重癥超聲監(jiān)測(cè)指導(dǎo)在需行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的ARDS 患者中的應(yīng)用及其對(duì)NTproBNP、心肌酶及A-aDO2 的影響

呂雪涵 夏慧芳 米田

（河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，河南 洛陽 471000）

急性呼吸窘迫綜合征（Acute respiratory distress syndrome，ARDS）是肺部毛細(xì)血管滲漏、彌漫性肺泡損傷等原因造成肺水腫引起的急性進(jìn)行性呼吸衰竭，頑固性低血氧是其特征表現(xiàn)，其死亡率隨病情的嚴(yán)重程度攀升，最高可達(dá)46%[1]，因此備受臨床重視。容量管理和肺保護(hù)通氣策略是治療ARDS 的兩大重要措施，臨床醫(yī)生力求在保證重要臟器灌注如肺循環(huán)血流的基礎(chǔ)上限制性液體管理以盡量降低肺水腫[2]，旨在改善氧合、減輕肺損傷，改善患者的臨床結(jié)局。

脈搏指示連續(xù)心排血量監(jiān)測(cè)（Pulse indicator continuous cardiac output，PiCCO）通過監(jiān)測(cè)胸腔內(nèi)血容量指數(shù)、全心舒張末期容量指數(shù)等多個(gè)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)評(píng)估患者的血流動(dòng)力學(xué)情況，是目前臨床重癥監(jiān)護(hù)病房常用的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)方法之一，不僅促進(jìn)了危重病醫(yī)學(xué)的學(xué)科發(fā)展，還可提高危重病人的搶救率；但其不足在于為有創(chuàng)操作，且操作繁瑣[3]。

重癥超聲是近些年發(fā)展的指導(dǎo)容量管理的評(píng)估技術(shù)，主要通過典型的彗尾征（B 線征）評(píng)估血管外肺水腫（Extravascular Lung Water，EVLW）的嚴(yán)重性，但其僅能提供肺局部的含水量，無法評(píng)估全身容量狀態(tài)[4]。將其作為補(bǔ)充手段聯(lián)合PiCCO 指導(dǎo)，以期能準(zhǔn)確評(píng)估肺部情況和容量負(fù)荷，以精確指導(dǎo)臨床治療，因此本研究將本研究將探討重癥超聲聯(lián)合PiCCO 指導(dǎo)在ARDS 患者中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究通過醫(yī)院倫理審批，患者家屬簽署知情同意書。選取2020 年7 月至2022 年5 月期間我科收治的103 例進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的ARDS 患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組（n=51）和觀察組（n=52）。其中對(duì)照組男32 例，女19 例；年齡50～75 歲，平均62.74±6.30 歲；原發(fā)疾病：膿毒癥24 例，創(chuàng)傷5 例，肺炎12 例，腹腔感染8 例，其他2 例。觀察組男28例，女24 例；年齡51～74 歲，平均62.17±7.22 歲；原發(fā)疾病：膿毒癥26 例，創(chuàng)傷4 例，肺炎9 例，腹腔感染10 例，其他3 例。兩組患者資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合ARDS 的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；病程≤7 d；呼吸衰竭不可用心衰、液體過負(fù)荷來解釋，且無相關(guān)危險(xiǎn)因素；經(jīng)超聲心動(dòng)圖檢查排出肺水壓增高型肺水腫；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心臟疾患者；合并免疫系統(tǒng)疾病者；合并慢阻肺者；合并活動(dòng)性出血或明顯出血傾向者；合并癌癥晚期等不可逆轉(zhuǎn)的情況者。

1.2 監(jiān)測(cè)與治療方法

所有患者在確診后盡快采用小潮氣量、高PEEP等通氣策略，持續(xù)7d 以上，直到患者可自主呼吸超過12h。同時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)支持、抗感染、免疫支持等對(duì)癥治療措施。適當(dāng)給予鎮(zhèn)痛干預(yù)，出現(xiàn)腎功能不全或炎性反應(yīng)時(shí)可給予血液濾過治療。

對(duì)照組接受PiCCO 指導(dǎo)。經(jīng)右側(cè)鎖骨下靜脈行中心靜脈穿刺置管術(shù)、股動(dòng)脈穿刺，置入PiCCO 專用導(dǎo)管（邁柯唯（上海）醫(yī)療設(shè)備有限公司，型號(hào):PV2014L16 － A），然后連接PiCCO 相關(guān)組件和監(jiān)護(hù)儀。檢測(cè)患者胸腔內(nèi)血容積指數(shù)（Intrathoracic blood volume index，ITBVI）、全心舒張末期容積指數(shù)（Global end-diastolic volume index，GEDVI）等參數(shù)。PiCCO 指導(dǎo)的容量管理：容量管理的目標(biāo)是MAP＞65 mmHg，血管外肺水指數(shù)（Extravascular lung water index ，EVLWI）＜10 mL·kg-1，SVV 小于 10%，GEDVI 維持在680～800 mL·m-2，ITBVI 維持在850～1000 mL·m-2。（1）ITBVI＜850 mL·m-2、EVLWI＜7 mL·kg-1時(shí)，進(jìn)行補(bǔ)液治療。（2）有ITBVI＜850 mL·m-2 時(shí)，行限制性補(bǔ)液治療。（3）EVLWI＞7 mL·kg-1時(shí)，在限制性補(bǔ)液治療的基礎(chǔ)上適當(dāng)進(jìn)行利尿治療。

觀察組接受重癥超聲聯(lián)合PiCCO 監(jiān)測(cè)指導(dǎo)。監(jiān)測(cè)時(shí)的超聲檢查操作均由一位經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)生完成。依據(jù)體循環(huán)容量、心功能、肺水腫進(jìn)行容量管理。評(píng)估下腔靜脈內(nèi)徑和下腔靜脈塌陷率：（1）控制患者通氣時(shí)下腔靜脈內(nèi)徑低于15 mm 或自主呼吸時(shí)下腔靜脈內(nèi)鏡低于10 mm，且下腔靜脈塌陷率超過50%，上述參數(shù)提示機(jī)體處于低容量狀態(tài)，需行補(bǔ)液治療。（2）若下腔靜脈內(nèi)徑超過20 mm，下腔靜脈塌陷率低于20%，提示機(jī)體處于高容量狀態(tài)，行限制性補(bǔ)液和利尿治療。（3）若下腔靜脈內(nèi)徑在15～20 mm，需特別注意患者的下腔靜脈塌陷率，＜20%則行限制性補(bǔ)液，＞50%則結(jié)合PiCCO 監(jiān)測(cè)的參數(shù)行綜合考慮。右心功能監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)左右室舒張期面積比值、左室偏心指數(shù)。右室明顯擴(kuò)張時(shí)左右舒張期比值＞0.6，嚴(yán)重?cái)U(kuò)張時(shí)＞0.1；左室偏心指數(shù)反映室間隔向左移動(dòng)程度，＞1 提示右室容量或壓力明顯增高。右室擴(kuò)張或壓力過高提示容量過負(fù)荷可能。超聲肺水腫監(jiān)測(cè)方法：平臥位下，目測(cè)雙肺上、下、后、膈肌的藍(lán)點(diǎn)和PLUS點(diǎn)，關(guān)注B 線數(shù)目，其中肺滑動(dòng)征和水平 A 線為肺正常通氣； 間質(zhì) 7 mm 的 B 線為肺間質(zhì)綜合征；間距小于 3 mm 的 B 線為肺泡間質(zhì)綜合征或肺實(shí)變；大于 2 條 B 線為肺水腫，肺水腫越嚴(yán)重需行液體負(fù)平衡管理策略。根據(jù)檢測(cè)結(jié)果給予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等針對(duì)性治療。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 血容量

采用邁瑞便攜式多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀（PM900）測(cè)定下腔靜脈呼吸異變率、每搏量（Stroke volume，SV）、下腔靜脈（Inferior Vena Cava ，IVC）、中心靜脈壓（Central venous pressure，CVP）。

1.3.2 心功能

于治療前、治療3 d 后分別采集患者的外周靜脈血5 mL，3000 rpm 離心10 min 后分離血清，采用生化分析儀（邁瑞B(yǎng)S-200）測(cè)定血清N 末端B 型利鈉肽原（N-terminal B-type natriuretic peptide，NTproBNP）、肌酸激酶同工酶（Creatine Kinase-MB，CKMB）、肌酸激酶（Creatine Kinase，CK）水平。

1.3.3 肺部氧合情況

于治療前、治療3 d 后分別評(píng)價(jià)，前臂放入45℃溫水中浸泡20min，密閉潔凈試管抽取靜脈血適量，密封送檢測(cè)定肺泡-動(dòng)脈氧分壓差（Alveolar-arterial oxygen partial pressure difference，A-aDO2），采集橈動(dòng)脈血，采用血?dú)夥治鰞x（GEM Premier 3000）測(cè)定氧合指數(shù)。

1.3.4 靜脈補(bǔ)液的液體出入量

記錄患者所有靜脈補(bǔ)液的液體出入量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血容量對(duì)比

治療3d 后，兩組下腔靜脈呼吸異變率、SV、CVP明顯增大，且觀察組明顯高于對(duì)照組；兩組IVC 明顯變小，且觀察組明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組血容量對(duì)比（）

表1 兩組血容量對(duì)比（）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，#P＜0.05。

?

2.2 兩組心功能對(duì)比

治療3 d 后，兩組血清CK-MB、CK、NT-pro BNP水平均明顯降低，且觀察組明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組心功能對(duì)比（）

表2 兩組心功能對(duì)比（）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，#P＜0.05。

?

2.3 兩組肺部氧合情況對(duì)比

治療3d 后，兩組氧合指數(shù)均明顯升高，且觀察組明顯高于對(duì)照組；兩組A-aDO2 明顯降低，且觀察組明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組肺部氧合情況對(duì)比（）

表3 兩組肺部氧合情況對(duì)比（）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，#P＜0.05。

?

2.4 兩組液體出入量對(duì)比

觀察組的液體入量明顯低于對(duì)照組，液體出量明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組液體出入量對(duì)比（）

表4 兩組液體出入量對(duì)比（）

注：與對(duì)照組比較，#P＜0.05。

?

3 討論

ARDS 患者通常伴有難以糾正的低氧血癥，快速糾正低氧血癥是ARDS 治療的首要目標(biāo)。限制性液體管理策略是改善機(jī)體氧合的首要方法，精準(zhǔn)的容量管理評(píng)估顯得尤為重要。PiCCO 是一種微創(chuàng)的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù)，然而PICCO 監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性會(huì)受到操作者技術(shù)的影響，還易受到血管活性藥物和機(jī)體的容量狀態(tài)影響，因此監(jiān)測(cè)期間需不斷校準(zhǔn)[6]。重癥超聲技術(shù)已由原來的診斷手段逐漸擴(kuò)展到監(jiān)測(cè)手段，可動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者的血流動(dòng)力學(xué)變化，重癥超聲可作為PICCO監(jiān)測(cè)的補(bǔ)充，以盡可能在循環(huán)穩(wěn)定下做到最大的液體負(fù)荷平衡。

ARDS 患者的病理生理存在肺動(dòng)脈壓的增高，引起右心室壓力增高和右心功能障礙。CVP 為壓力指標(biāo)，常用于容量評(píng)估，可了解患者的心功能變化。SV的變異程度與容量不足的程度呈正相關(guān)。本研究結(jié)果顯示：治療3d 后，觀察組的下腔靜脈呼吸異變率、SV、CVP 高于對(duì)照組，IVC 低于對(duì)照組；觀察組的液體入量低于對(duì)照組，液體出量高于對(duì)照組。這說明重癥超聲聯(lián)合PICCO 指導(dǎo)ARDS 的容量管理能在減少液體入量的基礎(chǔ)上促進(jìn)患者的血容量恢復(fù)。肺超聲通過肺部B 線征來評(píng)估肺水腫的嚴(yán)重程度，基于B 線征的肺通氣評(píng)分也可準(zhǔn)確評(píng)估EVLW，與PiCCO 監(jiān)測(cè)的血管肺外水（EVLW）具有良好的一致性[7]，且較PiCCO 技術(shù)具有簡(jiǎn)單、易重復(fù)的優(yōu)勢(shì)；同時(shí)肺超聲還可動(dòng)態(tài)測(cè)量下腔靜脈寬度和變異度，能有效評(píng)估患者機(jī)體容量的狀態(tài)，為液體復(fù)蘇提供指導(dǎo)。當(dāng)下腔靜脈塌陷率＞50%時(shí)則需結(jié)合PiCCO 監(jiān)測(cè)的參數(shù)綜合考慮。PiCCO 經(jīng)肺熱稀釋法可測(cè)得單次的心排血量，動(dòng)脈壓力波形曲線可獲得連續(xù)的心輸出量、心臟指數(shù)、每搏量指數(shù)、ITBVI、GEDVI 等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，以此評(píng)估容量、肺水腫、心功能情況，將ITBVI 、GEDVI 參數(shù)維持在正常范圍，盡量降低EVLW，使注入的液體最小化，促進(jìn)容量恢復(fù)。

ARDS 患者常伴有不同程度的心功能不全，是由于循環(huán)動(dòng)力狀態(tài)代償導(dǎo)致氧含量不足、心肌耗氧增加、失控性全身炎癥反應(yīng)、體內(nèi)神經(jīng)-內(nèi)分泌激素分泌異常等原因造成的心肌損傷和心肌抑制，引起CKMB 的活性增加、釋放入增多。CK 存在于骨骼肌和心肌中，ARDS 患者的血清CK 升高不僅表示存在心肌損傷，還表示全身反應(yīng)引起了肌肉損傷。NT-pro BNP 通常用于診斷和評(píng)價(jià)心衰，而其水平變化與ARDS 的病情嚴(yán)重程度也密切相關(guān)。A-aDO2 是判斷肺內(nèi)氣體交換功能的指標(biāo)，機(jī)體通氣血流比值失衡、肺泡毛細(xì)血管彌散障礙時(shí)A-aDO2 顯著升高。本研究結(jié)果顯示：觀察組的血清CK-MB、CK、NT-pro BNP水平低于對(duì)照組；氧合指數(shù)高于對(duì)照組，A-aDO2 低于對(duì)照組，上述結(jié)果提示重癥超聲聯(lián)合PiCCO 監(jiān)測(cè)指導(dǎo)用于ARDS 患者的容量管理，能顯著減輕患者的心功能損傷，并能改善肺部氧合，與盧燕的報(bào)道一致[8]，該報(bào)道還指出重癥超聲是PiCCO 技術(shù)的良好補(bǔ)充，還有助于縮短患者的機(jī)械通氣時(shí)間與ICU 居住時(shí)間。肺部超聲通過B 線征評(píng)估EVLW，且肺通氣評(píng)分在B 線檢測(cè)基礎(chǔ)上能更準(zhǔn)確地評(píng)估EVLW。如通過測(cè)量下腔靜脈內(nèi)徑和塌陷率評(píng)估容量狀態(tài)，同時(shí)可監(jiān)測(cè)左右、肺動(dòng)脈壓等指標(biāo)間接評(píng)估容量狀態(tài)，綜合容量狀態(tài)、EVLW、心功能等調(diào)整治療策略，改善循環(huán)動(dòng)力的代償狀態(tài)，在保證循環(huán)功能穩(wěn)定的基礎(chǔ)上改善患者的肺部氧合，促進(jìn)肺內(nèi)氣體交換正常，并改善心功能[9,10]。

綜上所述，重癥超聲聯(lián)合PiCCO 監(jiān)測(cè)指導(dǎo)用于ARDS 容量管理，可更好地改善患者的肺部氧合，在恢復(fù)機(jī)體正常血容量的基礎(chǔ)上減少液體的入量，并促進(jìn)心功能恢復(fù)。