斷為氣郁化火證[1]。

1.3 納入標準 符合穩定型心絞痛和焦慮狀態診斷標準，中醫辨為氣郁化火證；美國紐約心臟病協會(NYHA)心功能分級為Ⅰ～Ⅲ級；廣泛性焦慮障礙量表(GAD-7)評分5～14分；年齡30～79歲，性別不限；進入研究前1個月內未服用過抗焦慮抑郁的相關治療藥物；所有患者在研究前均被告知研究風險，并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 有各種類型精神疾病史者，以及正在接受精神類藥物治療的焦慮癥、抑郁癥患者；急性心肌梗死須介入治療，或接受介入治療2周內心絞痛癥狀尚未得到有效控制者；未置入起搏器的病態竇房結綜合征、未得到有效控制的各種心力衰竭、惡性心律失常、心臟擴大和/或射血分數(EF)＜35%等各種心源性猝死高?；颊撸荒X鈉肽測定大于1000pg/mL者；血清肌鈣蛋白I超過正常上限3倍者；酗酒者，合并嚴重皮膚病、惡性腫瘤者及瘢痕體質者；合并各種類型癡呆者；妊娠期女性；合并嚴重血液系統、免疫系統、神經系統、內分泌系統疾病，以及過敏體質者或對本研究所用藥物過敏者。

2 治療方法

2.1 治療組 采用升降散穴位貼敷治療。①升降散藥物組成:姜黃、僵蠶、大黃、蟬蛻。將姜黃、僵蠶、大黃、蟬蛻按照2∶2∶1∶1的配比研細粉(過5號篩)，加黃酒、蜂蜜適量調勻。由九龍坡區中醫院藥劑科統一制作膏方。②取穴:期門(胸部當乳頭直下，第6肋間隙，前正中線旁開4寸)、神門(腕橫紋尺側端，尺側腕屈腱的橈側凹陷處)、內關(在前臂掌側，當曲澤與大陵的連線上，腕橫紋上2寸，掌長肌腱與橈側腕屈肌腱之間)、郄門(在前臂掌側，當曲澤與大陵的連線上，腕橫紋上5寸)。③貼敷方法:將升降散膏方(4g)貼敷于兩側期門、神門、內關、郄門(共8穴)，每日1次，每次貼敷8～12h。

2.2 對照組 采用凡士林穴位貼敷。取穴和貼敷方法同治療組。

2.3 療程 14d為1個療程，療程結束后統計療效。所有患者原基礎疾病的西醫藥物治療方案不變，研究前1周停用中藥湯劑及其他中醫物理治療，直至研究結束。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 ①6min步行試驗(6MWT):比較兩組患者治療前后6MWT 完成距離。②心理精神狀況:比較兩組患者治療前后焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)評分。SAS、SDS評分均采用4級評分，其中SAS標準分的分界值為50分，其中50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70分以上為重度焦慮；SDS標準分低于53分為正常，53～62分為輕度抑郁，63～72 分為中度抑郁，72 分以上為重度抑郁。③心肌損傷情況:比較兩組患者治療前后血清肌鈣蛋白I水平。采集3 mL 肘靜脈血，采用熒光免疫法測定，試劑盒購于上海華大基因公司，用干式熒光免疫分析儀(廣州藍勃生物科技有限公司，型號AFS-1000)進行檢測。④期前收縮總數:比較兩組患者治療前后24h動態心電圖中期前收縮總數，包括房性期前收縮和室性期前收縮。⑤中醫癥狀積分:評估兩組患者治療前后3項主要癥狀、10 項次要癥狀、3 項舌脈象共16項指標的嚴重程度，主要癥狀、次要癥狀依據嚴重程度計為0、2、4、6 分，舌脈象典型計2 分，不典型計0分[5]。

3.2 療效評定標準 依據中醫癥狀積分的改善情況進行評定。中醫癥狀積分降低≥66.7% 為顯效；33.3%≤中醫癥狀積分降低＜66.7%為有效；中醫癥狀積分降低＜33.3%為無效[6]?？傆行?(顯效例數+有效例數)/總例數×100%。

3.3 統計學方法 應用SPSS21.0統計軟件處理數據。計量資料符合正態分布及方差齊性用配對t檢驗或成組t檢驗，以均數±標準差(±s)表示；不符合正態分布及方差齊性用配對秩和檢驗或成組秩和檢驗，以中位數(下四分位數，上四分位數)[M(P25，P75)]。等級資料用Ridit分析。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

3.4 結果

(1)6MWT 距離比較 兩組患者治療前6MWT距離比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。兩組患者治療后6MWT 距離均長于治療前(P＜0.05)，且治療組長于對照組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組穩定型心絞痛合并焦慮狀態氣郁化火證患者治療前后6分鐘步行試驗距離比較(m，±s)

表1 兩組穩定型心絞痛合并焦慮狀態氣郁化火證患者治療前后6分鐘步行試驗距離比較(m，±s)

注:與本組治療前比較，△P ＜0.05；與對照組治療后比較，▲P＜0.05。

組別例數治療前距離治療后距離治療組30384.60±50.85425.00±46.60△▲對照組30374.83±35.53395.00±32.33△

(2)心理精神狀況比較 兩組患者治療前SAS、SDS評分比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。治療組治療后SAS評分低于治療前(P＜0.05)，且低于同期對照組(P＜0.05)，對照組治療前后SAS評分比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。兩組患者SDS評分治療前后及組間比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組穩定型心絞痛合并焦慮狀態氣郁化火證患者治療前后心理精神狀況比較(分，±s)

表2 兩組穩定型心絞痛合并焦慮狀態氣郁化火證患者治療前后心理精神狀況比較(分，±s)

注:與本組治療前比較，△P ＜0.05；與對照組治療后比較，▲P＜0.05。

組別 例數 時間 焦慮自評量表評分 抑郁自評量表評分治療組 30 治療前55.60±3.8652.37±5.41治療后48.43±5.40△▲49.60±5.84對照組 30 治療前55.50±3.5052.10±4.81治療后53.70±3.5950.97±3.75

(3)心肌損傷水平比較 兩組患者治療前血清肌鈣蛋白I水平比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。兩組患者血清肌鈣蛋白I水平治療前后及組間比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)。見表3。

表3 兩組穩定型心絞痛合并焦慮狀態氣郁化火證患者治療前后血清肌鈣蛋白I水平比較[ng/mL,M(P25,P75)]

(4)期前收縮總數比較 兩組患者治療前期前收縮總數比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。兩組患者治療后期前收縮總數均降低(P＜0.05)，且治療組低于對照組(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組穩定型心絞痛合并焦慮狀態氣郁化火證患者治療前后期前收縮總數比較[次,M(P25,P75)]

(5)中醫癥狀積分比較 兩組患者治療前中醫癥狀積分比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。治療組治療后主要癥狀積分、次要癥狀積分、舌脈象積分均低于治療前(P＜0.05)，且低于同期對照組(P＜0.05)；對照組治療前后各積分比較無差異(P＞0.05)。見表5。

表5 兩組穩定型心絞痛合并焦慮狀態氣郁化火證患者治療前后中醫癥狀積分比較(分,±s)

表5 兩組穩定型心絞痛合并焦慮狀態氣郁化火證患者治療前后中醫癥狀積分比較(分,±s)

注:與本組治療前比較，△P ＜0.05；與對照組治療后比較，▲P＜0.05。

組別例數時間主要癥狀積分次要癥狀積分舌脈象積分治療組 30 治療前 12.47±2.91 17.53±4.89 3.47±1.12治療后 10.34±3.12△▲2.60±1.05△▲對照組 30 治療前 13.27±2.03 12.80±5.97△▲3.20±1.32治療后 12.40±2.70 16.40±4.14 15.20±4.05 3.13±1.33

(6)臨床療效比較 治療組無效11例，有效18例，顯效1例，總有效率為63.33%(4/30)。對照組無效26例，有效4例，顯效0例，總有效率為13.33%(19/30)。兩組患者總有效率比較，差異有統計學意義(P＜0.05)。

4 討論

2014年《在心血管科就診患者的心理處方中國專家共識》發表后，雙心疾病越來越被醫療工作者重視，國內外研究結果均證實焦慮、抑郁等精神心理因素可增加心血管疾病患者主要不良心血管事件的發生風險[7-8]。抑郁癥、焦慮癥等精神心理疾病和許多行為與生物學異常有關，這些心理疾病和行為與冠心病可能有共同的病因及發病機制，主要包括以下方面:交感神經系統和下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA 軸)功能亢進[9]；白細胞介素(IL)-1、IL-6、腫瘤壞死因子α等細胞因子及炎癥介質的促炎及氧化應激反應對血管內皮細胞的結構和功能造成破壞，引起血管內皮功能障礙，進而導致斑塊破裂[10-11]；5-羥色胺轉運體基因突變[12]；血小板受體改變和血小板反應性增加[13]；患者行為因素的影響等[14]。這一系列的神經內分泌及免疫學反應相互作用，共同介導精神心理疾病與冠心病的發病[15]。亦有研究表明，對心血管內科患者進行心理干預可明顯改善患者心理狀態和生活質量，對降低心血管死亡率有積極影響[16-17]。

穩定型心絞痛屬于中醫“胸痹心痛”范疇，精神心理疾病屬于中醫“郁證”“百合病”“臟躁”“癲狂”等范疇。中醫關于心臟合并心理疾病的診治思路早在《黃帝內經》中已有記載，且形成了“形神合一”及“心身合一”的整體辨證思維。《素問·靈蘭秘典論》曰:“心者，君主之官也，神明出焉?！毙闹魃裰?，心功能異?？沙霈F精神心理障礙，如《類經》言:“情志之傷，雖五臟各有所屬，然求其所由，則無不從心而發?！薄端貑枴ゐ粽摗吩弧靶闹魃碇}”，心功能也影響全身血脈的運行，心、血脈是保持全身氣血運行的必備條件?！鹅`樞·平人絕谷》言“血脈和利，精神乃居”，只有血脈通達，才能精神內守。以上論述說明心與血脈、心與神之間的密切關系。心主神明與心主血脈相互影響，神志活動與心血運行密切相關，心主神明掌控人體整個生命活動，心主血脈的生理功能也受心神主宰。鄧鐵濤教授在對“心主血脈”“心主神明”進行論斷時提出，將循環系統與高級神經活動的正常與否都歸屬心[18]。內傷七情可直中臟腑，影響臟腑氣機?！鹅`樞·口問》曰:“悲哀愁憂則心動，心動則五臟六腑皆搖?！薄兜は姆āち簟氛J為:“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁?！睔庵疄椴?，主要是因為氣機升降出入失調。氣運動失常導致臟腑功能失調，從而產生痰飲、瘀血等病理產物，這些病理產物又成為破壞氣運動的致病因素。因此，氣機失常、心血瘀阻、內擾心神是心臟合并心理疾病的重要病理機制。

升降散成方于明·龔廷賢所著《萬病回春》，成名于清·楊栗山所著《傷寒瘟疫條辨》[19]。該方由僵蠶、蟬蛻、姜黃、大黃加黃酒和蜂蜜組成。方中僵蠶為君藥，味辛氣薄，苦燥惡濕，故能祛風除濕、化痰散結；蟬蛻為臣藥，甘寒無毒，質輕則升，能祛風勝濕、泄熱解毒。僵蠶、蟬蛻皆為升浮之品，走氣分，二藥相配旨在升陽中之清陽。姜黃為佐藥，大寒苦平，喜祛邪伐惡，可活血行氣、通經止痛；大黃為使藥，味苦而寒，力猛善走，能直達下焦，可清熱瀉火、逐瘀通經、祛瘀生新。姜黃、大黃皆為苦寒降泄之品，既走氣分，又行血分，二藥相合，旨在降陰中之濁陰。4 味藥陰陽相配，升降相施，配合黃酒辛熱而上行，蜂蜜涼潤而導下，既無明顯寒熱偏盛之性，又無補瀉偏盛之弊，重在調和?，F代藥理學對升降散組方也有廣泛研究。僵蠶具有抗凝、抗血栓、改善微循環、抑菌、抗驚厥、抗癌、降糖、降脂等作用，且其水提醇沉提取物具有明顯的鎮靜催眠作用，廣泛應用于心、肺、肝、腎及血管病變等疾病[20-21]。蟬蛻除可鎮靜止痛、祛痰鎮咳、解痙平喘、抗感染、抗氧化外，還可顯著改善高脂血癥狀態下的血液流變學，降低全血和血漿黏度，防止體外血栓形成，起到抗凝、降低三酰甘油和總膽固醇水平的作用，從而保護心腦血管系統[22]。姜黃具有抗氧化、降血糖、降血脂、保肝、抗腫瘤、抗炎、抑菌、抗病毒及保護神經等作用，其中姜黃素可以選擇性抑制脂氧合酶、磷脂酶A2和環氧化酶-2的活性，通過抑制促炎介質的產生而減輕炎性反應和自發性疼痛，具有良好的安全性[23]。此外，姜黃揮發油具有抗高脂血癥的作用，可降低脂質誘導的氧化應激、血小板活化和血管功能障礙，還可減緩動脈損傷引起的動脈粥樣硬化、炎癥和巨噬細胞源性泡沫細胞的形成[24]。研究證實，大黃可調節血液系統、影響神經系統，還可改善腎臟功能、減輕疼痛、抗炎、抗氧化應激，可有效保護心肌，抗動脈粥樣硬化，保護心腦血管[25]。以上藥物研究從藥理學角度證實升降散治療心血管疾病的有效性。升降散配伍得當，療效確切，臨床治療多種外感疾病及內傷之疾均有顯著療效[26]。升降散聯合血必凈治療氣滯血瘀型冠心病心絞痛[27]、升降散聯合瓜蔞薤白半夏湯治療冠心病心絞痛痰濁痹阻證[28]、升降散聯合血府逐瘀湯治療氣滯血瘀型冠心病[29]、升降散治療慢性每日頭痛合并焦慮和/或抑郁狀態[30]等，均取得良好的臨床療效。對現代醫家臨床文獻的數據挖掘分析顯示，升降散在內傷雜病中的主要證治以熱證、氣滯證為主，多用于氣機阻滯、隔于胸中且內有郁熱之象，切合本研究中穩定型心絞痛合并焦慮狀態氣郁化火證的中醫辨證分型[31]。

目前升降散的相關臨床研究均集中于口服湯藥，本研究應用升降散穴位貼敷治療穩定型心絞痛合并焦慮狀態氣郁化火證患者是一個創新，與應用安慰劑的對照組比較，結果顯示，治療組6MWT 距離、SAS 評分、期前收縮總數、中醫癥狀積分、臨床療效均明顯優于對照組，在血清肌鈣蛋白I水平、SDS評分方面與對照組比較無差異。該結果表明，升降散穴位貼敷治療穩定型心絞痛合并焦慮狀態氣郁化火證患者，可改善其心功能和精神狀態。本研究為同時存在心臟及心理疾病的患者尤其是不能配合心理疾病藥物治療的患者，提供新的治療方式。該方法操作簡便，易于推廣，具有臨床價值。本研究尚存在觀察病例數較少、客觀參照指標較少、隨訪時間短等不足之處，同時還需進一步探討其作用機制。