溫清散臍灸聯(lián)合刺絡(luò)放血、拔罐治療寒濕凝滯型痤瘡驗案※

王瑩，張蕊玉，楊揚，荀琦，尤玉偉，馬玉俠

(山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東濟南 250355)

痤瘡，中醫(yī)又稱為“粉刺”“面瘡”“酒刺”等，俗稱“青春痘”，好發(fā)于青少年。痤瘡發(fā)病部位多在皮脂腺分布比較豐富的部位，如面頰部、額部及下頜部，嚴(yán)重者可累及前胸、后背。該病以黑頭、白頭、粉刺、丘疹等多形性皮損為主，后可形成膿皰、結(jié)節(jié)，甚至硬結(jié)性囊腫，病程長，病情易反復(fù)。痤瘡長期存在可影響患者的外在形象及工作生活，引發(fā)患者出現(xiàn)自卑、焦慮、抑郁等不良情緒。目前，西醫(yī)治療該病主要采用藥物口服及局部藥膏外涂等，但西藥毒副作用較大，引起的不良反應(yīng)較多，易導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)；中醫(yī)治療該病方法多樣、療效獨特[1]。本文介紹運用隔藥臍灸聯(lián)合刺絡(luò)放血、拔罐治療寒濕凝滯型痤瘡案例1則。

1 病案資料

患者，女，22歲，2021年9月12日初診。主訴:面部丘疹反復(fù)發(fā)作半年余，加重3個月。患者自2021年3月起無明顯誘因出現(xiàn)面部丘疹反復(fù)發(fā)作，色紅黯，部分有膿頭，曾自服藥物(具體藥物及劑量不詳)及外用阿達帕林凝膠、紅霉素軟膏等藥膏，效一般。近3個月癥狀加重，曾于平原縣某醫(yī)院就診，診斷為痤瘡，予以甲硝唑軟膏外涂、中藥湯劑口服、局部火針點刺等治療，效一般。刻下癥:面部大量炎性丘疹，散在膿皰，色偏黯，初起時觸痛，下頜及兩側(cè)臉頰數(shù)量較多，偶散見于前胸部，易起皮，偶有晨起下頜癢感，有多處褐色斑沉著，熬夜及食辛辣刺激后加重，無明顯緩解因素。偶有惡寒，手足發(fā)涼，平素急躁易怒，自覺壓力較大，晨起口干、口苦，納可，睡眠時好時壞，偶有入睡困難，醒后感覺乏力，大便日行1 次，大便成形，質(zhì)偏干，小便正常，口淡不渴，苔薄白，舌邊尖紅，舌質(zhì)黯淡有瘀點，脈弦澀。2021年9月7日來月經(jīng)，5d凈，量可，色紅黯，有血塊，經(jīng)前雙側(cè)乳房脹痛，經(jīng)行小腹偶有墜痛，得溫則緩。中醫(yī)診斷:痤瘡。證型:寒濕凝滯，郁火內(nèi)伏。①隔藥臍灸法。選用溫清散進行隔藥臍灸。方藥組成:巴戟天、淫羊藿各30g，丁香、枳實、桂枝、白芍、梔子各12g，黃芩片、肉桂各9g，冰片6g。上述藥物經(jīng)超微粉碎，密封至陰涼處備用。制作面碗及艾炷:根據(jù)患者肚臍及體型大小選取面粉40～50g，用溫水調(diào)和成軟硬適宜的面團，將面團揉至光滑，制成高5～6cm、直徑6～7cm 的面碗，在面碗中間留有直徑約2cm 的圓孔。艾炷由3 年左右的陳年艾絨制成，直徑1.5cm，高1.5cm，燃燒中不易掉灰，每炷能燃燒15 min 左右。操作:治療前用TDP治療儀預(yù)熱，囑患者排空尿液，平躺至治療床上，露出肚臍，將面碗底部預(yù)熱，平放至肚臍上，并將面碗中間圓孔對準(zhǔn)肚臍，選取適量配制好的藥物倒入圓孔，以填滿肚臍為度，將艾炷放至圓孔之上點燃，至完全燃盡后換第2炷，施灸時間約1.5h。灸閉后取下面碗，留少許藥物于臍中，以干棉球覆蓋，施以無菌膠貼固封，留藥24h后再取下膠貼。其間如有任何不適，應(yīng)立即自行取下，并以溫水清洗。注意事項:患者在留藥期間如果存在過敏現(xiàn)象，可于施灸部位撒一層薄面粉，再將面碗置于上方，施灸2h不留藥。施灸期間囑患者閉目養(yǎng)神，灸后留藥期間囑患者勿食生冷、油膩、辛辣食品及海鮮、羊肉等發(fā)物，忌煙、酒，如有嚴(yán)重不適應(yīng)立即就醫(yī)。②刺絡(luò)放血、拔罐。取穴:大椎、肺俞、脾俞、大腸俞、膈俞。操作:患者施灸結(jié)束后，取俯臥位，醫(yī)者用75%酒精棉球?qū)λ⊙ㄎ恍谐Ｒ?guī)消毒，用一次性無菌注射針頭快速點刺，以皮膚輕微出血為度(背部內(nèi)含有胸腔、腹腔臟器，直接刺絡(luò)有風(fēng)險，操作時可用左手提捏皮膚，用右手持針快速點刺，以免造成氣胸或傷及臟器，點刺力度盡量保持一致)，然后在相應(yīng)穴位拔罐(4號罐，內(nèi)徑5.0cm，外徑6.5cm)8～12min后起罐，緊接著迅速用消毒干棉球?qū)⒁绯龅难翰潦酶蓛簦悦馀K患者衣物或治療床單。每穴出血量為1～2mL。注意事項:刺絡(luò)放血屬于有創(chuàng)操作，應(yīng)保持無菌環(huán)境；治療前后，施術(shù)部位嚴(yán)格消毒，囑患者24h內(nèi)禁止洗澡，避免感染。隔藥臍灸與刺絡(luò)放血、拔罐均每周治療1次，共治療4次。治療期間囑患者禁止化妝及食用高糖及辛辣刺激食物，不得自行擠、捏或用針挑破患處，保證充足的睡眠、大便通暢及愉悅的心情，清淡飲食。

在一診治療過程中，患者自訴腹部有溫?zé)岣屑澳c鳴增強等感覺，溫?zé)岣邢驎幖拔鸽洳總鲗?dǎo)，背部刺絡(luò)放血拔罐后自覺面部瘙癢感減輕，心情舒暢。

治療2次后，患者訴面部丘疹減少，下頜部瘙癢明顯減輕，前胸部丘疹消失，繼續(xù)前方治療。

治療3次時，患者兩側(cè)臉頰、丘疹大部分消退，留有部分暗紅色痘印，下頜部瘙癢感及皮膚干燥感消失，晨起乏力感減輕，睡眠質(zhì)量較前改善，舌苔，薄白，舌質(zhì)淡紅、有少許瘀點，脈微弦。繼續(xù)用上方治療并加用外用方敷貼患處治療。方藥組成:蟬蛻、僵蠶、烏梅肉、白芷、酒大黃、乳香、沒藥各9g，人工牛黃、冰片各6g。7劑，研細(xì)末，患處貼敷。使用方法:每日取適量藥粉，用隔夜綠茶水調(diào)成膏狀，取適量外敷于患處，待藥膏變干后再敷一層，重復(fù)3次以鞏固療效。

治療4次后，患者面部丘疹基本全部消退，偶有散在暗紅色小點，情緒平穩(wěn)，睡眠正常，舌淡紅，苔薄白，脈象平和有力，停止治療。囑患者平素注意休息，勿過食辛辣刺激及甜膩食物。

2 討論

痤瘡是一種常見皮膚病，其病因和發(fā)病機制尚未完全闡明。西醫(yī)認(rèn)為，該病發(fā)病主要與皮脂分泌增加、雄激素分泌旺盛、細(xì)菌感染、皮脂腺角化異常、炎性反應(yīng)、遺傳、環(huán)境等因素有關(guān)[2-3]。其中，濾泡性角化過度，皮脂分泌增加，痤瘡丙酸桿菌和炎癥已被確認(rèn)為重要因素。皮脂生成增加和濾泡性角化過度導(dǎo)致微粉刺的發(fā)展，以及痤瘡假單胞菌密集生長的濾泡環(huán)境變化。痤瘡假單胞菌可分泌脂肪酶、蛋白酶、透明質(zhì)酸酶和趨化因子等促炎因子，在炎癥的發(fā)展中起重要作用。此外，雄激素、微生物及痤瘡丙酸桿菌的定植也是參與痤瘡發(fā)病的重要因素[3-5]。西醫(yī)主要采用維A 酸類、抗生素、糖皮質(zhì)激素類等藥物治療，但均存在一定的不足，如出現(xiàn)皮膚干燥、脫屑、瘙癢、紅斑、毛孔變大等皮膚刺激現(xiàn)象，療效維持時間短，停藥易復(fù)發(fā)，易引起過敏性、藥物性皮疹等[6]。

中醫(yī)對痤瘡的認(rèn)識已有數(shù)千年的歷史，中醫(yī)古籍中有很多關(guān)于痤瘡的記載。《素問·生氣通天論》記載:“勞汗當(dāng)風(fēng)，寒薄為皶，郁乃痤。”張介賓注曰:“形勞汗出，坐臥當(dāng)風(fēng)，寒氣薄之，液凝為皶，即粉刺也，若郁而稍大，乃成小節(jié)，是名曰痤。”王冰在《黃帝內(nèi)經(jīng)素問》中注釋:“時月寒涼，形勞汗發(fā)，凄風(fēng)外薄，肌腠居寒，脂液遂凝，稸于玄府，依空滲涸，皶刺長于皮中，形如米，或如針，久者上黑，長一分，余色黃而瘦于玄府中，俗曰粉刺。”寒邪、風(fēng)邪等外邪侵襲并郁于肌表，致經(jīng)絡(luò)閉阻，邪聚脂凝而發(fā)生痤瘡。“郁”是痤瘡病機的高度總結(jié)。《諸病源候論·面體病諸候》指出:“面皰者，謂面上有風(fēng)熱氣生皰，頭如米大，亦如谷大，白色者也。”《外科大成·肺風(fēng)酒刺》提出:“肺風(fēng)酒刺……肺經(jīng)血熱郁滯不行而生酒刺也。”《外科正宗·肺風(fēng)粉刺酒齄鼻》云:“粉刺屬肺，齄鼻屬脾，總皆血熱郁滯不散，所謂有諸內(nèi)，形諸外。”可見，痤瘡是因外感熱邪或風(fēng)熱、暑濕之邪，或素體血熱，或喜食辛辣、肥甘而助生內(nèi)熱，日久累及血分，血熱郁滯于局部而發(fā)。《素問·生氣通天論》言:“汗出見濕，乃生痤疿。”汗出毛孔空虛，為濕邪所侵，則郁聚而發(fā)為痤。外感濕邪，如久居濕地、冒雨涉水等，或嗜食甜膩肥甘之物致濕熱內(nèi)生及脾虛不能運化，使?jié)裥坝艟塾诰植浚瑢?dǎo)致痤瘡[7]。本案患者平素晨起乏力，偶有惡寒，可知患者脾胃功能較弱，加之患者平素喜食甜食，脾胃功能受損，以致寒濕停滯；患者易急躁，又喜食辛辣之物，濕郁化熱，睡眠不佳，寒濕凝滯于體內(nèi)，加之郁火內(nèi)伏，濕熱蘊積于肌膚，故發(fā)此病，治應(yīng)溫清并用，以散寒化濕、清熱降火為法。

隔藥臍灸法治療的主要部位在臍部。臍為神闕穴所在之處，位于人體前正中線上，有“先天之本源，生命之根蒂，元神之闕庭，后天之氣舍”之稱，五臟六腑及十二經(jīng)脈均直接或間接聯(lián)系于此，且此處具有角質(zhì)層薄、屏障功能弱、微血管豐富的特殊生理結(jié)構(gòu)，灸此處可使藥物更易進入人體發(fā)揮作用，達到激發(fā)臟腑經(jīng)絡(luò)之氣、調(diào)節(jié)臟腑功能的目的。臍療方中，肉桂、枳實、桂枝、白芍健脾化濕，活血理氣；淫羊藿、丁香除濕健脾；冰片、梔子、黃芩祛除郁熱，瀉火除煩；巴戟天助陽除寒，以化濕邪。隔藥臍灸所用面碗主要成分是小麥，入脾經(jīng)，亦有健脾化濕之效。諸藥合用，共奏散寒化濕、清熱降火之功。臍灸結(jié)束后將臍中藥末以醫(yī)用膠布封固，能夠加強藥物的近治作用[8]。

刺絡(luò)放血療法是指利用各類型的針具點刺人體某些特定部位，放出少量血液，達到泄熱解毒、活血化瘀、通絡(luò)止痛、祛風(fēng)止癢的作用[9]。拔罐療法是以罐類為工具，利用各種方法造成罐內(nèi)負(fù)壓，使之吸附于體表，造成局部皮膚充血、瘀血，以達到祛寒除濕、疏經(jīng)活絡(luò)、拔毒吸膿、扶正固本目的的方法。刺絡(luò)放血結(jié)合拔罐療法可以有效促使?jié)駸岫拘暗呐懦觯M而達到清熱瀉火、消腫止痛、祛腐生新的效果[10]。根據(jù)《醫(yī)宗金鑒·刺灸心法要訣》中的“拔火罐，吸盡惡血為度”，可知刺絡(luò)拔罐將體內(nèi)瘀滯的“惡血”排出體外，促進氣血的正常運行，達到行氣活血的目的。本例患者所選大椎為人體督脈的穴位，主一身之陽，故大椎放血可泄諸陽之邪熱，達到清熱瀉火、疏經(jīng)活絡(luò)、排毒消腫之功[11]。肺主皮毛，脾為后天之本、人體氣血生化之源，具有運化水濕之功，故取肺俞、脾俞、大腸俞能清瀉肺胃之火、祛邪除濕、通利腸道，增強脾胃運化功能。膈俞為八脈交會穴之血會，可調(diào)血理氣，滋陰養(yǎng)血。諸穴合用，達清熱瀉火、活血化濕除瘀之功，促進痤瘡的消退。

藥物外敷療法是藥物粉碎、搗爛取汁或添加賦形劑制成散劑、糊劑、膏劑等局部外用貼敷于孔竅、患處、穴位，通過皮膚黏膜吸收、穴位刺激、經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)以達到扶正祛邪、調(diào)和氣血陰陽治療目的的一種治法[12]。藥物外敷不經(jīng)過腸胃及肝腎代謝，避免腸胃及肝腎損傷，作用途徑直接，適用范圍廣，患者易于配合[13]。此案患者所用外敷方中，蟬蛻、僵蠶、烏梅肉皆入肺、肝二經(jīng)，可祛散風(fēng)熱，化痰散結(jié)透疹，改善皮膚瘙癢；白芷上行頭目，中達肢體，下抵腸胃，通肌膚，利毛竅，走氣分又走血分，既辛香散結(jié)，又入血止痛；乳香、沒藥能活血行氣止痛，消腫生肌；酒大黃、人工牛黃、冰片能宣散郁火。諸藥合用，可散結(jié)止癢，活血生肌，加快痤瘡的消退，促進皮膚新生。

3 小結(jié)

痤瘡是發(fā)生于青春期和青春期前的一種慢性炎癥性皮膚疾病，與雄激素誘導(dǎo)的皮脂生成增加、角質(zhì)化改變、炎癥及痤瘡丙酸桿菌在面部、頸部、胸部和背部毛囊的細(xì)菌定植有關(guān)。該病易引起面部瘢痕，可以持續(xù)到成年期，嚴(yán)重影響患者的自尊心。目前，尚沒有理想的治療方法。在全世界抗生素耐藥性不斷增加的背景下，全球在從抗生素單藥治療轉(zhuǎn)向更嚴(yán)格地使用抗生素治療。異維A 酸主要用于治療結(jié)節(jié)性痤瘡，是皮膚科醫(yī)生治療中度至重度痤瘡的首選藥物。鑒于痤瘡在青少年中的發(fā)病率較高，臨床對新療法的需求仍然很大[14-16]。隔藥臍灸、刺絡(luò)放血、拔罐及外敷法均屬于中醫(yī)外治療法，具有操作簡便、成本低、毒副作用少、依從性強等特點，在治療寒濕凝滯型痤瘡方面收效良好。