兩種分娩鎮痛時機應用于妊娠期高血壓疾病產婦的效果

林娜，樊周能

(中國人民解放軍聯勤保障部隊第九○九醫院/廈門大學附屬東南醫院，福建漳州 363000)

妊娠期高血壓疾病(hypertensive disorders of pregnancy，HDP)是發生在女性妊娠20周以后的一種妊娠期特有的并發癥，以一過性高血壓、蛋白尿、水腫為主要表現[1]。由于宮縮導致的疼痛應激可使產婦血壓升高、心率加快，不利于自然分娩過程，因此有效鎮痛對于母嬰安全非常重要。研究指出，開始實施無痛分娩的時機對產婦分娩過程也有一定影響，但臨床對于HDP 產婦實施分娩鎮痛的開始時機無統一定論[2]。目前臨床多主張在分娩活躍期(即宮口擴張＞5cm)開始鎮痛，以避免過早介入鎮痛引起產婦腹肌和肛提肌松弛，影響產婦在第2產程的正確用力[3-4]。另有學者認為，早期宮縮引起的劇烈疼痛對產婦的血壓影響較大，還會導致產婦情緒過度緊張，從而使子宮收縮抑制，產程延長，認為可在潛伏期開始鎮痛，以減輕產婦早期疼痛引起的血壓和應激水平過高，保證母嬰安全[5]?；诖耍狙芯刻接懖煌置滏偼磿r機對HDP產婦的影響，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2015年1月至2021年1月廈門大學附屬東南醫院產科收治的80例HDP產婦作為觀察對象，按便利抽樣法分為A 組和B組，每組40例。A 組年齡27～35 歲，平均(30.65±2.18)歲；孕周37～42周，平均(38.60±1.20)周；體質量指數(BMI)22～26kg/m2，平均(23.80±1.22)kg/m2；美國麻醉醫師協會(ASA)分級:Ⅰ級28例，Ⅱ級12例；產婦類型:初產婦25例，經產婦15例。B組年齡26～35歲，平均(30.54±2.40)歲；孕周37～42 周，平均(38.76±1.21)周；BMI22～26kg/m2，平均(23.71±1.30)kg/m2；ASA 分級:Ⅰ級22例，Ⅱ級18例；產婦類型:初產婦29例，經產婦11例。兩組產婦基線資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審批通過(審批號:2015-04XD-059)。

1.2 納入標準 符合HDP的診斷標準[6]，擬行陰道分娩；單胎、足月妊娠；凝血功能正常；產婦及家屬知情同意。

1.3 排除標準 情緒不穩定，有焦躁癥狀者；合并其他循環系統疾病者；對本研究所用麻醉藥物過敏者；產婦存在原發性宮縮乏力。

2 干預方法

產婦出現規律宮縮時，建立一側靜脈通道。密切觀察產婦的產程進展，A 組在宮口擴張直徑＞5cm 時實施分娩鎮痛，B 組在宮口擴張直徑為0.5～5.0cm時實施分娩鎮痛。鎮痛實施方法:囑產婦取左側臥位，于L2～3椎間隙行硬膜外穿刺置管，沿外導管朝向頭端置入3～4cm，連接鎮痛泵，向硬膜外注入2%的注射用雙氯芬酸鈉利多卡因(瑞陽制藥股份有限公司，國藥準字H20060687)3g，觀察無異常情況后，開始泵注甲磺酸羅哌卡因注射液(陜西博森生物制藥股份集團有限公司，國藥準字H20052197，20mL∶47.7mg)，首次泵注劑量為8mL，設置流量8mL/h，產婦宮口開至10cm時關閉鎮痛泵。分娩鎮痛期間控制麻醉平面≤T8，在產科醫師和麻醉醫師評估下，盡量鼓勵產婦下地行走。兩組產婦均觀察至分娩結束。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 ①產程:統計兩組產婦第1、2產程時間。②不同時間點疼痛程度:比較兩組產婦鎮痛前(T0)、宮口擴張3cm(T1)、宮口擴張7～8cm(T2)、宮口擴張10cm(T3)的視覺模擬評分法(VAS)評分，0分為無痛，10分為難以忍受的劇烈疼痛[7]。③不同時間點的收縮壓:比較兩組產婦T0、T1、T2、T3時的收縮壓，采用安科全自動醫用電子血壓計(M8081)測量。④分娩情況:統計兩組產婦順產、中轉剖宮產情況。⑤麻醉用藥情況:統計兩組產婦羅哌卡因用量，并采集臍帶血，采用高效液相色譜法測定血漿中羅哌卡因濃度。⑥新生兒情況:比較兩組胎兒娩出后l、5 min的Apgar評分，Apgar評分從新生兒皮膚顏色、心搏速率、呼吸肌張力及運動反射等方面評價，滿分10分為正常新生兒，分數低于7分表示有輕度窒息[8]。

3.2 統計學方法 應用SPSS22.0統計學軟件進行統計分析。以均數±標準差(±s)描述計量資料，組間比較采用獨立樣本t檢驗；以百分比(%)描述計數資料，采用χ2檢驗。當P＜0.05時表示差異有統計學意義。

3.3 結果

(1)產程比較 兩組產婦第1、2產程時長比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組妊娠期高血壓疾病產婦產程比較(min,±s)

表1 兩組妊娠期高血壓疾病產婦產程比較(min,±s)

注:A 組在宮口擴張直徑＞5cm 時實施分娩鎮痛，B 組在宮口擴張直徑為0.5～5.0cm 時實施分娩鎮痛。

組別例數第1產程第2產程A 組40326.50±40.1135.80±5.80 B組40318.65±42.3337.50±6.21

(2)麻醉用藥情況比較 兩組產婦羅哌卡因用量、臍帶血漿羅哌卡因濃度比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組妊娠期高血壓疾病產婦麻醉用藥情況比較(±s)

表2 兩組妊娠期高血壓疾病產婦麻醉用藥情況比較(±s)

注:A 組在宮口擴張直徑＞5cm 時實施分娩鎮痛，B 組在宮口擴張直徑為0.5～5.0cm 時實施分娩鎮痛。

組別例數羅哌卡因用量(mg)臍帶血漿羅哌卡因濃度(mg/L)A 組4024.50±4.690.26±0.04 B組4025.68±5.310.28±0.05

(3)不同時間點疼痛、收縮壓比較 T0時兩組產婦VAS評分、收縮壓比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。T1、T2 時兩組產婦VAS 評分低于T0 時(P＜0.05)，收縮壓均高于T0時(P＜0.05)，且B 組VAS評分、收縮壓低于同期A 組(P＜0.05)；T2時兩組產婦VAS評分低于T1時(P＜0.05)。T3時A 組產婦VAS評分低于T0、T1、T2時(P＜0.05)，B組產婦VAS評分低于T0、T1時(P＜0.05)，兩組產婦收縮壓均低于T2時(P＜0.05)，兩組產婦VAS評分、收縮壓比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。見表3。

表3 兩組妊娠期高血壓疾病產婦不同時間點疼痛、收縮壓比較(±s)

表3 兩組妊娠期高血壓疾病產婦不同時間點疼痛、收縮壓比較(±s)

注:1.A 組在宮口擴張直徑＞5cm 時實施分娩鎮痛，B組在宮口擴張直徑為0.5～5.0cm 時實施分娩鎮痛；T0，鎮痛前；T1，宮口擴張3cm；T2，宮口擴張7～8cm；T3，宮口擴張10cm。2.1mm Hg≈0.133kPa。3.與本組T0時比較，△P＜0.05；與本組T1時比較，*P＜0.05；與本組T2時比較，#P＜0.05；與A組同期比較，▲P＜0.05。

組別例數視覺模擬評分法評分(分)T0T1T2T3收縮壓(mm Hg)T0T1T2T3 A 組407.90±1.21 5.10±1.05△3.11±0.72△*2.05±0.44△*#145.63±6.11 160.23±5.40△158.33±8.31△148.69±7.34#B組407.76±1.30 3.68±0.92△▲2.10±0.61△*▲1.98±0.35△*144.39±5.20 151.32±6.58△▲152.40±7.65△▲149.20±6.13#

(4)分娩情況比較 A 組中轉剖宮率高于B 組，順產率低于B 組，但組間比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。見表4。

表4 兩組妊娠期高血壓疾病產婦分娩情況比較[例(%)]

(5)新生兒Apgar評分比較 兩組胎兒在娩出后l、5 min 的Apgar 評分比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)。見表5。

表5 兩組妊娠期高血壓疾病產婦新生兒Apgar評分比較(分,±s)

表5 兩組妊娠期高血壓疾病產婦新生兒Apgar評分比較(分,±s)

注:A 組在宮口擴張直徑＞5cm 時實施分娩鎮痛，B 組在宮口擴張直徑為0.5～5.0cm 時實施分娩鎮痛。

組別例數娩出后lmin評分娩出后5min評分A 組409.04±0.169.48±0.20 B組409.10±0.209.38±0.30

4 討論

HDP為妊娠期特有疾病，調查顯示，該病為孕婦和圍生兒死亡的重要原因之一[9]。由于HDP 產婦的基礎血壓本就較正常產婦高，分娩過程中的劇烈疼痛和緊張情緒引起的血壓升高、心率加快可能會加重孕婦的血管痙攣程度，對分娩結局、母嬰安全不利[10-11]。選擇合適的時機進行鎮痛對緩解產婦疼痛、平穩降壓和保證母嬰安全具有重要意義。張洪星等[12]主張活躍期鎮痛的學者考慮硬膜外麻醉在有效鎮痛的同時也會抑制子宮平滑肌的收縮，導致盆底組織松弛，過早實施分娩鎮痛可能導致產程延長?？紤]HDP產婦的特殊性，從潛伏期開始鎮痛干預也值得展開討論。

第1產程的分娩痛主要由子宮收縮、子宮下段拉伸、宮口開大等共同作用引起；第2產程即宮口全開到胎兒娩出階段，分娩痛主要來自肛提肌、會陰體及產道的擴張，此階段的宮縮更加頻繁和強烈。本研究結果顯示，兩組產婦第1、2產程時長比較無差異，B組T1、T2時VAS評分、收縮壓低于A 組，中轉剖宮率比較無差異，說明HDP 產婦早期(潛伏期)鎮痛能在不影響分娩方式和延長產程的前提下盡快緩解產婦疼痛，并可在分娩過程中穩定血壓。宮縮開始后，隨著產程的延長，產婦的疼痛應激越來越明顯，而從宮縮開始到活躍期有較長一段時間，在這期間疼痛會誘導機體分泌大量的兒茶酚胺類物質，導致產婦心率加快、心臟負荷加重、血壓升高、情緒波動[13]。基于此，在潛伏期開始實施硬膜外麻醉，可盡早減少產婦分泌兒茶酚胺，穩定內環境，且能避免過度通氣；同時疼痛緩解有助于穩定產婦情緒，促進其調控大腦中樞神經系統，松弛產道肌肉，促進產道擴張，減少宮頸擴張神經的沖動，利于胎兒娩出[14]。另外，潛伏期鎮痛可有效抑制疼痛誘發的應激反應，可保存產婦在第1產程的體力和精力，有利于第2產程的屏氣用力，縮短產程。席南燕等[15]認為，在潛伏期對HDP產婦進行分娩鎮痛不影響產程、分娩方式及分娩結局，不增加產婦分娩期間的不良反應，可盡早解除產婦痛苦，與本研究結果一致。馬歡歡等[16]認為，潛伏期鎮痛可在獲得滿意鎮痛效果的同時，減少運動阻滯的發生，最大程度減少對產程的影響。以上研究均證實潛伏期實施鎮痛干預的優勢。本研究結果顯示，兩組產婦T3時VAS評分、收縮壓比較無差異，可能是因為此時A 組的麻醉藥物也開始起效，從而緩解疼痛，并降低體液循環中兒茶酚胺水平，穩定血壓。

本研究結果顯示，兩組產婦羅哌卡因用量、臍帶血漿羅哌卡因濃度比較無差異，說明潛伏期開始分娩鎮痛不會增加麻醉藥物用量和新生兒體內的麻醉藥物濃度，與活躍期鎮痛同樣安全。在潛伏期開始分娩鎮痛能有效緩解產婦在第1 產程的疼痛，并且自控鎮痛技術根據產婦需要追加藥量，可在保證鎮痛效果的同時將有效藥物劑量降到最低。兩組胎兒在娩出后l、5min的Apgar評分比較無差異，說明在潛伏期開始分娩鎮痛也能保證胎兒的安全性。兩組產婦實施無痛分娩的方案相同，有效的鎮痛方案可使宮頸松弛變軟，降低產道對胎兒娩出時的阻力，有利于胎頭的下降，并避免對產婦運動神經的阻滯，從而阻斷去甲腎上腺素的釋放和增加催產素的分泌，有利于產婦更準確地配合分娩，使自然分娩順利進行[17]。唐瑞等[18]研究表明，麻醉藥物雖可抑制部分宮縮，但能保持Ⅱ型以上宮縮正常，不會影響宮頸開口的速度，還可縮短活躍時間，有利于胎兒娩出，降低胎兒窒息風險。

綜上所述，在潛伏期開始分娩鎮痛可減輕HDP產婦在第1產程的疼痛，穩定血壓，對產程、分娩方式、新生兒娩出情況均無不利影響，且不會增加麻醉藥物用量和新生兒體內的麻醉藥物濃度，與活躍期鎮痛同樣安全。