雙孔腹腔鏡下CO2 氣腹、懸吊技術治療對高位直腸癌術后疼痛及并發癥的影響#

姚積龍 雷永華

（1. 江西醫學高等專科學校外科教研室，江西 上饒 334000；2. 上饒市第二人民醫院普外科，江西 上饒 334000）

直腸癌是發生于消化道末端, 來源于黏膜的惡性腫瘤，其發病部位主要位于齒狀線到直乙交界之間。相關數據顯示，10%的惡性腫瘤患者死于直腸癌，在我國其發病率排在惡性腫瘤第四位[1]。臨床上常通過以肛緣為標記，以腫瘤下緣距離肛緣的長度進行直腸癌的分段，又分為高位、中位、低位直腸癌。距離肛緣5 cm 以內屬低位直腸癌，距離肛緣5～10 cm 屬中位直腸癌，距離肛緣10 cm 以上屬高位直腸癌[2]。低位直腸癌可以在直腸指診時觸及，但高位直腸癌則需通過腸鏡檢查才能找到病灶?，F臨床上以根治性手術切除術為主的綜合治療仍是直腸癌唯一有效的治療方法，手術方式分為開腹手術和腹腔鏡手術。

腹腔鏡手術因具有創傷小、康復快、住院時間短等優點，使其在臨床上被廣泛應用。其次，腹腔鏡手術又分單孔及雙孔腹腔鏡，且相對于單孔手術來說，雙孔腹腔鏡是在患者臍孔及劍突下做切口，且術后腹壁僅見細微疤痕，有著更美觀、微創的效果[3]。CO2氣腹技術是用二氧化碳將腹部鼓起，可以使腹腔空間變大，便于操作的一種技術。

懸吊技術是無氣腹腹腔鏡技術，這種技術無需持續氣體維持就可在腹腔內進行應用。基于此，本文旨在研究雙孔腹腔鏡下CO2氣腹、懸吊技術治療對高位直腸癌術后疼痛及并發癥的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年1 月至2022 年12 月于上饒市第二人民醫院接受手術治療的高位直腸癌患者86 例，根據手術方法不同分為對照組（n=42）和實驗組（n=44）。其中對照組男24 例，女18 例；年齡38～73 歲，平均年齡60.41±5.94 歲，平均病程2.48±1.41 y，TNM（Tumor node metastasis）分期：I期13 例，Ⅱ期21例，Ⅲ期8 例；實驗組男23 例，女21 例；年齡39～73歲，平均年齡59.02±6.05 歲，平均病程1.97±1.16 y，TNM 分期：I期13 例，Ⅱ期22 例，Ⅲ期9 例。兩組一般資料無差異，具有可比性（P＞0.05）。本研究經江西醫學高等?？茖W校、上饒市第二人民醫院倫理委員會批準，患者自愿參與本研究并簽署知情同意書。納入標準：經影像學及病理學確診為高位直腸癌；經影像學檢查，病灶直徑為1～4 cm；經腸道內鏡檢查，腫瘤距離肛門邊緣＞10 cm。排除標準：表達能力異常；存在嚴重肝、肺、心臟疾?。淮嬖谄渌麗盒阅[瘤疾??；凝血功能異常；臨床資料不完整；既往患有直腸惡性腫瘤行手術治療；有腹部手術史；已接受其他放化療治療。

1.2 方法

入院后，所有患者進行心、肝、腎功能、傳染病、凝血功能檢查。患者于手術前2 d 開始服用聚乙二醇散（重慶華森制藥有限公司，國藥準字H20050809 ，規格：10 g）緩瀉藥，于手術前1 d 開始半流食飲食，手術前1 d 晚上及手術當天早晨使用肥皂水灌腸。術中，對所有患者進行心電監護，密切檢測患者心電圖，呼吸機使用控制通氣模式。讓患者取截石位，對照組采用全身麻醉，實驗組采用硬膜外麻醉下完成手術。兩組均采用德國STORZ 高清腹腔鏡設備和蛇牌操作器械。

對照組進行雙孔腹腔鏡下CO2氣腹。取臍上約10 mm 做一切口，置入氣腹針，建立氣腹，經臍上切口置入10 mm 金屬穿刺器，腹腔鏡鏡頭經此穿刺器置入腹腔，氣腹壓力維持12～14 mmHg，探查腹腔。腹腔鏡直視下于右下腹臍與右側髂前上棘連線中外1/3處取一12 mm 切口置入12 mm 一次性穿刺器為主操作孔用來放置超聲刀、連接氣腹、分離鉗或腹腔鏡下切割閉合器，于右下腹主操作孔與臍上鏡頭孔連線中點處取一5 mm 切口，置入5 mm 穿刺器，作為副操作孔。術中探查其腹腔情況，確定腫瘤具體位置，以決定切除范圍。依據腫瘤的部位決定切除術之后，行淋巴結清掃，在腹腔內完成吻合，完成消化道重建。

實驗組進行雙孔腹腔鏡下懸吊技術。提起腹壁置入腔鏡鏡頭行腹腔探查，用2 根鋼針提起腹壁，通過皮下懸吊腹壁懸吊裝置維持操作。后在臍下中下腹和趾骨聯合上方分別皮下5 cm 后穿出皮膚，腹壁皮下鋼針兩端穿刺懸吊。在臍上方2～3 cm 處做一切口，置入腹腔鏡檢查，同樣在左、右中下腹行穿刺置入操作孔。置入操作孔后其余操作參照對照組。

兩組術后均行常規心電監護、吸氧1 d，術后6 h后取半坐臥位，如患者高齡（年齡＞75 歲），入 ICU觀察時禁食水，預防性應用抗生素48 h，術后第1 d即使用肌肉注射鹽酸曲馬多（德國赫素大藥廠，國藥準字H20070150，規格：2 mL：100 mg）0.1 g，鎮痛治療。下午即鼓勵患者下床活動，間斷夾閉尿管進行膀胱功能鍛煉；術后第2 d 下床活動累計超過2 h；術后第3 d 下床活動累計超過3 h?；颊吲艢夂筮M流質飲食，進食2 d 后開始進半流質飲食。一般術后第5 d 拔除尿管。術后3 m 復查血常規，胃腸胰腫瘤標志物，胸部正位片，腹部彩色多普勒超聲檢查肝膽胰脾、泌尿系、腹膜后等部位；術后6 m 復查血常規，胃腸胰腫瘤標志物，胸部加全腹部多期增強 CT。

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床療效評估[3]：

術后1 m 針對患者臨床療效進行評估：顯效：經結腸鏡觀察后無腫瘤殘留，且患者癥狀較術前明顯改善；有效：術后1 m 經檢查后基本無腫瘤殘留，且患者癥狀較術前稍有改善；無效：術后1 m 經檢查后存在較多腫瘤殘留，患者癥狀與術前無明顯變化?？傆行?（顯效（例）+有效（例））/總例數×100%。

1.3.2 疼痛程度評估[4]

術后6 h、12 h、24 h、48 h，對患者進行視覺模擬（VAS）評分，共0～10 分，0 分表示無痛，10 分表示劇烈疼痛，分值與疼痛程度呈正比。

1.3.3 術后腸道黏膜損傷程度評估

術前1 d 通過腸鏡獲取正常腸黏膜組織，手術結束即刻取空腸黏膜組織。所有標本固定后HE 染色觀察腸黏膜形態，使用低倍鏡篩查，高倍鏡觀察。比較兩組腸道黏膜損傷程度，將腸道黏膜損傷程度分為0-3 級，0 級為腸道黏膜基本無損傷；1 級為輕微腸道黏膜損傷，腸道表面存在上皮脫落現象；2 級為中度腸道黏膜損傷，部分黏膜隱窩被破壞；3 級為嚴重損傷且大部分黏膜隱窩被破壞[5]。

1.3.4 并發癥發生情況記錄

觀察并記錄術后1m 并發癥發生情況，包括：術后1m 出現造口出血、切口感染、吻合口瘺、尿潴留等。

1.4 統計學方法

本研究均采用SPSS21.0 軟件進行統計，計量資料采用（）描述，使用t 檢驗；計數數據采用n（%）表示，并采用χ2檢驗；均以P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效

實驗組臨床總有效率（95.45%）高于對照組（78.57%）（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n(%)]

2.2 VAS 評分

兩組患者術前VAS 評分對比差異無統計學意義；術后6 h、12 h、24 h、48 h 兩組VAS 評分均低于術前，且術后各時間點，實驗組的VAS 評分均低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組VAS 評分比較（, 分）

表2 兩組VAS 評分比較（, 分）

注：與對照組比較，bP＜0.05；同組間術前后比較，aP＜0.05。

?

2.3 腸道黏膜損傷程度

對照組腸道黏膜損傷程度主要以1-2 級為主，而實驗組腸道黏膜損傷程度主要以0-1 級為主，對照組術后腸道黏膜損傷程度明顯高于實驗組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組腸道黏膜損傷程度比較（n（%））

2.4 并發癥

實驗組并發癥發生占比明顯低于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組并發癥發生情況比較（n（%））

3 討論

直腸癌是胃腸道中常見的惡性腫瘤之一。有研究報道，近年來我國直腸癌的發病率呈顯著上升趨勢，嚴重威脅患者生命健康[6]?，F臨床上對于直腸癌患者常采用手術切除病灶的治療方式，但這會引起手術創傷，同時影響患者生活質量[7]。因此，對于直腸癌患者，高效、安全的治療方法極其重要。有研究表明，懸吊式腹腔鏡技術應用于直腸癌治療損傷較小，手術時間較短[8]。本次研究顯示實驗組手術時間、術后排氣時間均明顯短于對照組，術中出血量明顯少于對照組；筆者分析原因在于雙孔腹腔鏡該手術需建立一個空間才可進行，而有限的空間易對手術產生障礙，進而延長治療時間。懸吊技術能使用傳統剖腹手術器械，可沿用傳統縫合、打結技術，使手術操作更簡便。其次，手術器械可自由出入微創切口，快速進行腹腔內吸引，在超聲刀完成解剖分離過程時，使用吸引器吸引手術產生的煙霧、出血，確保手術視野和清潔的手術環境，有利于手術進展，縮短手術時間。有研究表明，對于直腸癌患者采用雙孔腹腔鏡下懸吊技術比CO2氣腹效果更佳。史斌等學者認為懸吊式腹腔鏡技術應用于直腸癌患者可降低術后并發癥發生率[9]。本次研究顯示實驗組并發癥發生占比低于對照組；究其原因，懸吊技術相對于雙孔腹腔鏡下CO2氣腹可摒棄全麻插管，利用最廣泛使用的硬膜外麻醉，進而減少患者手術費用，且安全性高。雙孔腹腔鏡下CO2氣腹因腹腔內注入大量CO2氣體易導致心律不齊等一系列不良反應[10]。臨床上對于氣腹腹腔鏡手術有著較多手術禁忌，如高血壓、腦梗死等疾病。若直腸癌患者合并這些疾病，就不能接受氣腹腹腔鏡手術，而懸吊技術可使無法耐受氣腹的患者順利進行微創手術，進而擴大了手術適應癥。其次懸吊技術相對于腹腔鏡下CO2氣腹而言，可直視視覺、圖像、色彩等發生變化，充分應用傳統設備，從而減少了手術的成本。

綜上所述，雙孔腹腔鏡下懸吊技術在高位直腸癌根治術中在比雙孔腹腔鏡下CO2氣腹臨床效果更佳，術后疼痛更輕，且具有一定的安全性。