高通量透析聯合血液灌流對老年維持性血液透析患者殘余腎功能及免疫功能的影響

宋秀麗,李琳琳,麻世靜

(周口市中心醫院 腎內科,河南 周口 466000)

維持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)是終末期腎疾病患者常用的治療方法,可有效延長患者生存期[1]。高通量透析是常用的透析方式,可有效清除體內小分子毒素[2],但該透析方式無法徹底清除蛋白結合類毒素,長期的蓄積可導致腎性骨病、中樞神經系統異常等相關并發癥[3]。尤其針對老年MHD患者,其身體功能較差,并發癥對其預后的影響相對更為嚴重。同時,MHD患者往往伴隨免疫力低下等情況,并發癥的頻發可能使患者死亡風險進一步增加[4]。血液灌流是一種較新的血液凈化技術,通過將血液引入灌流器中通過吸附劑清除內源性和外源性毒素,可有效清除體內中、大分子毒素[5]。本研究探討高通量透析聯合血液灌流對老年MHD患者殘余腎功能(residual renal function,RRF)及免疫功能的影響,旨在為臨床治療提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年12月至2022年12月周口市中心醫院收治的96例老年MHD患者,納入標準:(1)年齡≥60歲,患者病情基本穩定,預計生存期在6個月以上;(2)MHD時間在6個月以上;(3)患者及其家屬知情本次研究,并簽署了同意書;(4)依從性強,可配合治療。排除標準:(1)多器官衰竭者;(2)合并精神疾病,無法配合治療者;(3)近2個月出現急慢性感染者;(4)合并免疫系統疾病或惡性腫瘤者;(5)近期予激素或免疫抑制劑治療者;(6)入組前1個月內接受輸血治療者。隨機分為對照組和研究組,各48例。對照組男性27例,女性21例,年齡60～79歲,平均(69.72±3.85)歲;透析時間6～18個月,平均(11.69±1.47)個月。研究組男性29例,女性19例,年齡62～80歲,平均(69.14±4.16)歲;透析時間7～20個月,平均(11.34±1.68)個月。兩組一般資料對比差異無統計學意義(P>0.05),均衡可比。本研究周口市中心醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 治療方法

對照組接受高通量透析,研究組接受高通量透析聯合血液灌流。其中高通量透析采用Fresenius FX60或FX80透析器,聚颯膜,超濾系數35～46 mL·h-1·mmHg-1,表面積為1.4～1.8 m2。血液灌流儀器為珠海健帆公司HA130樹脂灌流器。透析用水、透析液細菌及內毒素測定均達標。所有患者均給予標準碳酸氫鹽透析,低分子肝素鈣(3 000～5 000 IU)抗凝,1.5%含鈣透析液,血流量200～250 mL·min-1,透析液流速設為500 mL·min-1,給予積極補充鐵劑、抗凝治療、降壓治療、促紅細胞生成素、維生素D和鈣劑等常規治療。對照組每周3次高通量透析,研究組每周2次高通量透析,1次血液灌流。

1.3 觀察指標

采集首次透析前、透析3個月后透析前的血液標本6 mL,抽血要求為透析當天清晨,空腹并且為未上機透析時,從外周靜脈抽血送檢,離心,吸取上清液,-60 ℃環境下保存待檢測,測量前將血清復融,參考試劑盒(上海滬震實業有限公司)說明書,采用化學發光免疫檢測甲狀旁腺激素(intact parathyroid hormone,iPTH)。采用廣州東唐電子科技有限公司生產的全自動生化儀檢測鈣磷濃度、肌酐(creatine,Cr)、尿素氮(urea nitrogen,BUN)水平,計算RRF,RRF為Cr清除率、BUN清除率之和除以2。采用免疫透射比濁法測定免疫球蛋白(IgG、IgM)水平。另采集者上肢靜脈血4 mL,采用常州必達科生物科技有限公司流式細胞儀測定CD4+、CD8+水平,并計算 CD4+/CD8+。記錄兩組治療期間不良反應發生情況。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組血清鈣、磷及iPTH水平對比

兩組透析前,兩組鈣、磷、iPTH水平對比差異無統計學意義(P>0.05)。透析3個月后,兩組鈣升高,磷、iPTH水平降低(P<0.05);且研究組鈣水平高于對照組,磷、iPTH水平低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組血清鈣、磷及iPTH水平對比

2.2 兩組RRF對比

透析前,兩組RRF水平組間對比差異無統計學意義(P>0.05)。透析3個月后,兩組RRF水平下降(P<0.05);研究組RRF水平高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組RRF對比

2.3 兩組免疫功能指標對比

透析前,兩組CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、IgG、IgM水平對比差異無統計學意義(P>0.05)。透析3個月后,兩組CD4+、CD4+/CD8+、IgG、IgM水平升高,CD8+水平降低(P<0.05);且研究組CD4+、CD4+/CD8+、IgG、IgM水平高于對照組,CD8+水平低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組免疫功能指標對比

2.4 兩組不良反應對比

對照組患者出現低血壓4例、不良反應發生率8.33%;研究組患者出現低血壓2例,出現皮膚瘙癢和皮疹1例,不良反應發生率6.25%。兩組不良反應發生率對比差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

MHD是慢性腎病患者常用的腎臟替代治療方式[6]。而隨著血液透析技術的發展、透析質量的提高,如何最大化提高MHD患者預后越來越受到臨床醫生的關注。高通量透析利用半透膜原理,將患者血液引至體外,與電解溶液進行物質交換,隨后將凈化后的血液回輸至體內,發揮糾正電解質以及酸堿平衡的作用[7]。但高通量透析也存在一定的不足,其對中大分子毒素的清除能力有限,如人體內蛋白結合類毒素等[8]。研究表明,骨、礦物質(鈣、磷、IPTH)代謝異常是引起老年MHD患者的死亡主要原因之一,且iPTH廣泛分布在多個組織器官,其水平升高可引起多器官功能受損,免疫力下降,不利于患者預后改善[9-10]。因此,如何糾正老年MHD患者鈣、磷及iPTH水平紊亂顯得尤為重要。血液灌流即血液吸附,將人體血液引入裝有固態吸附劑的灌流器中,有效清除大中分子毒素,但其對于血液中水分、尿素、電解質等物質的清除效果一般[11-12]。

研究表明,高磷可誘導血管平滑肌細胞鈣化,而低水平的鈣可刺激甲狀旁腺功能亢進,進而分泌大量iPTH,且高iPTH體內蓄積會對機體造成較強的毒性作用,損害全身多個組織器官[13]。本次結果顯示,透析3個月后,研究組鈣高于對照組,磷、iPTH低于對照組。以往已有研究證實[14],高通量透析對鈣磷代謝指標的改善較為明顯;而血液灌流具有吸附速率快和吸附容量大的特點,iPTH是大分子毒素,血液灌流中的樹脂對其有非特異性吸附作用,有助于降低血清iPTH水平,同時iPTH對血鈣和血磷表達水平具有調節作用,取得良好的糾正效果[15]。研究顯示,血液透析會引起血壓波動及脫水,導致血流動力學變化;同時透析器膜與機體生物相容性較差,引起炎癥細胞因子釋放,加劇炎癥反應,進一步損害患者殘余腎功能[16]。MHD患者殘余腎功能雖不足以維持機體正常運轉,但其對控制血壓、維持營養具有積極作用,且可清除體內毒素和多余水分,提高透析充分性[17]。本研究顯示,透析3個月后,兩組RRF水平下降,研究組RRF水平高于對照組,提示高通量透析聯合血液灌流可延緩老年MHD患者RRF丟失,主要與聯合治療可更為有效清除患者體內各種毒素,有效維護患者RRF。相關研究表明,老年MHD患者體內毒素大量潴留,加之營養不良,透析并發癥的影響,患者常表現為免疫功能低下[17]。CD4+、CD8+是具有促進和抑制性免疫功能的T細胞,其比值可有效反映機體免疫狀況[18]。IgG、IgM具有殺菌、結合補體以及促吞噬等作用,反映了人體的抗病能力[19]。本次研究結果發現,高通量透析聯合血液灌流能夠在一定程度上糾正老年MHD患者的免疫紊亂。主要可能在于兩種透析方式可最大化的清楚體內小中大分子,包括微炎癥因子、內毒素等,利于機體免疫功能恢復[20]。而兩組不良反應對比差異無統計學意義,提示高通量透析聯合血液灌流具有一定的安全性。

4 結論

高通量透析聯合血液灌流可有效調節老年MHD患者鈣、磷及iPTH水平,促進免疫功能恢復,同時維護RRF,且不增加不良反應,是一種安全可靠的治療方案。