七氟醚靜吸復(fù)合麻醉對(duì)行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的股骨頸骨折患者麻醉質(zhì)量及認(rèn)知功能的影響

馬艷玲 陳秋 馮鋒

（鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科，河南 鄭州 450000）

股骨頸骨折（FNF）是臨床常見(jiàn)的骨折類型，隨著交通運(yùn)輸事業(yè)、體育事業(yè)發(fā)展，發(fā)病率逐漸增長(zhǎng)且逐漸年輕化[1]。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（HA）是常用外科治療手段，由于該病多見(jiàn)于老年群體，患者機(jī)體呈退行性變化，手術(shù)耐受程度較年輕人低。因此，如何減輕手術(shù)創(chuàng)傷使手術(shù)順利實(shí)施，麻醉方式的選擇尤為重要[2-3]。全憑靜脈麻醉是比較成熟的麻醉方式，其采用多種短效靜脈麻醉藥復(fù)合經(jīng)靜脈給予麻醉，具有操作簡(jiǎn)單、可控性好等優(yōu)勢(shì)，但不能完全滿足目前臨床麻醉需求，同時(shí)會(huì)增加手術(shù)難度。

七氟醚為新型吸入性麻醉藥物，與其他吸入麻醉藥相比，其麻醉深度易控制、起效迅速、呼吸道刺激小，且具有一定肌松作用，對(duì)循環(huán)抑制輕，蘇醒迅速。認(rèn)知功能障礙是麻醉術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，會(huì)導(dǎo)致短期內(nèi)患者語(yǔ)言能力、記憶能力及社會(huì)能力下降[4]。相關(guān)研究顯示，髓鞘堿性蛋白（MBP）、神經(jīng)生長(zhǎng)因子-β（NGF-β）、S100β蛋白（S100β）作為神經(jīng)功能因子，其變化情況與患者麻醉后認(rèn)知功能緊密相關(guān)[5-6]。本研究從蘇醒質(zhì)量、血流動(dòng)力學(xué)、神經(jīng)功能、認(rèn)知功能等方面分析七氟醚靜吸復(fù)合麻醉與全憑靜脈麻醉的應(yīng)用效果，為術(shù)中麻醉方式選擇提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

該研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。選取2020年8 月至2021 年8 月我院98 例實(shí)施HA 的FNF 患者，符合《成人股骨頸骨折診治指南》中FNF 診斷[7]。隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各49 例。兩組年齡、性別、體重指數(shù)（Body mass index，BMI）、骨折位置、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)、骨折原因等基線資料比較無(wú)顯著差異（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 基線資料（ 或n(%)，n＝49）

表1 基線資料（ 或n(%)，n＝49）

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納入標(biāo)準(zhǔn)：均為初次行HA；年齡：65～78 歲；BMI：19～27 kg·m-2；ASA 分級(jí)：Ⅰ～Ⅲ級(jí)；無(wú)麻醉禁忌癥；患者耐受研究藥物；術(shù)前患者無(wú)認(rèn)知功能障礙簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：心、肝、腎功能異常；存在手術(shù)禁忌證；合并股骨關(guān)節(jié)畸、全身感染性疾病或心腦血管疾病。

1.2 方法

入室后采用MX450 型多功能監(jiān)護(hù)儀（飛利浦公司，批準(zhǔn)文號(hào)：20193072217）監(jiān)測(cè)心電圖、心率、血壓、脈搏血氧飽和度（SPO2）。建立靜脈通道實(shí)施麻醉誘導(dǎo)，靜脈注射咪噠唑侖（品牌：江蘇九旭藥業(yè)，規(guī)格：3 mL: 15 mg，批準(zhǔn)文號(hào)：H20153019）0.5 μ g·kg-1、順阿曲庫(kù)銨（品牌：海南皇隆制藥，規(guī)格：20 mg（按C53H72N2O12 計(jì)），批準(zhǔn)文號(hào)：H20183355）0.1 mg·kg-1、舒芬太尼（品牌：宜昌人福藥業(yè)，規(guī)格：1 mL: 50 μg，批準(zhǔn)文號(hào)：H20054171）0.4 μg·kg-1、丙泊酚（品牌：Fresenius Kabi Deutschland GmbH，規(guī)格：50mL:1.0 g，批準(zhǔn)文號(hào)：HJ20181145）2 mg·kg-1；待完全肌松實(shí)施氣管插管，機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)置：呼吸頻率15 次·min-1，潮氣量：6～8 mL·kg-1。全憑組麻醉維持：丙泊酚：0.08～0.12 mg·（kg·min）-1，持續(xù)輸注；舒芬太尼：0.15～0.3 μg·（kg·h）-1間斷靜脈注射，術(shù)畢停止所有靜脈藥物注射。復(fù)合組麻醉維持：七氟醚（品牌：上海恒瑞醫(yī)藥，規(guī)格：250 mL，批準(zhǔn)文號(hào)：H20173007）靜吸，維持濃度2%～3%，氧流量2 L·min-1，舒芬太尼0.15～0.3 μ g·（kg·h）-1間斷靜脈注射，縫皮時(shí)停止七氟醚吸入，氧流量調(diào)至5 L·min-1，術(shù)畢停止舒芬太尼注射。

術(shù)畢監(jiān)測(cè)患者生命體征，待患者握力、吞咽反應(yīng)等體征恢復(fù)，拔出氣管導(dǎo)管，送至復(fù)蘇室觀察。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 蘇醒質(zhì)量監(jiān)測(cè)

記錄蘇醒時(shí)間、自主呼吸時(shí)間、言語(yǔ)應(yīng)答時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間。

1.3.2 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)檢測(cè)

記錄麻醉前（T0）、麻醉后10 min（T1）、切皮時(shí)（T2）、術(shù)畢（T3）時(shí)平均動(dòng)脈壓（MAP）、脈搏血氧飽和度（SPO2）。

1.3.3 神經(jīng)功能指標(biāo)檢測(cè)

采集患者術(shù)前、術(shù)后12 h、24 h 靜脈血5 mL，離心分離取上層血清，無(wú)污染試管密封-70℃冷藏。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)定血清MBP、NGF-β、S100 β水平，試劑盒購(gòu)自廈門侖昌碩生物科技有限公司。

1.3.4 認(rèn)知功能評(píng)估

采用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MOCA）評(píng)估術(shù)前、術(shù)后2 h、6 h、24 h 認(rèn)知功能，評(píng)分范圍：0～30 分，評(píng)分越高表示認(rèn)知功能越好。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS22.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料經(jīng)K-S 檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）進(jìn)行數(shù)據(jù)描述，以t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用構(gòu)成率或率（n(%)）進(jìn)行數(shù)據(jù)描述，以χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料以Ridit 檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 蘇醒質(zhì)量

與全憑組相比，復(fù)合組蘇醒時(shí)間、自主呼吸時(shí)間、言語(yǔ)應(yīng)答時(shí)間及定向力恢復(fù)時(shí)間較短（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 蘇醒質(zhì)量（，n＝49，min）

表2 蘇醒質(zhì)量（，n＝49，min）

注：與全憑組相比，#P＜0.05。

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2.2 血流動(dòng)力學(xué)

T1、T2 時(shí)兩組MAP、SPO2均較T0 升高，且復(fù)合組各指標(biāo)水平低于全憑組（P＜0.05）；T3 時(shí)復(fù)合組MAP 低于全憑組（P＜0.05），SPO2與全憑組比較無(wú)顯著差異。見(jiàn)表3。

表3 血流動(dòng)力學(xué)（，n＝49）

表3 血流動(dòng)力學(xué)（，n＝49）

注：與本組T0 比較，*P＜0.05；與全憑組相比，#P＜0.05。

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2.3 神經(jīng)功能指標(biāo)

術(shù)后12 h、24 h 兩組NGF-β較術(shù)前降低，MBP、S100β較術(shù)前升高，且復(fù)合組NGF-β 高于全憑組，MBP、S100β 低于全憑組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 神經(jīng)功能指標(biāo)（，n＝49）

表4 神經(jīng)功能指標(biāo)（，n＝49）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05；與全憑組相比，#P＜0.05。

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2.4 MOCA 評(píng)分

術(shù)后2 h 兩組MOCA 評(píng)分較術(shù)前降低，且復(fù)合組高于全憑組（P＜0.05）；術(shù)后6 h、24 h 兩組MOCA評(píng)分較術(shù)后2 h 持續(xù)升高，且復(fù)合組高于全憑組（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 MOCA 評(píng)分（，n＝49，分）

表5 MOCA 評(píng)分（，n＝49，分）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05；與全憑組相比，#P＜0.05。

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3 討論

全麻患者術(shù)后認(rèn)知功能易出現(xiàn)暫時(shí)性障礙，老年患者發(fā)生率遠(yuǎn)高于年輕人[8]。目前認(rèn)知功能異常機(jī)制尚未明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與麻醉方式及麻醉藥物使用有關(guān)。因此，如何優(yōu)化麻醉方案是臨床研究的焦點(diǎn)。全憑靜脈麻醉是常見(jiàn)麻醉方式，雖能獲得較好鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，但無(wú)法完全滿足現(xiàn)代手術(shù)需求，尤其是老年患者手術(shù)[9]。七氟醚為吸入性麻醉藥物，血?dú)夥謹(jǐn)?shù)系數(shù)低、可控性強(qiáng)、誘導(dǎo)迅速，且經(jīng)呼吸代謝，能減少肌松藥用量，縮短蘇醒時(shí)間[10-11]。

本研究顯示，復(fù)合組蘇醒質(zhì)量?jī)?yōu)于全憑組，與靳珂等研究一致[12]，說(shuō)明七氟醚靜吸復(fù)合麻醉能提高蘇醒質(zhì)量。手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)引起血流動(dòng)力學(xué)變化，由于老年患者機(jī)體功能退化，同等手術(shù)創(chuàng)傷引起血流動(dòng)力學(xué)變化更加顯著，心血管系統(tǒng)負(fù)荷更大[13-14]。本研究顯示，T1、T2 時(shí)復(fù)合組MAP、SPO2低于全憑組，T3 時(shí)復(fù)合組MAP、SPO2更接近于術(shù)前，提示復(fù)合組麻醉方式對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小，加快血流動(dòng)力學(xué)恢復(fù)，分析認(rèn)為：七氟醚經(jīng)呼吸代謝速度較快，能降低體內(nèi)藥物濃度，同時(shí)能減輕對(duì)氣道刺激，利于維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。認(rèn)知功能障礙是術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，不僅影響術(shù)后恢復(fù)，且會(huì)降低生活質(zhì)量。減輕神經(jīng)損傷，預(yù)防認(rèn)知功能障礙是臨床研究的焦點(diǎn)。NGF-β、MBP、S100β作為神經(jīng)功能因子，能客觀反映神經(jīng)系統(tǒng)損傷程度。研究顯示，血腦屏障遭到破壞，會(huì)促使S100β分泌，并會(huì)損傷腦組織，參與認(rèn)知功能障礙發(fā)生[15]。NGF-β是靶組織源性細(xì)胞因子，能調(diào)節(jié)外周和中樞神經(jīng)元軸突生長(zhǎng)，在修復(fù)神經(jīng)元化學(xué)、機(jī)械損傷方面具有重要作用。

本研究顯示，術(shù)后MOCA 評(píng)分、NGF-β較術(shù)前降低，MBP、S100β較術(shù)前升高，且復(fù)合組后MOCA評(píng)分、NGF-β高于全憑組，MBP、S100β低于全憑組，提示兩種麻醉方式均會(huì)造成神經(jīng)功能因子水平發(fā)生變化，影響患者認(rèn)知功能，而復(fù)合組麻醉方式對(duì)神經(jīng)功能、認(rèn)知功能影響較輕，與該麻醉方式麻醉用藥劑量較小，藥物代謝速度快有關(guān)。綜上所述，HA 中采用七氟醚靜吸復(fù)合麻醉更有利于術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，能減輕神經(jīng)損傷，改善認(rèn)知功能，加快術(shù)后恢復(fù)，臨床值得借鑒。