右美托咪定對老年腹腔鏡膽囊摘除術(shù)患者麻醉鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果和認(rèn)知功能的影響

童曉梅 董顯林 吳兵

（1. 玉山縣黃家駟醫(yī)院·玉山縣人民醫(yī)院麻醉科，江西 上饒 334700；2. 玉山縣中醫(yī)院麻醉科，江西 上饒 334700）

患者手術(shù)麻醉后有概率會(huì)出現(xiàn)術(shù)后認(rèn)知功能障礙，出現(xiàn)該種現(xiàn)象的原因是麻醉后患者中樞神經(jīng)遭受到損傷，而老年人群由于神經(jīng)功能衰弱更是高危人群，但目前針對此種現(xiàn)象并無最優(yōu)的解決方案[1,2]。

近年來微創(chuàng)手術(shù)得到大力推廣，其有著創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等諸多優(yōu)點(diǎn)，在臨床中運(yùn)用越發(fā)廣泛，腹腔鏡膽囊摘除術(shù)便是其中一種，雖然微創(chuàng)手術(shù)對機(jī)體損害較小，同時(shí)術(shù)后恢復(fù)較快，但老年人群機(jī)體功能退化嚴(yán)重，當(dāng)麻醉藥物選用不恰當(dāng)時(shí)容易損害老年患者的中樞神經(jīng)，對其術(shù)后認(rèn)知功能有著較大影響，不僅影響術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，還對患者今后的日常生活造成極大困擾，因此目前臨床中老年微創(chuàng)手術(shù)患者麻醉藥物的選擇成為研究熱點(diǎn)[3,4]。右美托咪定通過對腦干藍(lán)斑核α2 產(chǎn)生作用來發(fā)揮鎮(zhèn)靜效果，有研究表明其能減輕機(jī)體神經(jīng)炎癥反應(yīng)，對患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)有著一定的保護(hù)作用，進(jìn)而保護(hù)大腦功能[5,6]。

因此本研究在常規(guī)麻醉基礎(chǔ)上使用右美托咪定，以老年腹腔鏡膽囊摘除術(shù)患者為例，分析右美托咪定對老年腹腔鏡膽囊摘除術(shù)患者麻醉鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果和認(rèn)知功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年10 月至2023 年8 月期間于本院接受腹腔鏡膽囊摘除術(shù)的60 例老年膽囊結(jié)石患者為研究對象，使用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對照組與觀察組，各30 例。其中對照組男性17 例，女性13 例；年齡65～79 歲，平均年齡71.31±3.93 歲；美國麻醉師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)：Ⅰ級(jí)19 例、Ⅱ級(jí)11 例；身體質(zhì)量指數(shù)（Body Mass Index，BMI）20.03～36.79 kg·m-2，平均BMI 23.52±3.07 kg·m-2；手術(shù)時(shí)間30～65 min，平均手術(shù)時(shí)間46.39±13.29 min；氣腹持續(xù)時(shí)間17～48 min，平均氣腹持續(xù)時(shí)間33.19±12.37min。觀察組男性18 例，女性12 例；年齡65～80 歲，平均年齡71.57±3.81 歲；ASA 分級(jí)：Ⅰ級(jí)17 例、Ⅱ級(jí)13 例；BMI 19.79～36.83 kg·m-2，平均BMI23.67±2.91 kg·m-2；手術(shù)時(shí)間29～69 min，平均手術(shù)時(shí)間45.43±13.33 min；氣腹持續(xù)時(shí)間18～56min，平均氣腹持續(xù)時(shí)間32.85±12.62 min。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國慢性膽囊炎, 膽囊結(jié)石內(nèi)科診療共識(shí)意見(2014 年, 上海)》中有關(guān)膽囊結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；近期于本院進(jìn)行腹腔鏡膽囊摘除術(shù)，且年齡超過65 歲；術(shù)前認(rèn)知功能正常；ASA 分級(jí)在Ⅱ級(jí)及以下。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重精神障礙及精神類疾病，或術(shù)前服用精神類藥物者；有酗酒史、藥物成癮史等影響神經(jīng)功能的不良嗜好者；有腹部手術(shù)史或腹部存在嚴(yán)重感染者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者家屬自愿簽署知情同意書。

1.2 方法

對照組患者采用靜吸復(fù)合麻醉，具體如下：患者術(shù)前常規(guī)禁食，并采集靜脈血保留血液樣本，而后將患者推入麻醉室，建立靜脈通道，開始麻醉誘導(dǎo)，使用的藥物有丙泊酚、舒芬太尼、羅庫溴銨，給藥量分別為1.5 mg·kg-1、0.4 μg·kg-1、0.6 mg·kg-1，給藥方式均為靜脈給藥，其中丙泊酚根據(jù)患者個(gè)體情況可適當(dāng)調(diào)節(jié)用藥量，而后放置氣管導(dǎo)管，誘導(dǎo)完成后進(jìn)行麻醉維持，麻醉維持使用靜吸復(fù)合，即持續(xù)吸入七氟烷與丙泊酚，用藥量根據(jù)患者自身情況進(jìn)行控制。術(shù)中監(jiān)測患者生命體征，并根據(jù)手術(shù)情況及患者情況適當(dāng)調(diào)整麻醉維持的用藥量。

觀察組患者在對照組基礎(chǔ)上增加右美托咪定：在患者麻醉誘導(dǎo)完成后靜脈泵注右美托咪定0.5 μg·kg-1，泵注時(shí)間為15 min。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 鎮(zhèn)靜效果

使用Ramsay 鎮(zhèn)靜量表（Ramsay Sedation Scale，RSS）評(píng)估兩組麻醉前30 min（T0）、開始手術(shù)切皮時(shí)（T1）、切除膽囊時(shí)（T2）、手術(shù)完成時(shí)（T3）的鎮(zhèn)靜效果，量表滿分6 分，其中1 分表示鎮(zhèn)靜不足，2～4分表示效果滿意，5～6 分表示鎮(zhèn)靜過度。

1.3.2 蘇醒時(shí)間

記錄兩組患者蘇醒時(shí)間。

1.3.3 鎮(zhèn)痛效果[8]

職業(yè)技術(shù)競賽是體現(xiàn)學(xué)生能力的重要途徑，也是體現(xiàn)教學(xué)效果的重要方式。環(huán)境類專業(yè)學(xué)生擬參加全國職業(yè)技術(shù)大賽，須進(jìn)行第一輪的理論考試、第二輪的實(shí)操考核、第三輪的小組選拔和第四輪的心理測試，最終選定2名參賽選手進(jìn)行重點(diǎn)培育和2名備選選手跟蹤培養(yǎng)，參賽選手的選拔過程見圖1。這種選拔方式雖然能夠體現(xiàn)強(qiáng)者更強(qiáng)的用人思路，但卻忽略了教育的普惠性[6]。為此，在設(shè)置專業(yè)實(shí)訓(xùn)上，以參賽學(xué)生帶動(dòng)和指導(dǎo)未參賽學(xué)生的形式，在3周的《環(huán)境監(jiān)測與治理綜合實(shí)訓(xùn)》課程時(shí)間內(nèi)把平臺(tái)操作與計(jì)算推廣到全年級(jí)學(xué)生，從而惠及全年級(jí)學(xué)生，讓所有學(xué)生公平地享受教育資源。這既是教育的初衷，也是“以賽帶教、以賽促教”的重要體現(xiàn)。

于術(shù)后4 h、12 h、24 h 使用視覺模擬評(píng)分法（Visual Analogue Scale，VAS）評(píng)估兩組患者術(shù)后疼痛感，評(píng)分方法具體如下：使以10 cm 游標(biāo)卡尺刻度背對于患者，讓患者更急自身痛感自行波動(dòng)游標(biāo)卡尺，游標(biāo)卡尺刻度對應(yīng)疼痛評(píng)分，滿分10 分，分?jǐn)?shù)越高表示患者疼痛感越強(qiáng)。

1.3.4 認(rèn)知功能[9]

于手術(shù)前后采用簡易精神狀態(tài)檢查表（Mini-Mental State Examination，MMSE）來評(píng)估兩組患者認(rèn)知功能，該量表分為5 個(gè)維度，量表滿分30 分，分?jǐn)?shù)越高表示患者認(rèn)知功能越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本文數(shù)據(jù)使用SPSS25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 鎮(zhèn)靜效果對比

T0、T3時(shí)期兩組RSS評(píng)分無明顯差異（P＞0.05），T1、T2 時(shí)期觀察組 RSS 評(píng)分明顯高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組鎮(zhèn)靜效果對比（，n=30）

表1 兩組鎮(zhèn)靜效果對比（，n=30）

注：與對照組比較，*P＜0.05。

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2.2 蘇醒時(shí)間對比

2.3 鎮(zhèn)痛效果對比

術(shù)后4 h、12 h、24 h，觀察組患者的VAS 評(píng)分均明顯低于對照組患者（P＜0.05），見表2。

表2 兩組VAS 評(píng)分對比（，n=30）

表2 兩組VAS 評(píng)分對比（，n=30）

注：與對照組比較，*P＜0.05。

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2.4 認(rèn)知功能對比

手術(shù)前，兩組MMSE 評(píng)分無明顯差異（P＞0.05）；手術(shù)后，兩組MMSE 評(píng)分明顯降低，但觀察組明顯高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組MMSE 評(píng)分對比（，n=30）

表3 兩組MMSE 評(píng)分對比（，n=30）

注：與對照組比較，*P＜0.05。

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3 討論

麻醉是手術(shù)過程中必要的步驟，其可以有效降低患者在手術(shù)過程中出現(xiàn)的應(yīng)激反應(yīng)，提高患者配合度，降低患者手術(shù)疼痛，但麻醉還有可能對人體中樞神經(jīng)功能造成傷害，對患者術(shù)后認(rèn)知功能有著明顯影響，同時(shí)老年人由于機(jī)體功能退化，神經(jīng)功能也隨之衰弱，更易出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙的現(xiàn)象，但目前臨床中針對此種現(xiàn)象并無有效的治療及干預(yù)方案，而麻醉藥物是導(dǎo)致老年手術(shù)患者出現(xiàn)認(rèn)知障礙的重要原因，因此臨床研究重點(diǎn)放在了麻醉藥物的選擇上。

本研究結(jié)果顯示，T1、T2 時(shí)期觀察組RSS 評(píng)分明顯高于對照組，且觀察組患者蘇醒時(shí)間明顯低于對照組，同時(shí)兩組患者在各個(gè)時(shí)期RSS 值均未超過5分，且T1、T2 時(shí)期兩組患者RSS 分值均在2～4 分之間，表明右美托咪定及常規(guī)麻醉都可使患者達(dá)到手術(shù)要求的麻醉效果，鎮(zhèn)靜效果均確切，但右美托咪定起效更快，同時(shí)使用右美托咪定的患者術(shù)后蘇醒更快，分析原因可能為，右美托咪定具有高度選擇性，其能通過激動(dòng)α2 受體GABAA 來抑制去甲腎上腺素的釋放，進(jìn)而發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用，是良好的麻醉輔助藥物，同時(shí)右美托咪定可通過口腔與鼻腔黏膜吸收，其生物利用度可達(dá)16%，吸收效果較好，在發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用的同時(shí)可以控制其它麻醉類藥物的使用量，并且該藥物對人體自主呼吸功能沒有任何抑制作用，在保持患者良好鎮(zhèn)靜效果的同時(shí)，還可讓患者對外界刺激有所感覺，因此觀察組鎮(zhèn)靜效果更好[10,11]，同時(shí)該藥物半衰期較短，半衰期僅為2.1～3.1h，因此觀察組患者蘇醒時(shí)間更快。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后各時(shí)期VAS評(píng)分均較低，表明右美托咪定鎮(zhèn)痛效果更佳，分析原因可能為，右美托咪定可與阿片類藥物發(fā)揮協(xié)同作用，提高鎮(zhèn)痛效果[12]，因此觀察組患者術(shù)后VAS 評(píng)分較低。同時(shí)本研究結(jié)果還顯示，手術(shù)后觀察組MMSE 評(píng)分較高，且與對照組存在顯著差異，表明觀察組所用藥物對患者術(shù)后認(rèn)知影響更小，分析原因可能如下：①右美托咪定明顯減少了其他麻醉類藥物的使用；②老年患者由于機(jī)體功能的退化，大腦對手術(shù)所引起的驗(yàn)證反應(yīng)更加敏感，容易對小膠質(zhì)細(xì)胞活化的平衡產(chǎn)生影響，進(jìn)而加重機(jī)體神經(jīng)炎癥反應(yīng)，因此老年人發(fā)生認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)更大，而右美托咪定可顯著減少神經(jīng)炎癥因子的釋放[13,14]，故而觀察組患者術(shù)后認(rèn)知功能更強(qiáng)。

但本研究仍有不足之處，如研究樣本量較少、研究周期較短等，未觀察本研究所用麻醉藥物對患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響，提示后續(xù)研究可適當(dāng)延長隨訪時(shí)間，以觀察患者遠(yuǎn)期預(yù)后。

綜上，老年腹腔鏡膽囊摘除術(shù)患者使用右美托咪定鎮(zhèn)靜效果確切，鎮(zhèn)痛效果明顯，對認(rèn)知功能影響較低，可作為臨床中麻醉輔助類藥物使用。