功能性便秘伴焦慮、抑郁狀態的中西醫診療進展※

吳可，武鵬飛，辛學知

(1.山東中醫藥大學，山東濟南 250355；2.山東第一醫科大學第一附屬醫院，山東濟南 250014)

功能性便秘(functional constipation，FC)是指排除腸道及全身器質性病變、使用藥物等繼發因素導致的便秘，是便秘的常見類型。由于受到現代社會生活節奏加快、人們飲食結構改變和社會心理因素的影響，發生FD 易遷延難愈，且常伴有焦慮、抑郁狀態。該文對FD 伴焦慮、抑郁狀態的中西醫診療進展進行綜述。

1 病因病機

1.1 中醫病因病機 歷代醫家對FD 病因病機的認識側重點各有不同，《素問·金匱真言論》曰:“北方色黑，入通于腎，開竅于二陰。”指出大小便與腎功能密切相關。張仲景將便秘的癥狀歸于“脾約”“閉”，認為發病與寒、熱、氣滯有關，并將便秘分為陽結與陰結。《醫碥》中將便秘分為“寒、熱、氣、血、風”等類型。《癥因脈治》載:“諸氣怫郁，則氣壅大腸，而大便乃結。”表明便秘與氣滯有關。隨著中醫學的發展，對FD 病因病機的分析逐漸多樣化。部分學者認為腸道功能的運行取決于脾胃的升降和肝氣的疏利，氣機不暢則導致人體濁陰不降而清陽不升，不能順利推動水谷運行，糟粕無法及時排出而致FD[1]。另有研究認為，便秘的主要病機為腸道津虧、氣機阻滯，應采用潤腸通便配合行氣導滯法治療本病[2]。結合上述對便秘病因病機的分析，筆者認為，FD 伴焦慮、抑郁狀態的病機關鍵在于肝郁氣滯，可兼夾胃腸燥熱、瘀血、氣虛等證。

1.2 西醫發病機制 FD 的發病機制目前尚不完全明確，目前認為可能與腦腸肽、精神心理因素、腸道形態學改變等有關。腦腸肽作為腦-腸軸與胃腸道效應細胞之間進行信息傳遞的載體，在FD 發病中的作用受到越來越多的重視。血管活性腸肽(VIP)可使胃腸道腺體的分泌增強，導致腸液增加，并對胃腸道平滑肌起到抑制作用[3]。焦慮、抑郁情緒既可影響部分腦腸肽在胃腸道及血清中的分布，同時腦腸肽代謝異常也會產生焦慮、抑郁情緒[4]。由此可推測，腦腸肽與焦慮、抑郁情緒相互影響，可能是FD患者產生心理障礙的原因。

2 診斷

2.1 西醫診斷與分型 FD 的臨床診斷應包括臨床病史、體格檢查、實驗室檢查及其他特殊檢查(如結腸鏡檢查、球囊排出試驗、肛門直腸測壓、結腸傳輸試驗等，以排除器質性病變引發的便秘，明確可能的致病因素)。根據病理生理機制，美國胃腸病學分會將便秘分為正常傳輸型便秘、慢傳輸型便秘、盆底功能障礙型便秘3類[5]。FD與焦慮、抑郁情緒密切相關，《功能性便秘中西醫結合診療共識意見(2017年)》建議在臨床中應使用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)及漢密爾頓焦慮量表(HAMA)對FD患者的焦慮、抑郁程度進行評估[6]。

2.2 中醫辨證分型 中華中醫藥學會脾胃病分會制定的《便秘中醫診療專家共識意見(2017)》將便秘分為熱積秘、寒積秘、氣滯秘、氣虛秘、血虛秘、陽虛秘、陰虛秘7種證型[7]。隨著中醫理論的不斷發展，社會環境的改變，FD 伴焦慮、抑郁狀態的中醫辨證分型多樣。劉紹能等[8]研究發現FD 脾胃氣虛證、陰虛腸燥證、氣機郁滯證、脾腎陽虛證、腸胃積熱證均與焦慮、抑郁狀態相關，其中氣機郁滯證與焦慮、抑郁關系較為密切。

3 治療方法

3.1 中醫療法

(1)中藥治療 對于FD 伴焦慮、抑郁狀態的辨證治療，各醫家多從疏肝解郁、養心安神、潤腸通便的角度遣方用藥。劉娟等[9]、趙智勇等[10]以和解少陽、疏通三焦為治療思路，使用小柴胡湯加減治療FD 伴抑郁，取得良好的效果。藥理學研究顯示，小柴胡湯不僅可調節單胺類神經遞質水平，調節下丘腦-垂體-腎上腺素軸功能，發揮抗抑郁作用，還可刺激腸蠕動，改善腸道微循環，增加腸腔內水分，達到改善便秘的目的。席作武教授自擬健脾行氣增液通便湯加減(處方:黃芪、白術、炒酸棗仁、炒火麻仁各30g，黨參、木香、姜厚樸、烏藥、炒枳實、桔梗各15g，炒桃仁、苦杏仁、郁李仁、柏子仁、生地黃、玄參、麥冬、炙甘草各10g)治療FD，其治療思路以健脾行氣、增液通便為基礎，方中加炒酸棗仁養心安神，有利于促進睡眠，緩解焦慮，改善精神狀態[11]。于金源等[12]認為FD 可從肺、大腸、脾、腎論治，針對FD 伴焦慮、抑郁，提出從肝論治，常獲佳效。肝主疏泄功能正常，可促進大便排泄，肝郁不暢，大腸傳導失職，則欲便不出，導致大便秘結。肝氣郁結證使用逍遙散，肝郁化火證使用瀉青丸，肝膽濕熱證使用龍膽瀉肝湯，肝氣虧虛證使用舉元煎，肝陽不足證使用暖肝煎，肝血不足證使用補肝湯，肝陰虧虛證使用一貫煎，均不乏疏肝、瀉肝、補肝、柔肝、護肝、暖肝之品。通過辨證組方治療，既可達到通便的效果，又可緩解焦慮、抑郁狀態，遠期療效可靠。

(2)耳穴壓豆治療 耳穴壓豆是根據中醫臟腑經絡理論產生的一種有效的外治方法。耳穴壓豆是用膠布將王不留行籽粘貼于與腸道相關的耳穴處，給予適度的揉、按、捏、壓，使其產生酸、麻、脹、痛等刺激感應，通過經絡感傳原理，調節胃腸功能，增加腸蠕動，達到治療便秘的作用。中醫認為，耳為百脈氣血匯集之處，與經絡及臟腑密切相關。耳穴是耳郭上一些特定的診治點，既是與人體經絡、臟腑、組織器官、四肢百骸相互溝通的部位，也是脈氣輸注所在。通過對耳穴進行適當刺激，可使氣血暢通，陰陽恢復平衡，從而達到預防和治療疾病的目的。根據中醫經絡學說的原理，耳穴脾、胃可健脾和胃、益氣養血，耳穴大腸、直腸下段及皮質下、便秘點可疏通大腸腑氣，促進大腸傳導[13]。馮群虎等[14]采用中藥穴位貼敷結合耳穴壓豆治療FD，臨床有效率達92%。曾莉蓉[15]在西醫常規治療FD基礎上加用耳穴貼壓，選取單側耳穴胃、十二指腸、脾、心、神門、交感，起到調節胃腸、交通心腎的作用，可以明顯改善患者的抑郁和焦慮情況。耳穴壓豆作為輔助療法，主要通過刺激與胃腸相關的穴位以緩解便秘和改善抑郁、焦慮情況，操作簡單易行，無痛無創，患者接受度高，但其往往需要與其他療法聯合治療，單獨用于治療FD 療效并不明顯。

(3)針刺治療 針刺具有調節臟腑、通經活絡之效。有研究表明，針刺可增強腸道Cajal間質細胞(ICC)表達，可提高與胃腸運動相關的興奮性遞質表達，對腸神經節細胞及肌間神經叢有正向調節作用[16]。黎麗群等[17]對15篇文獻進行網狀Mate分析后得出，深刺天樞穴對FD 的治療效果較佳，通過針刺腹部穴位可興奮交感神經，增加腸運動。邵文超等[18]以腦-腸軸理論為指導，選取天樞、中脘、足三里、上巨虛、神門、四神聰等穴，通過施以不同的針刺手法，改善腸道菌群及影響腦源性神經營養因子、5-羥色胺等神經遞質的分布，達到改善抑郁的作用，結果表明相較于口服枸櫞酸莫沙必利片，針刺在緩解便秘方面有一定優勢。針刺直接作用于腧穴，相對耳穴壓豆可更直接地通調腸腑、調理脾胃，且能交通心腎，達到抗抑郁效果。針刺作為輔助治療方法簡單有效，缺點是部分患者對針刺治療的依從性較差，不能長期堅持治療。

3.2 西醫療法

(1)生活方式干預 改善生活方式，適量運動，合理膳食，建立良好的排便習慣，進行科學宣教。運動可通過調節機體的激素、神經營養素和炎癥指標水平，從而改善患者的抑郁狀態[19]。飲食方面，可增加谷物、豆類及蔬菜等富含膳食纖維食物的攝取，并保證每日攝入充足的液體。此外，結腸的運動在清晨和餐后較為活躍，應建立每日按時排便的習慣。指導并支持患者進行情緒自我調節，緩解焦慮情緒。

(2)藥物治療 西醫治療FD 的藥物主要有膳食纖維補充劑、滲透性瀉劑、腸促泌劑、5-羥色胺4(5-HT4)受體激動劑等。這些藥物大多短期有效，長期使用療效并不可靠，且多有不良反應[20]。有研究表明，聚乙二醇短期使用臨床有效率可達81.3%，但停藥后失效，且長期服用有惡心、腹瀉、腹脹等不良反應[21]。乳果糖在改善大便次數、大便性狀，緩解腹痛方面的效果不如聚乙二醇[22]。對于FD 伴焦慮、抑郁狀態的患者，常使用通便藥聯合抗焦慮、抑郁藥物治療。楊偉昂等[23]使用莫沙必利聯合黛力新治療慢性便秘伴隨焦慮、抑郁患者，臨床有效率達95%，在改善患者便秘癥狀的同時，可緩解焦慮、抑郁情緒。

(3)腸道微生態制劑 腸道微生物區被認為是功能性胃腸疾病和精神障礙(如抑郁、焦慮)的潛在的共同病理生理學基礎，但其具體作用機制尚不明確。近年來，糞微生物群移植(FMT)的研究多集中在治療慢性便秘中，而關于FMT 對精神癥狀的有效性知之甚少。慢性FD 患者與無便秘者相比，腸道菌群豐度存在明顯差異[24]。KUROKAWA S等[25]于2018年首次報道FMT對抑郁、焦慮癥狀的影響，指出FMT 不僅可改善胃腸道癥狀，還可改善抑郁、焦慮和睡眠，且無嚴重不良反應。此外，另有研究表明，長期服用多種益生菌可以緩解便秘，且益生菌可通過激活蛋白激酶B通路保護神經元，從而緩解便秘伴隨的焦慮、抑郁狀態[26]。

(4)生物反饋治療 生物反饋療法被認為是治療盆底功能障礙型便秘(DD)的首選方法。生物反饋治療是針對盆底肌的緊張及不協調運動，利用條件反射訓練以改善排便動作，達到緩解便秘的效果，具有非侵入、易操作、易耐受、費用低的特點。有研究發現，生物反饋療法治療DD 的有效率為71%，并可減少瀉劑的使用，無不良反應[27]。由于缺乏專業的技術訓練，這種療法尚未廣泛開展。劉田田等[28]研究發現，相較于單純使用抗焦慮、抑郁藥物治療，生物反饋療法聯合抗焦慮、抑郁藥物治療可更好地緩解患者的便秘癥狀及伴隨的焦慮、抑郁狀態。

(5)手術治療 臨床中有5%～10%的便秘患者需通過手術治療[29]。治療慢傳輸型便秘(STC)一般采用結腸全切除、回腸-直腸吻合術(IRA)，此術式可解決患者排便困難的問題，提高其生活質量，但腹痛、腹脹等與便秘伴隨的癥狀往往會持續存在。有研究認為，節段性結腸切除術對患者癥狀的減輕程度與IRA相當，且不良反應較輕，可作為部分STC 患者的一種較好的治療選擇[30]。也有研究表明，節段性結腸切除術遠期療效并不確切，存在爭議[31]。由嚴重便秘引發的焦慮、抑郁情緒在手術解決便秘癥狀后可得到改善，但也有學者主張伴有精神問題的便秘患者不宜進行手術治療[29]。

4 小結

綜上所述，中醫治療FD 的方法主要包括中藥、耳穴壓豆及針刺等，治法多從疏肝解郁、行氣導滯出發，再根據患者的體質和癥狀進行辨證，如陰虛腸燥者予以潤腸通便、補陰增液，氣虛無力者予以補氣健脾。治療方案可根據患者的病情調整，遠期療效可觀且簡便易行，大多無創或微創，患者易于接受。西醫治療以通便藥物、抗焦慮及抑郁藥物、生物反饋療法和手術治療為主，優勢在于短期內可促進排便，但通便藥物遠期療效欠佳，長期服用易產生藥物耐受且不良反應較多；手術治療便秘創傷較大，患者接受度低，且可引起肛門功能障礙等并發癥。因此，對于FD 伴焦慮、抑郁狀態患者，臨床中多采用中西醫結合的方式進行綜合治療。FD 伴焦慮、抑郁狀態的基本病機為肝郁氣滯、腑氣不通，憂思過度導致肝氣郁結，影響肝的疏泄功能，脾胃升降失司，糟粕停于胃腸而成便秘。治宜疏肝解郁、通腑消積，再配合抗焦慮、抑郁藥物標本兼治，在改善FD伴焦慮、抑郁狀態患者的便秘癥狀，調節精神狀態方面具有良好的效果。

FD 發病率高，發病機制復雜，對于不同發病原因的患者使用的治療方法也不同，缺乏標準化、系統化的診療方案。在臨床治療中，部分醫療工作者會忽視對患者精神心理因素的干預，導致患者治療后的滿意度達不到預期效果。針對這一問題，臨床醫師在對FD伴焦慮、抑郁患者采取治療時，不能僅局限于便秘這一癥狀，而是在緩解甚至解除便秘的同時，多途徑、多方式、多手段改善患者焦慮、抑郁狀態，從而提高其生活質量和治療滿意度。隨著醫學的發展和疾病研究的深入，中醫對FD 患者精神心理異常的認識和治療具有獨特優勢。因此，探索導致FD 伴焦慮、抑郁狀態的各種病理生理因素，為患者提供更有針對性的中西醫結合治療方案是今后研究的方向。