椎旁肌間隙入路選擇性減壓及短節段融合術對多節段腰椎管狹窄并腰椎失穩患者術后疼痛程度及腰椎功能的影響

呂超 馬勝利 趙強

（1. 信陽市第三人民醫院骨科，河南 信陽 464000；2. 信陽市中心醫院骨科，河南 信陽 464000）

多節段腰椎管狹窄（Lumbar Spinal Stenosis，LSS）屬臨床常見骨科病癥，多見于中老年群體，常見病因包括椎間盤退變、椎體滑脫、關節突關節增生等，且多數患者因合并腰椎失穩（Lumbar segmental instability，LSI）而出現下肢感覺麻木、腰腿疼痛等癥狀，病程長、易反復發作，極大影響正常生活[1-3]。保守治療是臨床針對此類患者的初始選擇，雖能緩解病情，但難以消退病理狀態，因此，對于保守治療效果不佳者，需及時予以手術干預[4-6]。

長節段融合聯合后正中入路全狹窄節段減壓是臨床治療節段LSS 并LSI 患者常用術式，可有效緩解患者疼痛，提高腰椎功能，但易破壞脊柱后路骨-韌帶-肌肉復合體，引發下肢疼痛、麻木等并發癥。研究指出，針對多節段LSS 并LSI 患者，應用短節段融合、椎旁肌間隙（Wiltse）入路選擇性減壓聯合治療可有效減少并發癥發生[7]。但應用該術式治療多節段LSS 并LSI 患者對機體應激反應影響如何，臨床尚未見報道。為此，本研究選取我院174 例多節段LSS 并LSI 患者，旨在探究該術式的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經醫學倫理會批準，選取我院2020年2月至2022年12 月間收治的174 例多節段LSS 并LSI 患者，按隨機數字表法分成研究組和對照組（n=87）。其中研究組男49 例，女38 例，年齡51～84 歲，平均66.96±7.28 歲；狹窄節段：2 節段53 例，3 節段30例，4 節段4 例；病程1～6 y，平均3.39±0.54 y；對照組男47 例，女40 例，年齡53～81 歲，平均65.38±7.17 歲；狹窄節段：2 節段56 例，3 節段29例，4 節段2 例；病程1～6 y，平均3.32±0.53 y。兩組基線資料均衡可比（P＞0.05）。

納入標準：均CT、MRI、X 線等檢查證實為多節段LSS；均伴間歇性跛行、腰骶痛、腿痛等癥狀；經保守治療（3 m）效果不佳；行腰椎動力位片檢查證實為腰椎失穩；無器質性病變；簽署知情同意書。排除標準：既往腰椎外傷史；凝血功能異常；嚴重惡性腫瘤；合并腰椎感染、強直性脊柱炎、脊柱結核、脊柱腫瘤；依從性差；退變性脊柱側彎；自身免疫性病癥；既往手術治療史。

1.2 方法

對照組患者接受長節段融合聯合后正中入路全狹窄節段減壓治療，全麻，取長切口，雙側椎旁肌（狹窄節段）予以剝離后，顯露椎板，充分減壓狹窄節段后實施椎間融合固定，置管引流。

研究組患者接受短節段融合聯合Wiltse 入路選擇性減壓術治療，全麻，深筋膜自后正中位置切開，由最長肌、多裂肌間隙進入，顯露病變節段關節突關節，以小S 拉鉤顯露目標間隙關節突關節、棘突根及椎板，充分減壓責任節段，“開窗”減壓臨近狹窄節段，若雙側狹窄，則通過咬骨鉗自硬膜囊潛行對側減壓，咬除增生骨贅及增厚黃韌帶，椎間融合因側隱窩狹窄嚴重及腰椎責任節段而潛在失穩的節段并予以固定，常規置管引流。

1.3 觀察指標

1.3.1 手術指標

記錄手術相關指標，包括術后引流量、手術耗時、術中失血量。

1.3.2 腰椎功能改善情況、疼痛程度

所有患者均于術后1 m、3 m，采用日本矯形外科學會（JOA）[8]評分評估腰椎功能改善情況，共29 分，分值越低，腰椎功能越差；以視覺模擬評分法（VAS）[9]評分評估疼痛程度，共10 分，分值越低，疼痛越輕微。

1.3.3 手術效果及椎間融合情況

所有患者均于術后3 m，采用JOA 評分改善率（RIS）評估手術效果，[（術后評分-術前評分）]/（29-術前評分） ×100%=RIS ； RIS ＞74% 為優，74%≥RIS≥50%為良，50%＞RIS≥25%為可，未及上述標準為差，優、良計入優良率。術后末次隨訪，行CT及X 線片檢查，明確椎間融合情況。

1.3.4 應激指標

所有患者均于術前、術后1 d、3 d 采集靜脈血3 mL，離心（轉速3500 r·min-1、時間10 min、半徑8 cm）分離血清，以酶聯免疫法檢測應激指標，包括腎素（Renin，R）、乳酸脫氫酶（Lactate dehydrogenase，LDH）、血管緊張素Ⅱ（Angiotensin Ⅱ，AngⅡ）、肌紅蛋白（Myoglobin，MYO）水平。

1.3.5 并發癥發生率

觀察并記錄并發癥，包括創口淺表感染、創口脂肪液化、下肢麻木、下肢疼痛等。

1.4 統計學分析

采用統計學軟件SPSS22.0 處理數據，計數資料以例數描述，采用χ2檢驗；計量資料采取Bartlett 方差齊性檢驗與Kolmogorov-Smirnov 正態性檢驗，均確認具備方差齊性且近似服從正態布，以以均數±標準差（）表示，兩組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內對比采用配對t 檢驗，P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術指標

與對照組對比，研究組術后引流量、術中失血量更少，手術耗時更短（P＜0.05），見表1。

表1 手術指標對比（，n=87）

表1 手術指標對比（，n=87）

注：與對照組對比，*P＜0.05。

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2.2 JOA、VAS 評分

與術前對比，術后1 m、3 m 兩組患者JOA 評分均明顯升高，VAS 評分均明顯降低（P＜0.05）；其中研究組JOA 評分較對照組高，VAS 評分較對照組低（P＜0.05），見表2。

表2 JOA、VAS 評分對比（，n=87）

表2 JOA、VAS 評分對比（，n=87）

注：與同組術前對比，△P＜0.05；與對照組對比，*P＜0.05。

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2.3 手術效果及椎間融合情況

與對照組手術優良率 88.51%對比，研究組97.70%更高，與對照組融合節段100.00%對比，研究組44.81%更低（P＜0.05），見表3。

表3 手術效果及椎間融合情況對比（n（%），n=87）

2.4 應激指標

與術前對比，術后1 d、3 d 所有患者血清R、LDH、AngⅡ、MYO 水平均明顯升高，但研究組較對照組低（P＜0.05），見表4。

表4 應激指標對比（，n=87）

表4 應激指標對比（，n=87）

注：與同組術前對比，△P＜0.05；與對照組對比，*P＜0.05。

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2.5 并發癥發生率

與對照組并發癥總發生率明顯高于研究組（P＜0.05），見表5。

表5 并發癥發生率對比（n（%），n=87）

3 討論

隨我國老齡化加劇，多節段LSS 并LSI 發生率呈逐年攀升態勢，對患者生活質量帶來極大干擾[10-12]。因此，臨床應積極尋找安全、有效治療方案，以提高患者生活質量。椎間融合及腰椎管減壓是臨床針對多節段LSS 并LSI 治療的主流手術方案，其中以長節段融合聯合后正中入路全狹窄節段減壓較為多見，該術式可有效提高患者腰椎功能，減輕其痛苦，但需廣泛剝離脊柱后路肌肉組織，易致使后期脂肪沉積、多裂肌萎縮或變性，并損傷附近血供，且需咬除大部分椎管骨性結構，從而對椎管及神經產生較大干擾，引發多種并發癥，影響患者預后。而短節段融合聯合Wiltse 入路選擇性減壓術是選擇最長肌、多裂肌間隙入路，對多裂肌、深筋膜剝離范圍小，大大減少對韌帶、肌肉等正常脊柱結構及周圍血供的破壞，使肌肉附著點獲得最大限度保留，可更好保護周圍血運，極大減少因多裂肌、深筋膜剝離所致下肢疼痛、麻木及腰背疼痛，同時，該術式是通過切除錐板下2/3（椎體一側）及下關節突，從而內移工作區完成側隱窩、神經根及椎管減壓，且是對病變節段關節突關節、臨近狹窄節段、棘突根及椎板等選擇性減壓，能最大限度保護脊柱后路結構，避免過度融合，更利于維持脊柱穩定性，減少醫源性損傷。本研究數據顯示，與對照組對比，研究組術后引流量、術中失血量更少，手術耗時更短，術后JOA 評分、手術優良率更高，VAS 評分、融合節段及并發癥總發生率更組低，由此可見，應用短節段融合聯合Wiltse 入路選擇性減壓術治療多節段LSS 并LSI 患者更有助于提升手術效果，優化手術指標，減少椎間融合及并發癥，減輕疼痛感，提高腰椎功能。另外，有研究指出，腰椎局部手術對機體帶來的創傷，可致使肌肉細胞內MYO、LDH 過度分泌，腎素-血管緊張素系統活性增加，引發強烈應激反應，同時，可伴隨血清中AngⅡ、R 等應激分子分泌增多，通過測定上述血清因子的表達，可掌握機體應激程度[13-15]。本研究數據可見，與對照組對比，術后1d、3d 研究組血清R、LDH、AngⅡ、MYO 水平均更低，說明應用短節段融合聯合Wiltse 入路選擇性減壓術治療多節段LSS 并LSI 患者對機體產生創傷應激反應影響更小，更具微創特點。因為該術式無需廣泛剝離脊柱后路肌肉組織及全病變節段減壓，避免過度融合，從而減少對椎管及神經產生的干擾，降低對機體應激反應的影響。綜上，應用短節段融合聯合Wiltse 入路選擇性減壓術治療多節段LSS 并LSI患者，具有手術效果佳、創傷小、術后恢復快、并發癥少等優點，可有效減輕疼痛感，提高腰椎功能，體現了脊柱外科“微創”理念，值得臨床推廣。