雷火灸熱敏穴治療中風后吞咽障礙的臨床觀察

徐倩，杜靜，余紅，翁雪云

(廣東省深圳市中醫院，廣東深圳 518000)

吞咽障礙是指各種原因導致的食物或水向食管、胃運送障礙，也是中風患者常見的并發癥之一，主要病理表現為與吞咽有關的中樞或神經損傷[1]。該病主要表現為飲水嗆咳、咽下困難、構音障礙，還可伴有誤吸、喘息、咽喉感覺減退等癥狀。研究顯示，中風患者吞咽障礙的發生率達24%～67%，其中20%的患者可并發吸入性肺炎，尤其隱匿性誤吸所致的吸入性肺炎因容易延誤治療，已成為出院后死亡的重要原因[2-3]。長期吞咽障礙還可導致患者營養不良，不利于中風患者的康復[4]。目前，神經內科和針灸科醫師探索了多種方案以促進中風后吞咽障礙的康復，但尚缺乏特異性的治療方案。咽部冰刺激可提高相應部位的敏感性，有利于重建吞咽通路，改善相關神經肌肉的活動，促進吞咽功能恢復，成為吞咽障礙常用的治療方法[5]。熱敏穴實施灸法可激發灸性感傳，激活機體內源性調節功能，促進吞咽功能的恢復[6]。國內應用雷火灸熱敏穴治療中風后吞咽障礙的研究開展不多，本研究以咽部冰刺激治療作為對照，觀察雷火灸熱敏穴治療中風后吞咽障礙的臨床效果，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2019年6月至2022年2月在深圳市中醫院接受治療的106 例中風后吞咽障礙患者，按照隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組53例。對照組男35例，女18例；年齡43～74歲，平均(58.2±9.8)歲；病程16～49d，平均(27.6±8.0)d；病變類型:腦出血22例，腦梗死31例；病變位于大腦半球左側26例，右側27例。觀察組男32例，女21例；年齡46～75歲，平均(58.6±10.4)歲；病程16～52d，平均(28.4±7.6)d；病變類型:腦出血20 例，腦梗死33例；病變位于大腦半球左側24例，右側29例。兩組患者年齡、性別、病程、病變類型、病變部位等一般資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具可比性。本研究符合世界醫學協會《赫爾辛基宣言》中的醫學研究倫理原則[7]。

1.2 診斷標準 腦梗死的診斷標準:有局灶性(少數為全面性)神經功能缺失癥狀，顱腦CT/MRI可發現責任梗死灶。腦出血的診斷標準:有突然發生的局灶性神經功能缺失癥狀和/或惡心、頭痛、意識障礙等癥狀，顱腦CT 或MRI檢查發現出血病灶，并可排除繼發性腦出血[8]。

1.3 納入標準 符合腦梗死或腦出血的診斷標準；病程＜60d；吞咽造影顯示存在吞咽障礙；洼田飲水試驗分級＞2 級；患者自愿參與本研究，并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 生命體征不穩定者；意識障礙者；顱腦創傷、腫瘤、手術及咽部病變等其他原因所致的吞咽障礙者；重要臟器嚴重功能障礙者；既往有癡呆、癲癇病史者；精神系統疾病未得到有效控制者；血氧飽和度未能達到90%者。

2 治療方法

2.1 對照組 按照《中國腦血管病防治指南》予以腦梗死或腦出血常規治療，并由專業康復醫師指導進行吞咽康復訓練[9]。吞咽康復訓練項目如下:①吞咽器官的相關運動訓練。包括舌的上下左右伸縮訓練及鼓腮、噘嘴、齜牙等動作訓練，每次訓練15min。②發聲訓練。由單音節訓練開始，指導患者發出“啊”“咦”“奧”等聲音，進行喉的主動運動訓練；根據患者具體情況可發展到多音詞、句子和段落的練習，每次訓練15min。③屏氣-咳嗽訓練。吸氣后用力咳嗽，以強化異物的防御反射，每次訓練15 min。④攝食直接訓練。根據患者的具體情況選擇合適的體位，選擇適合的食物形態、食物器具，掌握合適的進食量，進食后指導患者進行排痰、清潔口腔，每次訓練15 min。上述訓練每日1次，每周訓練5次，共訓練4周。予以冰刺激治療，將棉簽浸泡檸檬汁后放入冰箱內冷凍制成冰棒，用冰棒刺激患者的腭弓、軟腭、咽后壁、舌后根、舌面，兩側咽部交替刺激，每次20min，然后鼓勵患者做吞咽、鼓氣等動作，每周一至周五上午、下午各進行1次治療。治療4周。

2.2 觀察組 在常規治療、吞咽康復訓練和冰刺激治療同對照組，予以雷火灸熱敏穴治療。沿任脈、手陽明大腸經、足陽明胃經、足少陽膽經、足太陽膀胱經經絡走向施行溫和灸，在施灸過程中以患者感到局部透熱、擴熱、傳熱、表面不熱深部熱、局部不熱遠部熱及酸、麻、脹等非熱感覺的任何一項確定熱敏穴，根據吞咽障礙治療的臨床實踐，治療中風后吞咽障礙的熱敏穴主要為完骨、人迎、合谷、天突、命門、天柱。首先對雷火灸探查出的熱敏穴首先進行2min左右的回旋灸，灸至穴位區域微微發紅，然后實施雀啄灸加強敏化，時間約2min，最后實施溫和灸，直至不再有特殊灸感為1次治療完成，每周5次。治療4周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 ①洼田飲水試驗分級。治療前后對兩組患者進行洼田飲水試驗分級，囑患者喝下30mL溫開水，如患者1次飲下則為1級；≥2次飲下，且不嗆咳為2級；1次飲下，但出現嗆咳為3級；≥2次方可飲下，且發生嗆咳為4級；頻繁嗆咳，難以將30mL水全部咽下為5級[10]。②營養指標。治療前后采集兩組患者清晨空腹靜脈血進行營養指標檢測。首先將血液樣本(不抗凝)離心(轉速3000r/min、離心半徑10cm)15min，收集血清，應用免疫比濁法檢測血清前白蛋白(PA)、轉鐵蛋白(TRF)水平，應用溴甲酚綠法測定血清白蛋白(ALB)水平，儀器采用邁瑞Mindray全自動生化分析儀。

3.2 療效評定標準 基本痊愈:洼田飲水試驗分級為1級，無吞咽障礙癥狀；顯效:洼田飲水試驗分級提高≥2級，吞咽障礙癥狀顯著改善；有效:洼田飲水試驗分級提高1級，吞咽障礙癥狀有所緩解；無效:洼田飲水試驗分級無提高，吞咽障礙癥狀無改善[11]。總有效包括基本痊愈、顯效、有效。

3.3 統計學方法 采用SPSS23.0統計軟件處理數據。計量資料以均數±標準差(±s)表示，采用t檢驗；計數資料以百分率(%)表示，采用χ2檢驗。等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

3.4 結果

(1)洼田飲水試驗分級比較 治療前，兩組患者洼田飲水試驗分級比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。治療后，兩組患者洼田飲水試驗分級均較治療前改善，且觀察組優于對照組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組中風后吞咽障礙患者治療前后洼田飲水試驗分級比較(例)

(2)營養指標比較 治療前，兩組患者血清PA、ALB、TRF 水平比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)。治療后，兩組患者血清PA、ALB、TRF水平均較治療前后升高(P＜0.05)，且觀察組均高于對照組(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組中風后吞咽障礙患者治療前后營養指標比較(±s)

表2 兩組中風后吞咽障礙患者治療前后營養指標比較(±s)

注:與同組治療前比較，△P＜0.05；與對照組比較，▲P＜0.05。

組別 例數 時間 前白蛋白水平(mg/L)白蛋白水平(g/L)轉鐵蛋白水平(g/L)觀察組53 治療前 220.59±27.40 33.53±5.25 1.69±0.43治療后 292.80±33.51△▲2.42±0.51△▲對照組53 治療前 219.37±28.62 48.33±6.94△▲1.71±0.48治療后 247.46±33.29△34.28±5.76 40.97±6.37△1.94±0.46△

(3)臨床療效比較 觀察組總有效率為94.34%(50/53)，高于對照組的77.36%(41/53)，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組中風后吞咽障礙患者臨床療效比較

4 討論

中風后吞咽障礙是由假性球麻痹所致的以吞咽困難為主要表現的臨床綜合征，可能與兩側上運動神經元受損有關，延髓運動神經核不能支配上運動神經元，咽部相關咀嚼肌力量減弱，協調能力下降，表現為口咽部感覺異常，咽反射遲鈍、消失，吞咽時間延長，吞咽動作完成困難，甚至出現嗆咳和誤吸[12-13]。

中風后吞咽障礙屬中醫“喉痹”“舌謇”等范疇，其病位在喉、腦，與肝、腎、心、脾等臟腑密切相關，病機為多臟腑功能失調，氣血不足，瘀血內生，久之竅閉神逆，咽喉部開閉失司，舌咽氣血不暢，氣機閉塞[14]。熱敏灸是在中醫學辨證取穴理論基礎上以重視腧穴狀態為核心的灸療新思想[15]。該思想認為，人體的腧穴存在著敏化態和靜息態，在疾病狀態時，相關穴位對艾熱異常敏感，即腧穴熱敏化，這些穴位稱為熱敏化腧穴(即熱敏穴)[16]。雷火灸熱敏穴是近年來臨床廣泛應用的灸療新技術，與傳統艾灸比較，雷火灸具有更強的火力和熱力，1支雷火灸約30g，可持續燃燒120min，距火頭1cm 區域溫度可達到200～240 ℃，具有燃燒溫度高、持續時間長、艾灸面積大等優點[17]。本研究所用雷火灸在傳統艾葉的基礎上增加麝香、紅花、乳香、沒藥等多種中藥，其中乳香舒筋通絡，沒藥、紅花活血化瘀，麝香開竅醒神、活血通經。諸藥配伍，可行氣活血化瘀，祛風散寒。此外，雷火灸燃燒時可產生不同波長的遠紅外線和近紅外線，將藥物的有效成分送至深層組織。熱敏穴為灸療的最佳選穴，刺激熱敏穴能有效激發經氣。雷火灸熱敏穴利用燃燒時的熱力、紅外線輻射力把藥化因子、物理因子輸送至腧穴的深層組織，藥化因子、物理因子與腧穴的刺激作用、經絡的傳導作用相結合，產生綜合效應，共同發揮溫經通脈、溫陽扶正、調節臟腑功能的作用[18]。冰刺激是一種直接刺激方法，可提高咽部和軟腭區域的敏感性，并對大腦皮質和腦干形成警戒性的感知刺激，從而促使吞咽動作的快速啟動，重建吞咽通路，改善上運動神經元和吞咽相關肌群的活動，促進吞咽功能的恢復，在中風后吞咽障礙治療中具有重要價值[19]。

本研究發現，治療后，觀察組洼田飲水試驗分級優于對照組，各項營養指標均優于對照組，治療總有效率高于對照組，表明在對照組常規治療和冰刺激治療基礎上實施雷火灸熱敏穴，可有效改善中風后吞咽障礙患者吞咽功能和營養狀況，提高療效。雷火灸熱敏穴可疏通氣道經絡，通關利竅，使人體氣機升降有序，陰陽平衡，舌咽部瘀血內消，氣血暢通，從而發揮利咽竅、復吞咽的治療作用。杜娟等[20]對中風后吞咽障礙患者實施開竅利咽冰刺激聯合艾灸治療，發現該法可有效改善患者吞咽肌群的協調性，促進吞咽功能的恢復。總之，在常規治療和冰刺激治療基礎上，通過雷火灸較強的熱力作用及藥物、腧穴綜合作用，能進一步促進中風后吞咽障礙患者吞咽功能的恢復，改善患者營養狀況。本研究不足之處在于納入的病例較少，吞咽障礙分期不夠明確，后續研究需擴大樣本量，結合吞咽造影時不同分期的運動參數證實雷火灸熱敏穴的臨床效果。