B-Lynch 術(shù)與宮腔內(nèi)水囊壓迫結(jié)合在難治性產(chǎn)后出血中的應(yīng)用價(jià)值

陳芳 董媛媛 仝玉珠 高曉瓊 白晶

（1. 許昌龍湖醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南 許昌 461000；2. 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南 鄭州 450000）

難治性產(chǎn)后出血是一種產(chǎn)科危重并發(fā)癥，發(fā)病快，病情兇險(xiǎn)，若得不到及時(shí)有效處理，可引發(fā)失血性休克，成為造成產(chǎn)婦病死首要原因[1]。

因此，如何控制產(chǎn)后出血，是現(xiàn)階段產(chǎn)科醫(yī)務(wù)工作者關(guān)注重點(diǎn)問(wèn)題。對(duì)于難治性產(chǎn)后出血，既往臨床多使用填塞宮腔紗條、止血藥物、按摩子宮等方法治療，但止血效果不理想，且易引發(fā)感染，威脅患者生命安全，亟需探索一種安全有效止血方案。宮腔內(nèi)放置水囊通過(guò)壓迫出血部位，可達(dá)到止血效果，且通過(guò)調(diào)整水囊壓力，能使壓迫力均勻分布，利于減少產(chǎn)后大出血風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)于患者來(lái)說(shuō)止血效果欠佳，需行手術(shù)治療[2]。B-Lynch 術(shù)是一種治療產(chǎn)后出血重要術(shù)式，通過(guò)加壓子宮，控制產(chǎn)后出血[3]。

目前，臨床多關(guān)注B-Lynch 術(shù)、宮腔內(nèi)水囊壓迫止血的單一應(yīng)用效果，但二者聯(lián)用效果報(bào)道較少。

基于此，本研究選取我院難治性產(chǎn)后出血患者100 例，探討B(tài)-Lynch 術(shù)聯(lián)合宮腔內(nèi)水囊壓迫止血的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2018 年3 月至2022 年1 月期間我院收治的100 例難治性產(chǎn)后出血患者的臨床資料作為研究對(duì)象，依據(jù)治療方法不同分為常規(guī)組（n=48）與研究組（n=52）。常規(guī)組年齡22～40 歲，平均30.56±4.18 歲；孕周36～42 w，平均38.49±1.14 w；孕次1～4 次，平均2.33±0.56 次；產(chǎn)次1～3 次，平均1.98±0.44 次。研究組年齡21～41 歲，平均32.03±4.39 歲；孕周35～42 w，平均38.81±1.20 周 w；孕次1～5 次，平均2.50±0.61 次；產(chǎn)次1～4 次，平均2.10±0.48 次。兩組年齡、孕周、孕次、產(chǎn)次等基線(xiàn)資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合難治性產(chǎn)后出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，且明確診斷為難治性產(chǎn)后出血；產(chǎn)婦均接受剖宮產(chǎn)術(shù)；保守治療無(wú)效；單胎妊娠；臨床資料完善。

排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有認(rèn)知功能障礙、語(yǔ)言溝通障礙、免疫系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病、傳染性疾病、凝血功能障礙、重要臟器功能異常、惡性腫瘤、手術(shù)禁忌證、麻醉禁忌證者；伴有妊娠期糖尿病、高血壓等妊娠期合并癥者；合并其他出血性疾病者。

1.2 方法

常規(guī)組采用宮腔內(nèi)水囊壓迫止血，常規(guī)消毒外陰、陰道黏膜、陰道穹窿，將水囊置于宮腔深部，并將水囊末端管道自陰道口牽出，向水囊注入500 mL生理鹽水，以膨脹宮腔，若出血不止, 可繼續(xù)注水至1000 mL，24～48 h 后取出。

研究組在常規(guī)組基礎(chǔ)上聯(lián)合B-Lynch 術(shù)，自腹腔拉出子宮，以可吸收縫合線(xiàn)在距離子宮切口左側(cè)下緣3 cm 左右、子宮左側(cè)邊緣3 cm 左右位置垂直進(jìn)針，在距離子宮切口左側(cè)上緣3 cm 左右、子宮左側(cè)邊緣4 cm 左右位置出針，將可吸收縫合線(xiàn)拉出，繞子宮距離宮角4 cm 左右位置，從子宮后壁下段左側(cè)子宮骶骨韌帶上方進(jìn)針，并在右側(cè)后壁處進(jìn)針，后從左側(cè)相對(duì)處出針，將可吸收縫合線(xiàn)拉出，直至子宮前方繞宮角內(nèi)側(cè)3～4 cm 位置，持續(xù)加壓子宮，縫合子宮切口一半后，置入水囊，注入500 mL 生理鹽水，縫合子宮切口結(jié)束后，拉緊縫合線(xiàn)，打結(jié)，24～48 h 后取出水囊。兩組患者若止血無(wú)效則進(jìn)行子宮動(dòng)脈結(jié)扎、動(dòng)脈栓塞、子宮切除治療。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 止血有效率

止血有效是指子宮收縮良好，質(zhì)硬，體征平穩(wěn)，尿量正常，出血量≤50 mL·h-1[5]。

1.3.2 圍手術(shù)期指標(biāo)

圍手術(shù)期指標(biāo)包括術(shù)中出血量、產(chǎn)后惡露持續(xù)時(shí)間、產(chǎn)后2 h、24 h 陰道出血量、止血時(shí)間，出血量以稱(chēng)重法計(jì)算。

1.3.3 凝血功能指標(biāo)

于術(shù)前與術(shù)后24 h 各采集兩組患者5 mL 空腹靜脈血，枸櫞酸鈉抗凝，以全自動(dòng)凝血分析儀（日本美森美康公司，CS-5100 型）測(cè)定凝血功能指標(biāo)，包括：活化部分凝血活酶時(shí)間（Activated partial thromboplastin time ， APTT ）、 凝血酶原時(shí)間（Prothrombin time，PT）、凝血酶時(shí)間（Thrombin time，TT）。

1.3.4 應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)

于術(shù)前與術(shù)后24 h 各采集兩組患者5 mL 空腹靜脈血，5000 rpm 離心10 min 取血清，以酶標(biāo)儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，MR-96T 型）測(cè)定血清應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)包括：血清醛固酮（Aldosterone，ALD）、腎上腺素（Epinephrine，E）、去甲腎上腺素（Norepinephrine，NE）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS22.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組止血有效率比較

研究組有效止血51 例，止血有效率為98.08%（51/52）；常規(guī)組有效止血39 例，止血有效率為81.25%（39/48）。研究組止血有效率明顯高于常規(guī)組（χ2=6.094，P=0.014）。

2.2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

研究組術(shù)中出血量、產(chǎn)后2 h、24 h 陰道出血量明顯較常規(guī)組少，產(chǎn)后惡露持續(xù)時(shí)間、止血時(shí)間明顯較常規(guī)組短（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（）

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（）

注：與常規(guī)組相比，*P＜0.05。

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2.3 兩組凝血功能指標(biāo)比較

與術(shù)前相比，兩組APTT、PT、TT 均縮短，且研究組明顯短語(yǔ)常規(guī)組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組凝血功能指標(biāo)比較（）

表2 兩組凝血功能指標(biāo)比較（）

注：與治療前相比，#P＜0.05；與常規(guī)組相比，*P＜0.05。

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2.4 兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

與術(shù)前相比，兩組血清ALD、E、NE 水平均明顯下降，且研究組明顯低于常規(guī)組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較（）

表3 兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較（）

注：與治療前相比，#P＜0.05；與常規(guī)組相比，*P＜0.05。

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3 討論

宮腔內(nèi)水囊壓迫是現(xiàn)階段治療難治性產(chǎn)后出血的主要方法之一，可刺激子宮體感受器，增強(qiáng)子宮收縮力，達(dá)到止血效果[6]。B-Lynch 術(shù)則是通過(guò)壓迫子宮，促進(jìn)其收縮，達(dá)到關(guān)閉血竇目的[7]。王寧寧等學(xué)者指出，采用B-Lynch 術(shù)聯(lián)合宮腔內(nèi)水囊壓迫治療難治性產(chǎn)后出血患者，可減少出血量，加快康復(fù)進(jìn)程[8]。本研究表明，研究組止血有效率明顯較常規(guī)組高，術(shù)中出血量、產(chǎn)后2 h、24 h 陰道出血量明顯較常規(guī)組少，產(chǎn)后惡露持續(xù)時(shí)間、止血時(shí)間明顯較常規(guī)組短，與上述研究結(jié)果相似。分析原因主要為宮腔內(nèi)水囊壓迫法通過(guò)出入水填充，可形成一個(gè)由宮腔內(nèi)向?qū)m腔外的靜水壓力，通過(guò)反向水囊壓力作用直接作用于動(dòng)脈口，能減少子宮血流量，同時(shí)宮腔內(nèi)水囊壓迫還能刺激內(nèi)源性前列腺素分泌與合成，增加宮縮，雙重作用下能起到止血作用。B-Lynch 術(shù)為能通過(guò)縫合力縱向壓迫，使子宮呈收縮狀態(tài)，可減少血流量，關(guān)閉血竇，取得止血效果，且由2 條綁帶同時(shí)壓迫能達(dá)到組織子宮動(dòng)脈或動(dòng)脈分支向中央流動(dòng)。二者聯(lián)用可發(fā)揮能通過(guò)促進(jìn)子宮收縮、壓迫減少血流量等雙重作用，發(fā)揮協(xié)同功效，從而達(dá)到快速止血的目的，還可保留子宮，降低子宮切除率，且操作簡(jiǎn)便。

產(chǎn)后出血患者存在不同程度凝血功能障礙，主要表現(xiàn)在纖溶系統(tǒng)亢進(jìn)、凝血過(guò)程異常[9]。APTT、PT、TT 是反映凝血功能幾項(xiàng)常用指標(biāo)，參與血液凝固過(guò)程，凝血時(shí)間越長(zhǎng)，代表凝血功能越差，則出血風(fēng)險(xiǎn)越高[10]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后24 h，研究組凝血功能指標(biāo)（APTT、PT、TT）優(yōu)于常規(guī)組，表明B-Lynch術(shù)聯(lián)合宮腔內(nèi)水囊壓迫止血與單一宮腔內(nèi)水囊壓迫止血比較，可更好糾正凝血異常，改善凝血功能，終止產(chǎn)后出血。這在于B-Lynch 術(shù)可迅速縮小子宮容積，加之縫合線(xiàn)對(duì)子宮施加壓力，能刺激子宮平滑肌節(jié)律性收縮，提高血管緊張素轉(zhuǎn)化酶作用，促進(jìn)凝血因子的釋放，促進(jìn)凝血。吳東雅研究中也證明[11]，BLynch 術(shù)能提高凝血因子VIII/IX 及血管緊張素的釋放，能加強(qiáng)微動(dòng)脈收縮，促進(jìn)血竇關(guān)閉，促進(jìn)血栓的形成。

此外，產(chǎn)后出血會(huì)導(dǎo)致循環(huán)血量丟失，引發(fā)內(nèi)環(huán)境紊亂，主要表現(xiàn)為內(nèi)分泌激素異常釋放、應(yīng)激反應(yīng)過(guò)度活化[11]。E、NE 均為血管活性分子，可在循環(huán)血量丟失情況下穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，而循環(huán)血量減少可激活腎素，增加ALD 表達(dá)量[12]。本研究中術(shù)后24 h，研究組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)（ALD、E、NE）優(yōu)于常規(guī)組，表明B-Lynch 術(shù)聯(lián)合宮腔內(nèi)水囊壓迫止血應(yīng)用于難治性產(chǎn)后出血中，可有效抑制應(yīng)激反應(yīng)激活，故而其減輕應(yīng)激反應(yīng)的作用優(yōu)于單一使用宮腔內(nèi)水囊壓迫止血。

綜上所述，B-Lynch 術(shù)聯(lián)合宮腔內(nèi)水囊壓迫止血應(yīng)用于難治性產(chǎn)后出血中，可改善凝血功能，進(jìn)而提高止血有效率，減少出血量，促進(jìn)產(chǎn)后康復(fù)。