重癥超聲監測指導在需行血流動力學監測的ARDS 患者中的應用及其對NTproBNP、心肌酶及A-aDO2 的影響

呂雪涵 夏慧芳 米田

（河南科技大學第一附屬醫院呼吸與危重癥醫學科，河南 洛陽 471000）

急性呼吸窘迫綜合征（Acute respiratory distress syndrome，ARDS）是肺部毛細血管滲漏、彌漫性肺泡損傷等原因造成肺水腫引起的急性進行性呼吸衰竭，頑固性低血氧是其特征表現，其死亡率隨病情的嚴重程度攀升，最高可達46%[1]，因此備受臨床重視。容量管理和肺保護通氣策略是治療ARDS 的兩大重要措施，臨床醫生力求在保證重要臟器灌注如肺循環血流的基礎上限制性液體管理以盡量降低肺水腫[2]，旨在改善氧合、減輕肺損傷，改善患者的臨床結局。

脈搏指示連續心排血量監測（Pulse indicator continuous cardiac output，PiCCO）通過監測胸腔內血容量指數、全心舒張末期容量指數等多個血流動力學指標評估患者的血流動力學情況，是目前臨床重癥監護病房常用的血流動力學監測方法之一，不僅促進了危重病醫學的學科發展，還可提高危重病人的搶救率；但其不足在于為有創操作，且操作繁瑣[3]。

重癥超聲是近些年發展的指導容量管理的評估技術，主要通過典型的彗尾征（B 線征）評估血管外肺水腫（Extravascular Lung Water，EVLW）的嚴重性，但其僅能提供肺局部的含水量，無法評估全身容量狀態[4]。將其作為補充手段聯合PiCCO 指導，以期能準確評估肺部情況和容量負荷，以精確指導臨床治療，因此本研究將本研究將探討重癥超聲聯合PiCCO 指導在ARDS 患者中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究通過醫院倫理審批，患者家屬簽署知情同意書。選取2020 年7 月至2022 年5 月期間我科收治的103 例進行血流動力學監測的ARDS 患者作為研究對象，隨機分為對照組（n=51）和觀察組（n=52）。其中對照組男32 例，女19 例；年齡50～75 歲，平均62.74±6.30 歲；原發疾病：膿毒癥24 例，創傷5 例，肺炎12 例，腹腔感染8 例，其他2 例。觀察組男28例，女24 例；年齡51～74 歲，平均62.17±7.22 歲；原發疾?。耗摱景Y26 例，創傷4 例，肺炎9 例，腹腔感染10 例，其他3 例。兩組患者資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：符合ARDS 的診斷標準[5]；病程≤7 d；呼吸衰竭不可用心衰、液體過負荷來解釋，且無相關危險因素；經超聲心動圖檢查排出肺水壓增高型肺水腫；臨床資料完整。排除標準：合并嚴重心臟疾患者；合并免疫系統疾病者；合并慢阻肺者；合并活動性出血或明顯出血傾向者；合并癌癥晚期等不可逆轉的情況者。

1.2 監測與治療方法

所有患者在確診后盡快采用小潮氣量、高PEEP等通氣策略，持續7d 以上，直到患者可自主呼吸超過12h。同時給予營養支持、抗感染、免疫支持等對癥治療措施。適當給予鎮痛干預，出現腎功能不全或炎性反應時可給予血液濾過治療。

對照組接受PiCCO 指導。經右側鎖骨下靜脈行中心靜脈穿刺置管術、股動脈穿刺，置入PiCCO 專用導管（邁柯唯（上海）醫療設備有限公司，型號:PV2014L16 － A），然后連接PiCCO 相關組件和監護儀。檢測患者胸腔內血容積指數（Intrathoracic blood volume index，ITBVI）、全心舒張末期容積指數（Global end-diastolic volume index，GEDVI）等參數。PiCCO 指導的容量管理：容量管理的目標是MAP＞65 mmHg，血管外肺水指數（Extravascular lung water index ，EVLWI）＜10 mL·kg-1，SVV 小于 10%，GEDVI 維持在680～800 mL·m-2，ITBVI 維持在850～1000 mL·m-2。（1）ITBVI＜850 mL·m-2、EVLWI＜7 mL·kg-1時，進行補液治療。（2）有ITBVI＜850 mL·m-2 時，行限制性補液治療。（3）EVLWI＞7 mL·kg-1時，在限制性補液治療的基礎上適當進行利尿治療。

觀察組接受重癥超聲聯合PiCCO 監測指導。監測時的超聲檢查操作均由一位經驗豐富的超聲醫生完成。依據體循環容量、心功能、肺水腫進行容量管理。評估下腔靜脈內徑和下腔靜脈塌陷率：（1）控制患者通氣時下腔靜脈內徑低于15 mm 或自主呼吸時下腔靜脈內鏡低于10 mm，且下腔靜脈塌陷率超過50%，上述參數提示機體處于低容量狀態，需行補液治療。（2）若下腔靜脈內徑超過20 mm，下腔靜脈塌陷率低于20%，提示機體處于高容量狀態，行限制性補液和利尿治療。（3）若下腔靜脈內徑在15～20 mm，需特別注意患者的下腔靜脈塌陷率，＜20%則行限制性補液，＞50%則結合PiCCO 監測的參數行綜合考慮。右心功能監測：監測左右室舒張期面積比值、左室偏心指數。右室明顯擴張時左右舒張期比值＞0.6，嚴重擴張時＞0.1；左室偏心指數反映室間隔向左移動程度，＞1 提示右室容量或壓力明顯增高。右室擴張或壓力過高提示容量過負荷可能。超聲肺水腫監測方法：平臥位下，目測雙肺上、下、后、膈肌的藍點和PLUS點，關注B 線數目，其中肺滑動征和水平 A 線為肺正常通氣； 間質 7 mm 的 B 線為肺間質綜合征；間距小于 3 mm 的 B 線為肺泡間質綜合征或肺實變；大于 2 條 B 線為肺水腫，肺水腫越嚴重需行液體負平衡管理策略。根據檢測結果給予強心、利尿、擴血管等針對性治療。

1.3 觀察指標

1.3.1 血容量

采用邁瑞便攜式多參數監護儀（PM900）測定下腔靜脈呼吸異變率、每搏量（Stroke volume，SV）、下腔靜脈（Inferior Vena Cava ，IVC）、中心靜脈壓（Central venous pressure，CVP）。

1.3.2 心功能

于治療前、治療3 d 后分別采集患者的外周靜脈血5 mL，3000 rpm 離心10 min 后分離血清，采用生化分析儀（邁瑞BS-200）測定血清N 末端B 型利鈉肽原（N-terminal B-type natriuretic peptide，NTproBNP）、肌酸激酶同工酶（Creatine Kinase-MB，CKMB）、肌酸激酶（Creatine Kinase，CK）水平。

1.3.3 肺部氧合情況

于治療前、治療3 d 后分別評價，前臂放入45℃溫水中浸泡20min，密閉潔凈試管抽取靜脈血適量，密封送檢測定肺泡-動脈氧分壓差（Alveolar-arterial oxygen partial pressure difference，A-aDO2），采集橈動脈血，采用血氣分析儀（GEM Premier 3000）測定氧合指數。

1.3.4 靜脈補液的液體出入量

記錄患者所有靜脈補液的液體出入量。

1.4 統計學方法

應用SPSS 22.0 軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（）表示，采用t 檢驗；計數資料以例數（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組血容量對比

治療3d 后，兩組下腔靜脈呼吸異變率、SV、CVP明顯增大，且觀察組明顯高于對照組；兩組IVC 明顯變小，且觀察組明顯低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組血容量對比（）

表1 兩組血容量對比（）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05。

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2.2 兩組心功能對比

治療3 d 后，兩組血清CK-MB、CK、NT-pro BNP水平均明顯降低，且觀察組明顯低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組心功能對比（）

表2 兩組心功能對比（）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05。

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2.3 兩組肺部氧合情況對比

治療3d 后，兩組氧合指數均明顯升高，且觀察組明顯高于對照組；兩組A-aDO2 明顯降低，且觀察組明顯低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組肺部氧合情況對比（）

表3 兩組肺部氧合情況對比（）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05。

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2.4 兩組液體出入量對比

觀察組的液體入量明顯低于對照組，液體出量明顯高于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組液體出入量對比（）

表4 兩組液體出入量對比（）

注：與對照組比較，#P＜0.05。

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3 討論

ARDS 患者通常伴有難以糾正的低氧血癥，快速糾正低氧血癥是ARDS 治療的首要目標。限制性液體管理策略是改善機體氧合的首要方法，精準的容量管理評估顯得尤為重要。PiCCO 是一種微創的血流動力學監測技術，然而PICCO 監測的準確性會受到操作者技術的影響，還易受到血管活性藥物和機體的容量狀態影響，因此監測期間需不斷校準[6]。重癥超聲技術已由原來的診斷手段逐漸擴展到監測手段，可動態監測患者的血流動力學變化，重癥超聲可作為PICCO監測的補充，以盡可能在循環穩定下做到最大的液體負荷平衡。

ARDS 患者的病理生理存在肺動脈壓的增高，引起右心室壓力增高和右心功能障礙。CVP 為壓力指標，常用于容量評估，可了解患者的心功能變化。SV的變異程度與容量不足的程度呈正相關。本研究結果顯示：治療3d 后，觀察組的下腔靜脈呼吸異變率、SV、CVP 高于對照組，IVC 低于對照組；觀察組的液體入量低于對照組，液體出量高于對照組。這說明重癥超聲聯合PICCO 指導ARDS 的容量管理能在減少液體入量的基礎上促進患者的血容量恢復。肺超聲通過肺部B 線征來評估肺水腫的嚴重程度，基于B 線征的肺通氣評分也可準確評估EVLW，與PiCCO 監測的血管肺外水（EVLW）具有良好的一致性[7]，且較PiCCO 技術具有簡單、易重復的優勢；同時肺超聲還可動態測量下腔靜脈寬度和變異度，能有效評估患者機體容量的狀態，為液體復蘇提供指導。當下腔靜脈塌陷率＞50%時則需結合PiCCO 監測的參數綜合考慮。PiCCO 經肺熱稀釋法可測得單次的心排血量，動脈壓力波形曲線可獲得連續的心輸出量、心臟指數、每搏量指數、ITBVI、GEDVI 等血流動力學指標，以此評估容量、肺水腫、心功能情況，將ITBVI 、GEDVI 參數維持在正常范圍，盡量降低EVLW，使注入的液體最小化，促進容量恢復。

ARDS 患者常伴有不同程度的心功能不全，是由于循環動力狀態代償導致氧含量不足、心肌耗氧增加、失控性全身炎癥反應、體內神經-內分泌激素分泌異常等原因造成的心肌損傷和心肌抑制，引起CKMB 的活性增加、釋放入增多。CK 存在于骨骼肌和心肌中，ARDS 患者的血清CK 升高不僅表示存在心肌損傷，還表示全身反應引起了肌肉損傷。NT-pro BNP 通常用于診斷和評價心衰，而其水平變化與ARDS 的病情嚴重程度也密切相關。A-aDO2 是判斷肺內氣體交換功能的指標，機體通氣血流比值失衡、肺泡毛細血管彌散障礙時A-aDO2 顯著升高。本研究結果顯示：觀察組的血清CK-MB、CK、NT-pro BNP水平低于對照組；氧合指數高于對照組，A-aDO2 低于對照組，上述結果提示重癥超聲聯合PiCCO 監測指導用于ARDS 患者的容量管理，能顯著減輕患者的心功能損傷，并能改善肺部氧合，與盧燕的報道一致[8]，該報道還指出重癥超聲是PiCCO 技術的良好補充，還有助于縮短患者的機械通氣時間與ICU 居住時間。肺部超聲通過B 線征評估EVLW，且肺通氣評分在B 線檢測基礎上能更準確地評估EVLW。如通過測量下腔靜脈內徑和塌陷率評估容量狀態，同時可監測左右、肺動脈壓等指標間接評估容量狀態，綜合容量狀態、EVLW、心功能等調整治療策略，改善循環動力的代償狀態，在保證循環功能穩定的基礎上改善患者的肺部氧合，促進肺內氣體交換正常，并改善心功能[9,10]。

綜上所述，重癥超聲聯合PiCCO 監測指導用于ARDS 容量管理，可更好地改善患者的肺部氧合，在恢復機體正常血容量的基礎上減少液體的入量，并促進心功能恢復。