全身麻醉誘導期吸氣相氣道正壓水平對面罩吸氧患者胃脹氣的影響

陳瀟男，魯旭，陳玲陽（通信作者）

浙江省臺州醫院 （浙江臺州 317000）

全身麻醉誘導期通常采用面罩通氣維持患者的氧合和通氣。麻醉劑和神經肌肉阻斷劑會降低患者咽部和食管括約肌張力，從而降低咽-食管和食管-胃的屏障功能，導致面罩吸氧患者出現胃內脹氣[1-2]。胃脹氣會增加術中反流的風險，影響腹部手術的視野[3]。降低吸氣相氣道正壓（inspiratory positive airway pressure，IPAP）可避免胃脹氣，但IPAP 過低可能產生潮氣量不足，導致通氣效能下降[4]。因此，探討既不引起胃脹氣又可以維持正常潮氣量的IPAP 閾值具有重要的臨床意義。本研究旨在探討麻醉誘導期IPAP 水平對面罩吸氧患者胃脹氣的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022 年3 月至2023 年8 月于我院擬行全身麻醉的120 例擇期手術患者，按照隨機數字表法分為IPAP 10 組、IPAP 15 組和IPAP 20 組，每組40 例。IPAP 10 組男25 例，女15 例；平均年齡（57.52±6.33）歲；平均體質量指數（25.14± 3.84）kg/cm2；美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級：Ⅰ級21 例，Ⅱ級19 例；手術部位：消化系統8 例，呼吸系統12 例，泌尿系 統10 例，婦 科10 例。IPAP 15 組 男22 例，女18 例；平均年齡（58.84±5.36）歲；平均體質量指數（25.98±4.24）kg/cm2；ASA 分級：Ⅰ級23 例，Ⅱ級17 例；手術部位：消化系統7 例，呼吸系統10 例，泌尿系統13 例，婦科10 例。IPAP 20 組男20 例，女20 例；平均年齡（57.43±5.98）歲；平均體質量指數（25.35±4.66）kg/cm2；ASA 分級：Ⅰ級19 例，Ⅱ級21 例；手術部位：消化系統9 例，呼吸系統11 例，泌尿系統14 例，婦科6 例。3 組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已獲得醫院醫學倫理委員會的審核批準，患者知情同意且簽署知情同意書。

納入標準：年齡≥18 歲；ASA 分級Ⅰ～Ⅱ級；擬行全身麻醉手術。排除標準：食管、胃部手術；頸部伸展和/或頭部后仰受限；有阻塞性睡眠呼吸暫停史；體質量指數≥35 kg/m2；妊娠女性。

1.2 方法

患者禁食水≥8 h。到達手術室后，常規監護心電圖、血氧飽和度和血壓。建立靜脈通道。面罩給予純氧6 L/min，自主呼吸3 min 后，給予0.5 mg 阿托品（安徽長江藥業有限公司，國藥準字H34021900，規格：1 ml∶0.5 mg）。依次靜注舒芬太尼0.4 μg/kg（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054171，規格：1 ml∶50 μg）、丙泊酚2 mg/kg（西安力邦制藥有限公司，國藥準字H20040300，規格：50 ml∶0.5 g）、羅庫溴銨0.6 mg/kg（峨眉山通惠制藥有限公司，國藥準字H20183305，規格：5 ml∶50 mg）。觀察患者的意識消失且下頜肌肉松弛后，選擇規格合適的面罩，由高年資麻醉科醫師以雙手抬頜手法行面罩通氣，確保面罩與面部吻合良好。采用德爾格麻醉機[德爾格醫療設備（上海）有限公司，型號：Fabius Tiro]設置壓力控制模式行面罩通氣。設置氧濃度80%，氧流量3 L/min，通氣頻率12 次/min，呼吸比1∶2，根據患者所在組別分別設置IPAP 值為10、15、20 cmH2O。面罩通氣3 min 后經口氣管插管，連接呼吸機行機械通氣。

在患者麻醉誘導前清醒時和插入氣管插管后使用M9 便攜式彩色多普勒超聲系統（深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司）測量胃脹氣情況。患者取仰臥位，低頻超聲探頭（2～5 MHz）在肝左葉和胰腺間的矢狀面于主動脈水平識別胃竇。在2 次收縮間靜止期測量胃竇區截面的長徑（D1）和與之垂直的短徑（D2）。胃竇橫截面積（antrum cross-sectional area，CSA）=（D1×D2）×π×4-1。CSA 的變化（ΔCSA）=（插管后CSA-麻醉誘導前CSA）/麻醉誘導前CSA×100%。ΔCSA ≥30%定義為胃脹氣[5]。

1.3 觀察指標

（1）比較3 組ΔCSA、胃脹氣發生率。（2）通氣質量和各時點SpO2和ETCO2水平比較。采集3 組面罩通氣開始后30、60、90、120、150、180 s 的潮氣量、呼氣末CO2分壓（partial pressure of endexpiratory CO2，ETCO2）和脈搏血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2）。上述時點的潮氣量為8～10 mL/kg 為充分通氣，潮氣量＜8 mL/kg 為低通氣，潮氣量＞10 ml/kg 為過度通氣。充分通氣率=該組所有時點測得的充分通氣次數/總測量次數×100%，以此方法計算低通氣率和過度通氣率。（3）使95%例次的樣本產生充分通氣所需的有效IPAP 水平（95% effective dose，ED95）。

1.4 統計學處理

采用SPSS 26.0 軟件進行統計學分析。符合正態分布的連續變量以±s表示，采用單因素方差比較組間差異，不符合正態分布的連續變量采用[M（P25，P75）]表示，采用Mann-Whitney檢驗比較組間差異，Bonferroni檢驗進行事后兩兩比較；分類變量以率表示，采用χ2檢驗。使用Probit回歸分析考察ED95[6]。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3 組ΔCSA 和胃脹氣發生率比較

IPAP 10 組無胃脹氣發生。IPAP 15 組和IPAP 20 組ΔCSA 和胃脹氣發生率均高于IPAP 10 組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 3 組ΔCSA 和胃脹氣發生率的比較

2.2 3 組通氣質量比較

IPAP 10 組充分通氣例次高于IPAP 15 組和IPAP 20 組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 3 組通氣質量比較[例（%）]

2.3 充分通氣IPAP ED95 的確定

使用Probit 回歸分析發現，使95%例次的樣本產生充分通氣所需的有效IPAP 水平的ED95（95%CI）為10.02（9.32～10.44）cmH2O。

2.4 3 組各時點SpO2 和ETCO2 水平比較

3 組各時點SpO2和ETCO2均屬正常水平，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3～4。

表3 3 組各時點SpO2 水平比較（±s）

表3 3 組各時點SpO2 水平比較（±s）

注：SpO2 為脈搏血氧飽和度，IPAP 為吸氣相氣道正壓

組別 例數 30 s 60 s 90 s IPAP 10 組 40 97.31±0.83 99.13±0.92 99.34±0.75 IPAP 15 組 40 97.25±0.77 98.08±0.71 99.29±0.53 IPAP 20 組 40 97.24±0.65 99.22±0.66 99.53±0.65 F 0.237 0.582 0.322 P 0.862 0.431 0.721組別 例數 120 s 150 s 180 s IPAP 10 組 40 99.07±1.1 98.74±1.54 98.25±1.61 IPAP 15 組 40 99.28±0.63 99.47±0.72 99.05±1.31 IPAP 20 組 40 99.72±0.52 99.45±0.82 99.25±1.56 F 0.249 0.389 0.293 P 0.809 0.708 0.783

表4 3 組各時點ETCO2 水平比較（±s）

表4 3 組各時點ETCO2 水平比較（±s）

注：ETCO2 為呼氣末CO2 分壓，IPAP 為吸氣相氣道正壓

組別 例數 30 s 60 s 90 s IPAP 10 組 40 36.43±1.32 37.37±1.83 38.93±1.95 IPAP 15 組 40 36.38±1.62 37.80±2.03 38.23±2.82 IPAP 20 組 40 37.34±2.02 37.35±1.64 37.82±1.82 F 0.328 0.157 0.254 P 0.652 0.822 0.705組別 例數 120 s 150 s 180 s IPAP 10 組 40 40.72±2.12 42.06±2.04 42.46±2.11 IPAP 15 組 40 38.13±2.04 40.43±1.94 41.24±1.45 IPAP 20 組 40 37.21±1.60 38.73±1.55 41.33±1.71 F 0.405 0.351 0.325 P 0.611 0.674 0.687

3 討論

胃脹氣代表胃壓力升高，如超過食管下括約肌壓力，會導致胃內容物反流。盡管術前患者一般禁食8 h 以上，但在一些高危患者中，如糖尿病患者和孕婦，盡管空腹時間充足，胃內容物仍較多。另外，對于腹部手術，胃脹氣還會影響手術視野。研究發現，IPAP 為15 cmH2O 時既可有效降低患者胃脹氣的發生率又滿足了理想的通氣要求[5]。但全身麻醉患者在麻醉劑和肌松藥物的作用下，全身肌張力下降，咽-食管和食管-胃的屏障功能大大降低，IPAP 為15 cmH2O 時仍可能使其發生胃脹氣。鑒于此，本研究以15 cmH2O 壓力作為中間組，比較3 個水平IPAP 導致患者產生胃脹氣的情況。

本研究結果發現，全身麻醉誘導期IPAP 為10 cmH2O 時，ΔCSA 僅為7.81%，該組患者均未出現胃脹氣，而IPAP 15 組和IPAP 20 組均有不同比例的患者發生胃脹氣。分析原因為，全身麻醉藥物可抑制中樞神經系統功能，使食道肌肉松弛。肌肉松弛劑作用于肌肉神經末梢，阻斷神經沖動傳導，導致包括食管和胃平滑肌和括約肌在內的肌肉松弛[7]。因此，當IPAP 為15 cmH2O 時，即使這一水平在非麻醉患者中不會引起胃脹氣[5]，在本研究的麻醉誘導期患者中仍會導致患者發生胃脹氣。梅玫等[8]研究發現腹腔鏡下全子宮切除術患者麻醉誘導期面罩通氣采用10～15 cmH2O 壓力通氣，可使患者在肺通氣充足情況下減少胃脹氣的發生，但未計算IPAP 水平的ED95，僅根據不同組別胃脹氣的發生率得出IPAP 區間，在一定程度上支持了本研究結果。本研究結果發現，麻醉誘導期患者接受IPAP 為10 cmH2O 水平吸氧時，仍能夠維持充分通氣，且在整個誘導期SpO2和ETCO2均屬正常水平。Probit 回歸分析發現，產生有效IPAP 水平的ED95為10.02 cmH2O。說明麻醉誘導期患者接受IPAP 為10 cmH2O 水平吸氧時，可在不影響通氣質量的前提下有效避免胃脹氣的發生。10 cmH2O 可作為面罩吸氧的麻醉誘導期患者的最佳IPAP 值。基于既往研究[5，9-10]，本研究使用ΔCSA ≥30%作為胃脹氣的定義，該臨界值與聽診方法確診的胃脹氣具有良好的一致性。但相對于聽診方法，采用超聲測量的CSA 客觀性更強。也有研究將胃部超聲的“彗尾征”作為胃脹氣的診斷標準，但這一方法只能定性，不能定量[11]。本研究使用ΔCSA 來檢測胃脹氣，具有客觀性和定量性的優越性，除了可以診斷胃脹氣，還可觀察到胃脹氣的嚴重程度。

本研究同樣存在一些局限性：首先，本研究排除了肥胖患者，是因為肥胖患者耐缺氧能力較差，在全麻誘導期易發生低氧血癥，同時面罩通氣也較正常患者相對困難，因此本研究結果不適用于肥胖患者；其次，本研究在單一中心開展，尚需要多中心研究進一步證實結論。

綜上所述，麻醉誘導期面罩吸氧患者IPAP 為10 cmH2O 時，可在不影響通氣質量的前提下，避免胃脹氣的發生。