新加補陽還五湯在冠心病介入術后的臨床應用

李棟，包紅穎

(吉林省前郭爾羅斯蒙古族自治縣醫院，吉林松原 138000)

冠心病即冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，由于其發病率高、死亡率高，嚴重危害人類身心健康。隨著國民經濟的發展，人們飲食結構的改變及人口老齡化進程的加快，本病發病率逐漸升高，且有年輕化傾向，因此加強冠心病的防治和研究具有重要意義。目前，冠心病的主要治療手段有藥物、介入及外科手術，其中經皮冠狀動脈介入術(PCI)是治療冠心病的一種常用的介入技術，可解決冠狀動脈狹窄和閉塞問題，改善患者臨床癥狀，降低患者病死率，提高其生活質量。長期臨床實踐發現，部分介入術后規范服用西藥的患者仍然不可避免地出現冠狀動脈再狹窄、心絞痛復發等并發癥，不僅給患者帶來“二次傷害”，甚至威脅其生命安全，如何規避上述問題，改善患者的臨床預后，提高治療效果，一直是臨床研究的熱點和難點。隨著中醫藥事業的大力發展和研究的深入，中醫藥被證實在改善冠心病介入術后患者心絞痛、提高生活質量等方面優勢明顯。筆者根據冠心病介入術后患者的主要病機，結合臨床經驗和相關文獻，觀察新加補陽還五湯在冠心病介入術后的臨床應用，現將結果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2018年5月至2021年5月在吉林省松原市前郭爾羅斯蒙古族自治縣醫院心內科就診的冠心病介入術后患者94例，運用Excel表將患者隨機分為對照組和中醫組，每組47例。對照組男27例，女20例；年齡50～77歲，平均(63.12±6.78)歲；PCI術前病變支數:單支病變、雙支病變者分別為15、32例；合并高血糖、高血壓、高血脂者分別為7、11、9例；美國紐約心臟病學會(NYHA)心功能分級，Ⅰ級33例，Ⅱ級10例，Ⅲ級4例。中醫組男30例，女17例；年齡45～70歲，平均(62.89±7.02)歲；PCI術前病變支數，單支病變、雙支病變者分別為22、25例；合并高血糖、高血壓、高血脂者分別為4、13、11例；NYHA 心功能分級，Ⅰ級27例，Ⅱ級15例，Ⅲ級5例。兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》[1]中相關內容。

1.2 診斷標準

(1)西醫診斷標準 參考《臨床冠心病診斷與治療指南》中冠心病的相關標準擬定:如勞累性心絞痛表現為勞累后短暫性胸痛發作，休息后疼痛可緩解，嚴重時休息亦可發作，并伴有大汗、氣促等癥狀；發作時心電圖多存在ST-T 段的缺血改變；經冠狀動脈造影檢查確診為冠心病[2]。

(2)中醫診斷標準 參考《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》中胸痹病的相關內容辨為氣虛血瘀證[3]。主癥:胸痛，胸悶；次癥:心悸，氣短，倦怠寡言，神疲乏力，自汗；舌脈象:舌體淡胖或有齒痕，舌質紫黯或有瘀斑，脈澀或沉弦；主癥必備，兼具2項及以上次癥，結合舌脈象即可診斷[3]。

1.3 納入標準 符合上述冠心病診斷標準，且成功行PCI術；NYHA 心功能分級Ⅰ～Ⅲ級，左室射血分數(LVEF)≥35%；年齡40～80歲；了解本研究方案，并愿意積極配合；無認知障礙，且能交流溝通；簽署知情同意書。

1.4 排除標準 急性心力衰竭者；合并嚴重感染、血液系統疾病、惡性腫瘤者；嚴重肝腎功能障礙者；妊娠、哺乳期女性；過敏體質，對本研究所用藥物或成分過敏者；存在藥物依賴者。

2 治療方法

2.1 對照組 PCI 術后口服硫酸氫氯吡格雷片(Dr.Reddy's Laboratories Limited，國藥準字HJ20180074，75mg/片)75mg，口服阿司匹林腸溶片(Bayer Health Care Manufacturing S.r.l.，國藥準字HJ20160685，100mg/片)100mg，均為每日1次。持續治療3個月。

2.2 中醫組 在對照組基礎上服用新加補陽還五湯。方劑組成:黃芪30g，丹參20g，黨參片、茯苓各15g，當歸、赤芍、川芎、白術、淫羊藿、桂枝、陳皮各10g，紅花、地龍各6g。上述藥物均由本院統一提供，混合后加水煎煮2 次，每次加水500 mL，取汁150 mL，將2次藥汁混合后，分早晚2 次溫服。氣滯者，加瓜蔞15g，香附、枳殼各10g；胸痛較重者，加瓜蔞、薤白、延胡索各15g。連續服用3個月。

兩組患者治療期間積極治療高血壓病、糖尿病等基礎疾病，同時低鹽低脂飲食、戒煙酒等。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 ①中醫證候積分:治療前后對兩組患者中醫證候積分進行評估，按照癥狀無、輕、中、重程度，主癥計為0、2、4、6分，次癥計為0、1、2、3分，符合舌脈象各計1分，無為0分，最高為30分，分值越高表明癥狀越嚴重。②血脂水平:采集兩組患者清晨空腹靜脈血5mL，檢測高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)及三酰甘油(TG)水平。③安全性:治療前后檢測兩組患者血、尿、便常規及肝腎功能、肌酸激酶等指標，同時統計有無惡心、嘔吐等不適。

3.2 心電圖療效評定標準 顯效:心電圖恢復至正常范圍；有效:S-T 段經3個月的治療后回升0.05 mV，但未恢復正常，主要導聯T 波變淺≥25%，或由低平轉為直立，房室傳導阻滯改善；無效:心電圖與治療前無明顯差別；加重:S-T 段較治療前下降0.05mV，T 波加深≥25%，或由直立轉為低平等，出現異位心律等。

3.3 統計學方法 采用SPSS20.0統計軟件分析數據。中醫證候積分、血脂水平采用均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗。療效結果采用百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

3.4 結果

(1)中醫證候積分比較 兩組患者治療前中醫證候積分比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。兩組患者治療后中醫證候積分均較治療前下降(P＜0.05)，且中醫組中醫證候積分低于對照組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組冠心病介入術后患者治療前后中醫證候積分比較(分,±s)

表1 兩組冠心病介入術后患者治療前后中醫證候積分比較(分,±s)

注:與本組治療前比較，△P ＜0.05；與對照組治療后比較，▲P＜0.05。

組別例數治療前積分治療后積分中醫組4719.88±3.5614.35±3.55△▲對照組4720.17±4.5617.44±4.23△

(2)血脂水平比較 兩組患者治療前HDL-C、LDL-C及TG水平比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。兩組患者治療后HDL-C 水平均較治療前升高(P＜0.05)，LDL-C及TG 水平均較治療前下降(P＜0.05)；且中醫組HDL-C 水平高于對照組(P＜0.05)，LDL-C及TG水平均低于對照組(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組冠心病介入術后患者治療前后血脂水平比較(mmol/L,±s)

表2 兩組冠心病介入術后患者治療前后血脂水平比較(mmol/L,±s)

注:1.HDL-C，高密度脂蛋白膽固醇；LDL-C，低密度脂蛋白膽固醇；TG，三酰甘油。2.與本組治療前比較，△P＜0.05；與對照組治療后比較，▲P＜0.05。

組別例數時間 HDL-C水平LDL-C水平 TG 水平中醫組 47 治療前 0.83±0.19 4.75±1.33 3.90±0.78治療后 1.77±0.46△▲1.70±0.45△▲對照組 47 治療前 0.79±0.14 3.12±1.01△▲3.88±1.12治療后 1.20±0.41△4.70±1.25 4.03±0.88△2.30±0.67△

(3)心電圖療效比較 中醫組總有效率為87.23%(41/47)，高于對照組的70.21%(33/47)，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組冠心病介入術后患者心電圖療效比較

(4)安全性比較 兩組患者均未出現血、尿、便及肝腎功能異常，亦無胃腸道等不適。

4 討論

冠心病是由動脈粥樣硬化導致血管狹窄、堵塞引起的心肌器質性缺血、壞死的一種心血管臨床綜合征，具有高發病率、高致死率的特性[4]。PCI是目前治療冠心病的有效方法之一，但術后支架內血栓形成、冠狀動脈再狹窄等問題不容忽視。PCI術后再狹窄病理過程復雜，機制尚未完全明確，普遍認為與血管內皮損傷、管腔炎性反應、平滑肌細胞增殖或遷移有關[5]。血小板功能抑制劑是防治PCI術后再狹窄的常用藥物之一，代表藥物有硫酸氫氯吡格雷片、阿司匹林腸溶片等，可抗血小板聚集，改善心肌細胞血氧供應，在一定程度上預防和降低PCI術后再狹窄等并發癥的發生，但仍有部分患者臨床療效不佳或存在明顯不良反應。因此，尋找更有效的治療方法具有重要意義。

中醫無PCI相關記載，根據PCI術后患者出現胸悶、胸痛等癥狀，可將其歸于“胸痹心痛”范疇，該病病機特點為本虛標實。PCI雖可暢通脈管狹窄、堵塞之處，使氣血運行恢復正常，但未能改善本虛之候，同時手術有“破血”作用，易耗傷正氣，加重本虛之證。正氣不足，邪必所湊，氣血無法調和，繼而瘀血、痰濁內生。正如《醫林改錯》所言:“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀。”諸邪交織，壅塞血脈，心失所養，脈管痹阻攣急，發為胸痹心痛。因此，治療本病可從氣、瘀立法，補通兼施，達到氣行血運、血脈和利的目的[6]。本研究所用的新加補陽還五湯是通過對PCI術后患者的長期臨床觀察和研究，并基于以上認識，以益氣活血為治則，在清·王清任創制的活血化瘀方——補陽還五湯的基礎上研創而來，與原方相比，不僅具有益氣活血的作用，還兼有補益心、肺、脾、腎之氣的功效。因本病不僅存在心脈瘀阻的局部病變，還有全身陰陽、氣血失調，故本方不僅注重調治心臟本身的病變，也兼顧對全身氣血、陰陽的調和，充分體現中醫“整體與局部并重”的治療觀。

本研究結果顯示，中醫組總有效率高于對照組，治療后中醫證候積分低于對照組，提示新加補陽還五湯對提高冠心病介入術后患者臨床療效、改善中醫證候積分具有積極作用，與白延平等[7]研究結果一致。新加補陽還五湯重用黃芪大補元氣，使氣旺血行，祛瘀而不傷正，《本草求真》稱黃芪為補氣諸藥之最。研究發現，黃芪具有擴張冠狀動脈，保護心肌細胞，改善心功能，增加心排血量等多重作用[8]。當歸補血活血，有化瘀而不傷血之妙，具有抗凝血、抗炎、促進造血等藥理作用[9]。丹參活血化瘀、通脈止痛，《本草綱目》言其“活血，通心包絡”，是治療血瘀之心胸痹痛要藥，研究顯示，丹參可調節冠狀動脈張力，保持心肌血流灌注，抑制血栓形成等[10]。川芎為血中氣藥，可祛除心脈瘀血，疏通心胸阻滯之氣，其所含川芎嗪可通過阻斷鈣離子通道、調節血栓素/前列腺素Ⅰ平衡、拮抗內皮素等多種途徑發揮改善微循環、抗血小板聚集、擴張冠狀動脈等作用，從而達到改善冠心病心絞痛的目的[11]。赤芍苦平無毒，能行血中之滯，破凝滯之血。研究顯示，赤芍具有抗血小板聚集、抗動脈粥樣硬化等作用[12]。紅花活血化瘀，《本草衍義補遺》言紅花“破留血，養血，多用則破血，少用則養血”，其水提取物和水溶性混合物可增加冠狀動脈血流量[13]。氣血的正常運行有賴于臟腑的相互協調，脾為氣血生化之源，若脾功能失調，可影響氣血運行，故加黨參、白術、茯苓等補氣健脾藥。黨參補中益氣、健脾益肺，使宗氣充沛而血脈暢行。白術補氣健脾，茯苓健脾安神，與黨參配伍，補脾益氣之效更甚。桂枝溫經通陽，與補氣藥配伍，增強振奮氣血生化之力。淫羊藿補腎壯陽，可使元陽壯、心陽振，與桂枝相須為用，可益氣溫陽、活血化瘀通絡。研究證實，淫羊藿能擴張冠狀動脈，提高心排血量，增強心肌收縮力，同時具有降脂、降血壓作用[14]。地龍通經活絡，含有的水解蛋白酶可溶解血栓和動脈硬化斑塊[15]。陳皮調理氣機。諸藥合用，共奏補氣活血通絡之功。血脂水平與PCI術后再狹窄的發生有關，劉恒友等[16]、閻志等[17]研究指出，PCI術后TC、LDL-C異常是PCI術后再狹窄的高危因素，如高水平LDL-C 會誘發炎性反應，損傷血管內皮細胞，使膽固醇沉積于血管壁。本研究結果顯示，中醫組治療后HDL-C 水平高于對照組，LDL-C 及TG 水平均低于對照組，說明新加補陽還五湯具有調脂作用，可在一定程度上降低PCI術后再狹窄的發生風險。石磊等[18]在常規西藥治療基礎上加用補陽還五湯加味治療冠心病PCI術后氣虛血瘀證，發現相較于單用西藥治療，加用補陽還五湯加味不僅能改善患者血脂水平，還可改善血液流變學。唐婉斯等[19]報道指出，補陽還五湯不僅可改善冠心病穩定型心絞痛患者脂質代謝，還可減輕炎性反應。

綜上所述，新加補陽還五湯應用于冠心病介入術后臨床效果較好，可有效降低患者中醫證候積分，改善血脂代謝，且無明顯不良反應，對促進患者康復有重要意義。由于本研究客觀條件限制，尚未觀察6min步行試驗距離、肌鈣蛋白等指標，療效和預后相關的實驗室指標欠全面，今后還需深入研究，為中醫藥在冠心病介入術后的應用提供更加強有力的循證醫學證據。