基于ICF-CY架構的多層面康復技術治療痙攣型雙癱兒童的實踐研究

蘭金,魏冬鋒

(駐馬店市中心醫院婦女兒童醫院 兒童保健科,河南 駐馬店 463000)

腦性癱瘓又稱腦癱,是由于發育中的胎兒或嬰幼兒腦部非進行性損傷所致的一組持續存在的中樞性運動與姿勢發育障礙、活動受限證候群,是導致兒童運動功能殘疾的重要原因,會影響兒童終生的發育軌跡及其家庭生活。痙攣型雙癱以雙下肢肌張力增高為主要特點,直接影響兒童姿勢與步態等,促使髖與膝關節屈曲、足內外翻,甚或不能獨立行走,是腦癱常見類型,占全部腦癱的50%以上[1]。目前,康復治療仍是臨床促進痙攣型雙癱兒童運動功能、日常生活能力改善的主要措施之一,其中常規化訓練雖獲得了一定的臨床效果,但因訓練過程模式化,整體療效并不十分理想。2001年,世界衛生組織發布的《國際功能、殘疾和健康分類》(International Classification of Functioning,Disability and Health,ICF)公布了與殘疾有關的新概念,指出殘疾是個體和環境相互作用的結果,它將殘疾作為一種社會性問題,強調社會集體活動,要求改造環境以促使殘疾人充分參與社會生活各個方面。在ICF中,分為功能和殘疾(身體功能、身體結構、活動與參與)、情景性因素(環境因素、個人因素)兩個部分,ICF理論框架是在個體與人群水平上描述及測量健康的一種理論性框架結構,可對腦癱兒童的健康狀況進行較為全面、精確地評估[2]。而2007年,世界衛生組織發布的兒童及青少年版ICF(ICF-children and youth version,ICF-CY)對兒童的發育性、適應性以及可塑性等有了更深地認識,且近年來臨床已逐漸認識到將ICF-CY理論框架應用于腦癱兒童的康復中具有重要的指導意義,有研究表明在腦癱痙攣型偏癱兒童上肢功能障礙的精準康復中應用ICF-CY理論架構,可明顯減輕障礙程度,促進兒童精巧手功能提高[3]。鑒于此,本探究特探討與分析基于ICF-CY架構的多層面康復技術在痙攣型雙癱兒童治療中的應用效果,以期為臨床治療提供參考與指導,詳情如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

(1)納入標準:①符合痙攣型雙癱診斷標準[4];②兒童年齡6～12歲;③治療前粗大運動功能分級系統(gross motor function classification system,GMFCS)[5]分級為Ⅰ～Ⅲ級,下肢肌張力增加;④按照制定的治療方案完成了整個療程,未出現中途放棄的情況;⑤治療前與治療結束后進行了粗大運動功能、平衡能力、肌張力、踝關節背屈活動度、步態功能、日常生活能力等評估;⑥相關資料與評估結果保留完整。

(2)排除標準:①伴癲癇且未控制;②髖關節脫位,或關節固定性攣縮;③骨折、關節畸形、關節炎等其他影響下肢功能的疾病;④心、肝、腎等重要器官嚴重病變;⑤惡性腫瘤、遺傳或代謝性疾病;⑥近期接受過下肢骨科手術;⑦認知障礙、精神疾病;⑧感染性疾病;⑨近6個月接受過肉毒桿菌素,或近期使用過肌肉松弛藥;⑩有選擇性脊神經后根或周圍神經切斷術史。

本研究已通過醫院醫學倫理委員會審批(審批號:202212-001)。兩組性別、年齡、GMFCS分級、改良Ashworth量表[6]分級比較,差異無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 治療方法

兩組康復治療均由經過標準化培訓且考核合格的康復治療師執行。

1.2.1常規組

接受常規康復治療。根據兒童具體病情,給予其作業療法、運動療法與髖關節周圍屈曲肌、內收肌等的牽拉訓練以及推拿按摩、輔具適配等。作業療法包括手抓握操作訓練、手眼協調操作訓練、手釋放物品訓練、手指動作訓練、日常生活能力訓練等。運動療法包括雙下肢被動活動,髖、膝、踝關節主動活動,練習足跟及全足著地,減重步行康復訓練機器人輔助步行訓練,練習重心轉移等;關節松動技術;Bobath療法,如關鍵點的控制,促進正常姿勢反射,刺激固有感受器與體表感受器,抑制原始姿勢反射訓練,坐位平衡訓練,翻身訓練,行走訓練,站立位平衡鍛煉,身體直線化對稱姿勢保持鍛煉等。上述訓練每次45 min,每天1次,每周5次,連續治療3個月。

1.2.2ICF組

接受基于ICF-CY架構的多層面康復技術治療。(1)身體結構層面:通過全面且詳細的體格檢查及MRI、CT等現代檢查手段而準確評估兒童神經系統結構(s1)、與運動有關的結構(s7),了解兒童身體結構,作為康復治療的參考依據。(2)身體功能層面:全面評定兒童精神功能(b1)、神經肌肉骨骼和運動相關的功能(b7)。①精神功能方面評價兒童整體心理社會功能(b122)、心理運動功能(b147)、情感功能(b152)、語言精神功能(b167),根據評估結果而制定對應的康復干預,如采用通俗易懂的語言與兒童積極溝通交流,采取游戲結合教育的形式與兒童互動,了解兒童內心需求,通過撫摸額頭等方式拉近與兒童的關系,同時囑照護者給予兒童關愛與鼓勵等;讓患兒熟悉治療環境,對于存在緊張/恐懼等情緒的患兒,讓照護者陪伴,消除患兒對治療的抵抗感,且在康復治療過程中對患兒能做到的事情給與表揚和鼓勵,提出其優點,而對于患兒不能做到的事情則不強求,為其加油,告知其慢慢來總會達到要求;另若發現患兒存在消極康復訓練的情緒,則有針對性的與其溝通交流,找出原因,對其進行心理疏導,必要時給予其心理醫師指導。②神經肌肉骨骼和運動相關的功能方面評價兒童關節活動功能、關節穩定功能、骨骼活動功能、肌肉力量功能、肌張力功能、肌肉耐力功能、運動反射功能等(b710-b729),根據評估結果制定針對性的康復訓練計劃,如痙攣局部肌肉放松推拿按摩、姿勢矯正推拿以及運動療法(關節主動與被動活動、Bobath療法等)、作業療法、肌力訓練等,每次45 min,每天1次,每周5次。(3)活動與參與層面:評估兒童活動(d4)、自理(d5)、家庭生活(d6)、人際交往和人際關系(d7)等,根據評估結果給予兒童康復治療,如康復治療師通過設計游戲活動(模仿小動物活動、旋轉小陀螺、雙人腳對腳模擬騎自行車等)指導兒童完成訓練,且在訓練過程中加強與兒童情感交流,鼓勵其和同齡兒童玩耍,另對其進行步行及功能性移動訓練、日常生活能力訓練、感覺統合訓練等,每次45 min,每天1次,每周5次。(4)情景性因素層面:①環境因素方面評估家庭康復計劃的執行力,康復師為家庭照護者提供助力,于每次訓練結束后,康復師根據訓練任務與目標對照護者進行教育與指導,囑其將下肢功能的訓練貫穿在兒童日常生活中,如兒童穿脫衣服、在照護者的攙扶下背靠墻壁或走一走等,同時囑其定期帶領兒童至醫院接受康復訓練,并指導其加入康復交流群,定期對家庭康復訓練執行情況進行跟蹤,督促家庭康復的落實;②個人因素方面從坐位、站立、行走等角度評估兒童活動與參與中的問題和所需的輔助器具,根據兒童身體及輔具使用環境,給予兒童合適的輔具,如ICB矯形鞋墊、足部矯形器、踝足矯形器及生活自助類輔具、輪椅、助行器等,治療期間根據兒童變化情況進行動態調整。療程共3個月。

1.3 觀察指標

評估人員為經過系統培訓且考核合格的同一名康復治療專業的治療師。

1.3.1粗大運動功能評定量表88項中D區與E區評分

粗大運動功能評定量表88項(gross motor function measure-88,GMFM-88)[7]共包括5個功能區,其中D區為站立,含13個項目;E區為行走及跑跳,含 24個項目。各項目均按0～3分記分,此處總評分為D區與E區得分相加,分數越高,表示運動功能越好。分別在治療前、治療3個月后(治療后)進行測評。

1.3.2Berg平衡量表評分

Berg平衡量表(Berg balance scale,BBS)[8]包括從坐位到站起、無支撐站立、無靠背的坐位、從站立到坐、轉移(床到椅)、閉眼站立、雙足并攏站立、站立位向前伸手、站立位從地拾物、站立位轉身向后看、站立位轉身一周、站立位雙足交替踏臺階、站立位雙足前后站、站立位單腿站立共14個項目,每項均按0～4分記分,總得分為0～56分,分數越高,表示平衡能力越好。分別在治療前、治療3個月后(治療后)進行測評。

1.3.3改良Ashworth量表評分

改良Ashworth量表[6]評分:0級為無肌張力增加,1級為肌張力輕度增加、關節活動范圍之末時呈現最小的阻力或出現突然卡住與釋放,1+級肌張力輕度增加、關節活動后50%范圍內出現突然卡住與均呈現最小阻力,2級為肌張力較明顯增加、大部分關節活動范圍內肌張力均較明顯增加、但受累部分仍可較為容易地被移動,3級為肌張力嚴重增加、患側肢體被動運動困難,4級為肌張力極度增加、肢體僵直、不能被動活動。分別采用0、1、2、3、4、5分對上述分級進行表示,評分越高,表示肌張力越高。分別在治療前、治療3個月后(治療后)對雙側下肢肌張力進行測評,重復 3次,取雙側下肢平均值。

1.3.4踝關節背屈活動度

均在治療前、治療3個月后(治療后)采用關節量角器測量踝關節背屈活動度(主動、被動),各測量3次,取雙側踝關節背屈活動角度的平均值。

1.3.5步態功能

均在治療前、治療3個月后(治療后)采用Pro-Reflex運動分析軟件進行測評,評估兒童步速、步長與節奏。

1.3.6日常生活能力

均在治療前、治療3個月后(治療后)采用腦癱兒童日常生活活動能力(activity of daily living,ADL)[9]評估量表對其日常生活能力進行評估,該量表包括個人衛生動作、進食動作、更衣動作、排便動作、器具使用、認識交流動作、床上運動、移位動作、步行動作,共50項,總分為100分,分數越高,表示兒童能力越強。

1.3.7其他

輔助器具適配情況及家庭康復指導情況。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兒童GMFM-88中D、E區評分比較

兩組治療后GMFM-88中D、E區各評分及D+E評分均高于治療前(P<0.05),ICF組治療后D、E區各評分及D+E評分均高于常規組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組兒童GMFM-88中D、E區評分比較分)

2.2 兒童BBS評分及改良Ashworth量表評分比較

兩組治療后BBS評分均高于治療前(P<0.05),改良Ashworth量表評分均低于治療前(P<0.05);ICF組治療后BBS評分高于常規組(P<0.05),改良Ashworth量表評分低于常規組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組兒童BBS評分及改良Ashworth量表評分比較分)

2.3 兒童踝關節背屈活動度比較

兩組治療后主動、被動踝關節背屈活動度均大于治療前(P<0.05),ICF組治療后主動、被動踝關節背屈活動度均大于常規組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組兒童踝關節背屈活動度比較

2.4 兒童步態功能比較

兩組治療后步速、步長、節奏均大于治療前(P<0.05),ICF組治療后步速、步長、節奏均大于常規組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組兒童步態相關參數比較

2.5 兒童日常生活能力能比較

治療后,兩組ADL量表評分均高于治療前(P<0.05),ICF組高于常規組(P<0.05)。見表6。

表6 兩組兒童ADL量表評分比較分)

2.6 輔助器具適配及家庭康復指導情況

ICF組中輔助器具適配、家庭康復指導占比均高于常規組(P<0.05)。見表7。

表7 兩組輔助器具適配及家庭康復指導情況[n(%)]

3 討論

痙攣型雙癱上肢受累較輕,以雙下肢運動功能受限最為嚴重,給患者日常生活及其日后發展帶來極大不便與危害,亦增加了家庭經濟壓力與家屬的精神痛苦[10]。現階段,康復治療是痙攣型雙癱兒童比較常用的一種治療方法,常規康復技術雖對減輕兒童肢體畸形程度、提升其生活自理能力具有積極的作用,但由于受康復訓練過程長、家庭環境等多種因素的影響,臨床療效存在個體差異性,不能完全滿足兒童康復需求,影響整體康復效果[11]。因此,如何提升康復治療效果以促進痙攣型雙癱兒童預后改善依舊是臨床關注的重點。

ICF屬于健康分類工具,借此可進行康復訓練,且多應用于康復醫學領域。ICF-CY框架結構從身體、個體、社會水平對腦癱兒童的健康狀況進行全面測評,充分考慮到各個方面的有利和不利因素,在評定基礎上為兒童制定個體化精準康復治療計劃,可保證治療的針對性、適應性,并可避免過度治療等[12]。相關研究報道,基于ICF-CY核心分類組合對腦癱兒童制定康復計劃、目標以及選擇具體的康復治療方法,可有效提高兒童日常生活能力[13],此進一步表明ICF-CY理論框架結構在腦癱兒童的康復中具有重要的指導價值。

本研究結果顯示,兩組治療后GMFM-88中D區、E區、D+E評分及BBS評分、ADL量表評分均較治療前升高,且ICF組治療后上述評分均高于常規組;另外,兩組治療后改良Ashworth量表評分均較治療前降低,且ICF組低于常規組;兩組治療后主動、被動踝關節背屈活動度及步速、步長、節奏均較治療前增大,而ICF組治療后上述指標改變均優于常規組。以上結果提示,基于ICF-CY架構的多層面康復技術可有效提升痙攣型雙癱兒童康復效果,改善肌張力、關節活動度及步態,提高運動功能與平衡能力,促進兒童日常生活能力改善。此外,本研究顯示,ICF組中輔助器具適配、家庭康復指導占比均高于常規組。腦癱兒童病程漫長,常會出現一定的心理障礙,而若不能及時消除或緩解其不良情緒,則影響兒童對治療的配合,不利于疾病治療,有研究表明給予腦癱兒童心理干預有利于促進疾病早日康復[14]。本研究在身體功能層面,除了根據神經肌肉骨骼和運動相關的功能評估結果而對兒童實施針對性的康復訓練干預外,并根據精神功能方面評定結果為兒童提供心理干預,從心理、身體層面同時為兒童提供治療,有助于提升干預質量。活動與參與層面評估反映了兒童個體與社會功能方面,根據評估結果設計游戲活動并鼓勵兒童交流、溝通,對促進兒童恢復具有積極意義。家庭環境及康復訓練執行能力在腦癱兒童康復及生活質量改善方面起著較為重要的作用,兒童從家庭中獲得的幫助越多,其康復效果越好,相關研究指出粗大運動能力較高的腦癱兒童,其照料者自我效能水平較高[15]。根據該方面的評估結果為照護者提供助力及教育指導,將與日常生活密切相關的康復訓練技術應用于家庭康復訓練中,有利于兒童康復。此外,輔助器具的運用是治療腦癱兒童的重要輔助手段,根據兒童個人身體因素及輔具使用環境而為兒童選擇合適的輔具如助行器、矯形器、生活自助輔具、移乘輔具、學習輔具等可發揮良好的輔助作用。有研究指出ICB矯形鞋墊有助于糾正痙攣型雙癱兒童下肢生物力線,提高其平衡與步行能力[16],表明輔助器具的使用對促進痙攣型雙癱兒童康復具有積極作用。本研究實施基于ICF-CY架構的多層面康復技術,在ICF-CY架構下對兒童身體結構、身體功能、活動與參與、情景性因素中與腦癱密切相關的類目與方面進行全面評定,充分考慮到兒童身體結構變化、整體精神狀態、運功功能、個體在社會與生活領域的功能、家庭環境各個方面,為康復醫師制定個體化治療措施提供了基礎依據,從而為兒童提供精準的康復治療,提高整體治療效果。

4 結論

對痙攣型雙癱兒童實施基于ICF-CY架構的多層面康復治療,可明顯增加臨床治療效果,可推廣應用。但本研究存在一定的不足之處,樣本量較小,且受人力、新冠疫情等限制未進行長期隨訪,后期需擴大樣本量并隨訪觀察基于ICF-CY架構的多層面康復治療的遠期效果。