柳氏火旺土健九穴摩方臨床驗案舉隅

李萍

(山東省煙臺市萊陽復健醫院，山東煙臺 265200)

膠東柳氏醫派起源于20 世紀30 年代，由柳吉忱、柳少逸、蔡錫英等醫家發展起來。柳氏醫派臨床辨證講究“以方證立論”，強調“中醫臨床核心是法”的應用，正如宗熊應雄“貴臨機之通變，毋執一之成模”之論，臨床實踐時神行于規矩之中，運巧于規矩之外，因證施法，立方常別出機杼。《小兒推拿講稿:廣意派傳承錄》是柳氏廣意派小兒推拿代表性專著，為柳氏廣意派小兒推拿臨證之圭臬[1]。該書以講稿體例著述，以中醫臟腑經絡理論為基礎，拓展熊氏《推拿廣意》，立“摩法”“摩方”，其中摩方百余首，為小兒推拿創新之作。火旺土健九穴摩方便出自該書，筆者運用此方于臨床，每獲良效，茲舉火旺土健九穴摩方治療小兒疾病驗案如下。

1 火旺土健九穴摩方組方釋義

腎為先天之本，內寄元陰元陽，機體各臟腑陰陽均有賴于腎陰、腎陽的滋養和溫煦。脾為后天之本，屬土，主運化水谷、水液。脾的運化功能有賴于腎陽的資助和促進，腎中命門之火可溫煦脾土，若命門火衰，則火不旺，土不健，故脾陽根于腎陽[2]。腎的藏精和化氣功能亦賴于后天脾土的培育及充養，方能充盛，先天得以溫養又能激發后天，則精血旺盛，腦髓充足[3]。火旺土健九穴摩方意在補腎健脾，益髓榮腦，通利三焦，化氣行水，固腸止瀉。摩方組成:三焦俞、章門、脾俞、食竇、天樞、足三里、腎俞、命門、關元。施術要領:三焦俞(位于第1腰椎棘突下，旁開1.5寸)施以揉法、補法，揉300次。章門(位于第11肋端處)施以揉法、補法，揉300次。脾俞(施以揉法、補法，位于第11胸椎棘突下，旁開1.5 寸)，揉300 次。食竇(位于第5 肋間隙中，前正中線旁開6寸)施以揉法、補法，揉300次。天樞(位于臍旁2寸)施以揉法、補法，揉300次。足三里(位于犢鼻穴下3寸，脛骨前嵴外一橫指處)施以揉法、補法，揉300 次。腎俞(位于第2 腰椎棘突下，旁開1.5寸)施以揉法、補法，揉300次。命門(位于第2腰椎棘突下)施以揉法、補法，揉300次。關元(位于臍下3寸)施以揉法、補法，揉300次。

摩方解析:三焦俞屬膀胱經，是三焦的背俞穴。《針灸甲乙經》云:“三焦俞，在第十三椎下兩旁，各一寸五分，足太陽脈氣所發。刺入五分，灸三壯。”“頭痛食不下，腸鳴，腹脹，欲嘔時泄，三焦俞主之。”柳少逸在《經絡腧穴原始》中指出:“本穴具調達樞機、通利三焦、化氣通脈、健脾利水之功。”[4]章門為脾之募穴，為八會穴之一、臟會。本穴具有養肝益血、疏肝理氣、活血化瘀之用。脾俞為脾的背俞穴，又與廉泉同為足太陰脾經之標穴，具有補脾陽、助運化、益營血、化濕濁之功，適用于治療慢性胃炎、胃痙攣、胃下垂、消化不良、肝炎、細菌性痢疾、腎炎、慢性出血性疾病。食竇，入脾養肺，被南宋·竇材稱為“命關”，其在《扁鵲心法》中云:“能接脾臟真氣，治三十之種脾氣。”章門、脾俞、食竇三穴共奏平秘陰陽、健脾益氣、滲濕止泄之功。天樞乃足陽明經脈氣所發之處，又為手陽明大腸經之募穴。關于天樞，《標幽賦》有“虛損天樞而可取”之論，柳少逸在《小兒推拿講稿:廣意派傳承錄》中言:“穴居臍旁，為上下腹之界畔，通行中焦，有斡旋上下，職司升降之功，可用于食積，腹脹，嘔吐，大便秘結之癥。”足三里為足陽明胃經之合穴，可治“冷痹腎敗”(《通玄指要賦》)，有健脾胃、補中氣、調氣血、通經絡之功。天樞、足三里合用，可調和胃腸。腎俞為腎的背俞穴，具有培補腎元、健腦補髓、強筋健骨、聰耳明目、促氣化、利水濕、益腎強腰之功，用以治“下元諸虛”(《醫案金鑒》)、“夢遺失精，中便濁難”(《普濟方》)。命門位于兩腎中間，腎藏精，為生命之根、先天之本，亦為督脈之氣所發之處，具有壯陽益腎之功，主治腎虛諸證。關元為小腸之募穴，亦為任脈與足三陰經交會穴，即《靈樞》所稱的“三結交”，為人身強壯要穴，有益元固本、補氣壯陽、調補沖任、暖宮固精、回陽固脫、止血止帶、溫元散寒之功。腎俞、命門、關元三穴合用，可壯元陽，旺火健土，促進五臟六腑氣機生發。全方共奏補腎健脾、益髓榮腦、通利三焦、化氣行水、固腸止瀉之效。

2 驗案舉隅

(1)病案1 患兒，男，1歲2個月，2021年12月6日初診。家長代訴:大便次數增多1月余。現病史:患兒大便次數增多1個月余，每日排便5～10次，便清稀，完谷不化，色淡不臭，手足發涼，面色黯淡，精神萎靡，平素食欲不振，喜暖，舌淡，苔白，指紋淡。查體:腹壁柔軟，無壓痛及反跳痛，未觸及包塊。大便常規示:少量脂肪球。西醫診斷:小兒腹瀉。中醫診斷:小兒泄瀉。辨證:脾腎陽虛，完谷不化。治法:溫補脾腎，調和六腑，固腸止瀉。采用火旺土健九穴摩方化裁治療。處方:揉三焦俞、章門、脾俞、食竇、天樞、足三里、腎俞、命門、關元，補脾經，補大腸，推三關，摩腹，上推七節骨，揉龜尾，捏脊。施術要領:三焦俞、章門、脾俞、食竇、天樞、足三里、腎俞、命門、關元施以揉法、補法，以拇指或中指指端于每穴揉300次。于脾經(位于大拇指橈側面)施以推法、補法，從指尖推向指根，直推300次。于大腸經(位于食指橈側面)施以推法、補法，從指尖推向指根，直推300次。于推三關(位于前臂橈側，陽池至曲池成一直線)施以推法、補法，用拇指橈側面或食、中指指面自腕推向肘，直推100次。于腹部施以摩法、補法，逆時針摩300 次。于七節骨(位于第4腰椎至尾椎骨端成一直線)施以推法、補法，用拇指橈側面或食、中二指指面自下向上直推100次。于龜尾(位于尾椎骨端)施以揉法、補法，用拇指端或中指端揉100次。于脊柱(位于脊背正中，從大椎至長強)施以捏法、補法，捏7次。起初5d每日推拿2次，后5d每日推拿1次。推拿5d后，患兒大便成形，每日排便2～3次；推拿10d后，患兒大便正常，每日排便1次。

按語:脾為后天之本，主運化水谷精微，為氣血生化之源。小兒臟腑嬌嫩，生長發育迅速，對營養物質需求相對成人較多，脾臟運化功能尚未健全，若家長喂養不當，容易發生運化功能失常，即“脾常不足”。腎為先天之本，生命之根，內寄元陰元陽，機體各臟腑陰陽均有賴于腎陰腎陽的滋養和溫煦。“腎常虛”是針對小兒腎氣未盛而言。脾陽需要依靠腎陽的溫煦才能發揮其運化功能，若腎陽不足，則推動和溫煦功能減退，命門火衰，陰寒內生，脾腎陽虛，故患兒形寒肢冷，精神萎靡，大便稀薄，完谷不化，食欲不振，舌淡，苔白，指紋淡。《柳少逸醫案選》對于脾腎陽虛之泄瀉的治法，以溫腎、健脾、澀腸為主[5]。本案針對患兒病機，施以溫補脾腎、調和六腑、固腸止瀉之法，以火旺土健九穴摩方為基礎，輔以補脾經、補大腸、推三關、摩腹、上推七節骨、揉龜尾、捏脊。《推拿廣意》云:“脾經有病食不進，推動脾土效必應。”萬物土中生，脾乃一身之根本，補脾經能健脾胃、補氣血，為治病之要，可改善小兒因脾胃虛弱、氣血不足而引起的納呆、消瘦問題。對體質較弱患兒，宜多用之。補大腸有通調三焦氣化之功，可用于治療脫肛、泄瀉之疾，《推拿廣意》就有“大腸有病泄瀉多，可把大腸久按摩”經驗之論。三關位于手陽明大腸經的循行線上，對大腸經的病變有治療作用，若把三關比作藥物的話，其屬性可為溫熱性，與此案之脾陽不足、寒濕困脾證是相符的。《小兒推拿講稿:廣意派傳承錄》言:“推三關性溫熱，能補氣行氣，溫陽散寒，主治一切虛寒病證。”腹部為腸之居地，逆時針摩腹有固腸止瀉之功。七節骨乃督脈經自長強經腰俞達腰陽關一線，故推上七節骨能溫陽止瀉、益腎榮督，多用于治療虛寒腹瀉、久痢等癥。龜尾即督脈經之長強穴，為督脈、足少陰腎經之交會穴及督脈之絡穴，具調和陰陽、益元榮督之功。脊柱位屬督脈，自下而上捏脊能調陰陽、理氣血、和臟腑、通經絡、培元氣，具有強健身體的功能。在臨床上，采用補脾經、補腎經、推三關、摩腹、按揉足三里等治療先后天不足所致的慢性病證，均有一定的效果。

(2)病案2 患兒，男，6 歲，2021 年1 月6 日初診。家長代訴:遺尿6個月余。現病史:患兒近6個月來夜間睡眠中經常遺尿，多則每夜3 次，但未進行治療，平素肢涼怕冷，食欲不振，大便溏薄，少氣懶言，活動后汗出明顯，易感冒，面色蒼白，舌淡，苔薄白，脈沉細無力。小便常規示:未見明顯異常。西醫診斷:小兒遺尿癥。中醫診斷:遺尿。辨證:下元虛寒，肺脾氣虛。治法:暖腎健脾補肺，固澀止遺。采用火旺土健九穴摩方化裁治療。處方:揉三焦俞、章門、脾俞、天樞、足三里、腎俞、命門、關元，補腎經，補肺經，揉山根，按揉百會，揉太淵、太溪、太白。施術要領:三焦俞、章門、脾俞、天樞、足三里、腎俞、命門、關元諸穴施以揉法、補法，以拇指或中指指端于每穴揉300次。于腎經(位于小指末節螺紋面)施以推法、補法，沿指尖向指根方向直推300次。于肺經(位于無名指末節螺紋面)施以推法、補法，沿指尖向指根方向直推200次。于山根(位于兩目內眥之中點處)施以揉法、補法，揉法20次。于百會(當前發際正中直上5 寸)施以揉法，揉100 次。于太淵(穴在腕橫紋上，于橈動脈橈側凹陷中)施以揉法，揉100次。于太溪(在內踝與跟腱之間凹陷中，平對內踝尖)施以揉法，揉100次。于太白(在第1跖骨小頭的后下方，赤白肉際處)施以揉法，揉100次。每日推拿1次。治療第12日，患兒夜晚無遺尿；繼續推拿3d，其間夜晚遺尿1次；繼續鞏固推拿7d，患兒未再出現遺尿。

按語:尿液的正常排泄有賴于膀胱和三焦的氣化，而三焦之氣化又與肺、脾、腎等臟有關。《素問·逆調論》云:“腎者水臟，主津液。”《素問·靈蘭秘典論》云:“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣。”《靈樞·本輸》云:“三焦者，中瀆之腑也，水道出焉，屬膀胱，是孤之府也。”腎為先天之本，職司二便，與膀胱相表里；膀胱主藏尿液，小便的排泄與貯存，全賴腎陽的溫煦和氣化。腎中元陽，為三焦之源，故三焦的氣化依賴腎陽之充盛。由此可知，小便的正常排泄與腎陽的溫化、膀胱和三焦的氣化有關。若小兒先天稟賦不足，腎氣虧損，下元虛寒，不能溫養膀胱，致膀胱氣化功能失調，閉藏失職，而見遺尿。下元虛寒則肢涼怕冷，少氣懶言，面色蒼白。肺主一身之氣，為水之上源，有通調水道、下輸膀胱的功能；脾屬中土，主運化水濕而制水。《景岳全書》云:“腎連肺，若肺氣無權，則腎水總不能攝。”《素問·經脈別論》云:“脾氣散精，上歸于肺。”肺脾功能正常，方能維持機體水液的正常輸布和排泄。若肺氣虛弱，治節失司；脾氣虛弱，不能散津于肺，水無所制，膀胱失約，津液不藏而遺尿。肺氣不足則活動后汗出明顯，易感冒。脾虛不健，運化失職，則見食欲不振，大便溏薄。故施以暖腎健脾補肺、固澀止遺之法，以火旺土健九穴摩方為基礎方論治，輔以補腎經、補肺經、揉山根、按揉百會及揉太淵、太溪、太白。腎主水，其氣下通于陰，腎虛下焦冷，不能溫制其水液，補腎經可溫補腎氣，壯命門之火，固澀下元。肺為水之上源，如《景岳全書》云:“治水者，必須治氣；治腎者，必須治肺。”補肺經可培元益氣。《靈樞·師傳》云:“五臟之氣，閱于面者。”“鼻柱中央起，三焦乃閱。”身形肢節，可候五臟。診察面部色澤可判定五臟之氣，鼻梁中央高起反映三焦功能正常。《素問·靈蘭秘典論》言:“三焦者，決瀆之官，水道出焉。”氣約則止，不約則遺，揉山根，有調三焦、司氣化、宣肺氣、通利小便之功。按揉百會可升提中氣，升陽舉陷。原穴是臟腑原氣輸布灌注之部，《靈樞·九針十二原》有“五臟有疾，當取之十二原”之論，故按摩腎經原穴太溪、脾經原穴太白、肺經原穴太淵可溫補腎陽，培元益氣，固澀小便。

(3)病案3 患兒，男，2 歲，2021 年5 月7 日初診。家長代訴:不能獨站、行走，無言語。現病史:患兒足月剖宮產，出生體質量3kg，出生情況良好，出生3個月后可翻身，而5 個月時出現眼神呆滯，不能追視，至北京某醫院診斷為“發育落后，遺傳代謝病”，未進行系統治療。查體示:患兒四肢肌張力低下，肌力2級，呈軟癱狀，仰臥位時，雙上肢、雙下肢呈外展、外旋狀態，雙手無主動抓握，從仰臥位拉起或坐位時頭控無力，不能獨坐、爬行，智力發育落后，神情呆滯，與人無眼神交流，呼名無反應，言語不能，哭聲低，流涎，面色萎黃無華，舌質淡紅，苔薄，指紋淡。顱腦磁共振成像檢查示:腦實質內未見異常信號，大腦半球各葉溝回增深；額顳葉蛛網膜下腔略增寬。西醫診斷:小兒腦癱。中醫診斷:五軟，五遲。辨證:脾腎虛弱，筋骨失養。治法:補益脾腎，益髓榮腦，強筋健骨。采用火旺土健九穴摩方合治痿九穴摩方化裁治療。處方:揉章門、脾俞、天樞、足三里、腎俞、命門、關元、氣沖、百會、上巨虛、下巨虛、人迎、大杼、膻中、風府。施術要領:于章門、脾俞、天樞、足三里、腎俞、命門、關元諸穴施以揉法、補法，以拇指或中指指端于每穴各揉300次。于氣沖(位于歸來下1寸，腹股溝上方，股動脈內側，當曲骨旁2 寸)施以揉法，揉200 次。于百會施以揉法，揉100次。上巨虛(位于足三里下3寸)、下巨虛(位于足三里下6寸)施以揉法，揉200次。于人迎施以揉法，穴在平結喉旁，頸總動脈之后，胸鎖乳突肌前緣，揉100次。于大杼(位于第1 胸椎棘突下，旁開1.5 寸處)施以揉法，揉100次。于膻中(位于胸骨中線上，平第4肋間隙，兩乳之間)施以揉法，揉100次。于風府(位于枕后正中枕骨下緣，兩側斜方肌之間凹陷中)施以揉法，揉100次。每日推拿1次。

1個月后，患兒俯臥時可抬頭約3s，可自行從仰臥位向側臥位、俯臥位翻身。

3個月后，患兒取仰臥位、俯臥位及扶持坐位時身體控制明顯好轉，雙目有追視，仰臥位可抬頭15～30°，扶持手膝跪位可抬頭70°并保持10s左右，扶持坐位可保持頭部中線位約10s左右，雙上肢、雙下肢肌力3級。

按語:五遲、五軟多由先天稟賦不足、后天失養引起。腎為先天之本，為生命之根，內寄元陰元陽，機體各臟腑陰陽均有賴于腎陰、腎陽的滋養和溫煦。腎氣能促進機體的生長發育和生殖，可調節人體的代謝和生理功能活動。腎陰和腎陽是五臟陰陽的根本。腎所藏之精包括“先天之精”和“后天之精”，先天之精稟受于父母的生殖之精，后天之精來源于攝入的飲食物。脾的運化需腎陽的溫煦蒸化，且人在出生后，先天之精亦有賴于后天之精的濡養，則元神之養又重在培補后天之本。古有“治痿者獨取陽明”之理，陽明是五臟六腑營養的源泉，能濡養宗筋，而宗筋主約束骨節，筋骨得養，則關節活動靈活[1]。本案患兒脾腎虛弱、筋骨失養，故施以補益脾腎、益髓榮腦、強筋健骨之法，用火旺土健九穴摩方合治痿九穴摩方論治。火旺土健九穴摩方化裁以溫補脾腎為主；治痿九穴摩方中，氣沖為足陽明脈氣所發，乃經氣流注之沖要，為治“水谷之海不足”之要穴。百會為諸陽之會，又為手足三陽經與督脈交會之處，具有榮督益髓、健脾益腎、健腦寧神之功。人迎乃足陽明、少陽之會，又為足陽明胃經之標，具有調氣血、和脾胃、達樞機、通經絡之功。氣沖、百會、人迎三穴合用，有濡筋榮髓益血之功[1]。上巨虛為手陽明大腸經之下合穴，主治大腸腑病，下巨虛為手太陽小腸經之下合穴，主治小腸腑病，二穴合用可治脾胃虛弱、痿軟諸證。大杼為手足太陽經交會穴，又為八會穴之骨會。《靈樞·海論》有“沖脈者，為十二經之海，其輸上在于大杼，下出于巨虛之上下廉”的記載。大杼、上巨虛、下巨虛之伍，具有疏通經絡、益督補血、通達十二經脈之功。膻中為氣之海，具有通脈導滯之功。《靈樞·海論》云:“膻中者，為氣之海，其輸上在柱骨之上下，前在于人迎。”風府為督脈、陽維脈交會穴，可用于治療髓海不足之眩暈、健忘等癥。《靈樞·海論》云:“腦為髓之海，其輸上在于其蓋(百會)，下在風府。”總之，兩方合用，患兒脾腎得固，精充髓養，腦府、筋骨得養。

3 小結

小兒臟腑嬌嫩，腎常虛，脾常不足。腎為先天之本，藏精生髓，促進生長發育，主水司開合。脾為后天之本，主運化，生成氣血。小兒推拿是一種無創傷非介入性的自然療法，具有操作方便、不良反應少、患兒易于接受、療效好等特點。柳氏火旺土健九穴摩方有補腎健脾、益髓榮腦、通利三焦、化氣行水、固腸止瀉之效，臨床治療小兒泄瀉、遺尿、腦癱等疾病有優勢，值得臨床推廣運用。