血流限制性運動訓練對前交叉韌帶重建術后患者股四頭肌肌力、足偏角及足底沖量的影響

張媛斐 吳靜 張慧娜

（河南科技大學第一附屬醫(yī)院骨科，河南 洛陽 471000）

前交叉韌帶損傷是由于外傷或者運動引起韌帶發(fā)生變化，出現(xiàn)部分或者全部斷裂等。相關指南提出膝關節(jié)鏡術后康復訓練負荷需達到患者單次重復最大負荷的60%以上可增加肌肉體積及力量[1]?，F(xiàn)臨床對于前交叉韌帶重建術后患者常應用常規(guī)康復訓練，可調(diào)節(jié)其動態(tài)穩(wěn)定性，但康復時間相對較長[2]。

研究表明，血流限制訓練僅于20%-30%單次重復最大負荷強度下康復訓練，可提高患者肌肉力量[3]。本研究則探究血流限制性運動訓練在前交叉韌帶重建術后患者的應用，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2020 年8 月至2022 年5 月102 例前交叉韌帶重建術后患者為研究對象，依照康復方式分為常規(guī)組和限制組。

納入標準：經(jīng)MRI 診斷為前交叉韌帶損傷；均行前交叉韌帶重建術；患者與家屬均簽署知情同意書。排除標準：其它膝關節(jié)韌帶損傷；嚴重骨質(zhì)疏松；嚴重心肺肝腎等功能不全；既往膝關節(jié)損傷史；精神疾病。

常規(guī)組51 例，男30 例，女21 例；年齡27-62歲，平均年齡44.73±10.23 歲；術側(cè)為左側(cè)31 例，右側(cè)20 例。限制組51 例，男28 例，女23 例；年齡27-62 歲，平均年齡45.18±9.83 歲；術側(cè)為左側(cè)29 例，右側(cè)22 例。兩組基線資料經(jīng)比較無差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 ACL 重建術康復常規(guī)方案訓練

常規(guī)組按照ACL 重建術康復常規(guī)方案進行訓練。①干預第1-4 w：各方向、各角度抬腿，15 次·組-1，3-4 組·d-1；終末伸膝肌肉力量訓練，膝關節(jié)接近伸直即0°-20°行膝關節(jié)力量鍛煉，20 個·組-1，4 組·d-1；0°-90°仰臥主動屈伸膝活動訓練，屈膝時足跟不離床面，屈膝增加10°·w-1，活動宜緩慢且不產(chǎn)生疼痛，處于目標屈曲角度時，停留10 s，主動伸直至0°位，10 個·次-1，3 次·組-1，2 組·d-1，活動后冰敷。②干預第5-8 w：引導患者下肢重心轉(zhuǎn)移；行閉鏈運動，靜力半蹲，膝蓋不超腳尖，不內(nèi)扣，站立時應對膝關節(jié)內(nèi)外翻和脛骨旋轉(zhuǎn)盡量避免；或弓箭步，120°左右下蹲。③干預第9-12 w：曲線跨越；90°旋轉(zhuǎn)步；平衡軟榻上睜閉眼站立，或抵抗彈力繃帶單腿站立；邁步、上下臺階與步行訓練，40 min·次-1，2 次·d-1。

1.2.2 血流限制性運動訓練

限制組在常規(guī)組基礎上聯(lián)合血流限制性運動訓練?；紓?cè)下肢近端近腹股溝應用專用袖帶充氣加壓帶，調(diào)節(jié)袖帶壓力80 mmHg，加壓限制阻斷股動脈血流，膝屈伸0～90°，于屈伸膝時予30%1 次重復最大力量負荷的阻力，4 組·次-1，依次為30、15、15、15次，組間停歇1 min，記錄每組時長及總時長，2 次·w-1。兩組持續(xù)干預3 m。

1.3 觀察指標

1.3.1 股四頭肌肌力

取患側(cè)髕骨上極6 cm 處股四頭肌橫斷面核磁片，Image Pro Plus6.0 圖像分析軟件測定股四頭肌橫截面積；美國Biodex System4 等速肌力評估訓練系統(tǒng)測定伸膝峰力矩（Peak torque，PT）、屈伸肌比值（Hamstring/quadriceps，H/Q）、相對峰力矩（Peak torque/body weight，PT/BW）。

1.3.2 足偏角與足底沖量

2m3Dbox 足底壓力平板測試系統(tǒng)，由患側(cè)足跟觸地至患側(cè)足跟再次觸地作為1 個步態(tài)周期，選取并分析連續(xù)平穩(wěn)的15 個步行周期。步態(tài)周期中，起始時間為測力板上足跟觸地出現(xiàn)力的一幀，結束時間為該側(cè)足跟第16 次觸地出現(xiàn)力的一幀，①測量健患側(cè)支撐期足底中心軸線與前進方向夾角，即足偏角；②測定足跟與前足內(nèi)外側(cè)區(qū)沖量。沖量和足底壓力的比值即為沖量百分比。

1.3.3 滿意度

自制滿意度調(diào)查表，分數(shù)0-100 分，非常滿意為分數(shù)不小于86 分，滿意為分數(shù)75-85 分，一般為分數(shù)55-74 分，不滿意為分數(shù)不大于54 分。滿意率為非常滿意和滿意例數(shù)之和占總例數(shù)百分比。

1.3.4 并發(fā)癥

包括下肢腫脹、慢性疼痛等。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析應用SPSS26.0 統(tǒng)計學軟件，計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，采用t 檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，進行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 股四頭肌肌力

兩組干預后PT、H/Q 比值、PT/BW 較干預前升高，限制組高于常規(guī)組；股四頭肌橫截面積較干預前降低，限制組高于常規(guī)組（P＜0.05），見表1。

表1 股四頭肌肌力（，n=51）

表1 股四頭肌肌力（，n=51）

注：與常規(guī)組相比，*P＜0.05；與干預前相比，#P＜0.05。

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2.2 足偏角

兩組干預前后健側(cè)足偏角經(jīng)比較無差異（P＞0.05）；兩組干預后健、患側(cè)足偏角較干預前降低，限制組患側(cè)足偏角低于常規(guī)組（P＜0.05），見表2。

表2 足偏角（，n=51）

表2 足偏角（，n=51）

注：與常規(guī)組相比，*P＜0.05；與干預前相比，#P＜0.05。

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2.3 足底沖量

兩組干預后足跟內(nèi)外側(cè)沖量百分比較干預前升高，限制組高于常規(guī)組；前足內(nèi)外側(cè)沖量百分比較干預前降低，限制組低于常規(guī)組（P＜0.05），見表3。

表3 足底沖量（，n=51）

表3 足底沖量（，n=51）

注：與常規(guī)組相比，*P＜0.05；與干預前相比，#P＜0.05。

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2.4 滿意度

常規(guī)組非常滿意28 例，滿意13 例，一般7 例，不滿意3 例；限制組非常滿意36 例，滿意12 例，一般3 例，不滿意0 例。限制組滿意率94.12%高于常規(guī)組80.39%，有差異（χ2=4.3198，P=0.0377，P＜0.05）。

2.5 并發(fā)癥

常規(guī)組下肢腫脹3 例、慢性疼痛1 例；限制組下肢腫脹1 例。經(jīng)Fisher 確切概率法檢驗，限制組并發(fā)癥發(fā)生率1.96%與常規(guī)組7.84%經(jīng)比較無差異（雙側(cè)P=0.3624，P＞0.05）。

3 討論

前交叉韌帶是保持膝關節(jié)穩(wěn)定的重要結構，損傷后要及時手術重建，且術后為防止患者因長期制動所致的膝關節(jié)功能障礙，臨床多提倡早期介入康復干預。常規(guī)康復訓練多被應用于前交叉韌帶重建術后，可改善膝關節(jié)活動度，但遠期康復效果不明顯。研究發(fā)現(xiàn)血流限制訓練可改善前交叉韌帶術后患者下肢穩(wěn)定[4]。

膝關節(jié)力量、仰臥主動屈伸膝活動訓練等，可改善關節(jié)活動度，配合靜力半蹲、弓箭步等，可提高對關節(jié)控制能力，強化膝關節(jié)穩(wěn)定性，對股四頭肌肌力具有一定改善作用，但由于訓練需達到患者單次重復最大負荷的60%以上才可增加肌肉力量，而負荷過大可能影響患者術后恢復效果，致使對足偏角的調(diào)節(jié)效果有限。血流限制性運動訓練可使肌肉組織相對低氧或無氧，配合康復訓練，代謝產(chǎn)物高堆積，抑制有氧代謝為主的I 型慢肌纖維募集，增加II 型肌纖維的募集及骨骼肌局部激素合成，促進骨骼肌細胞產(chǎn)生ROS，提高骨骼肌肌纖維募集率，調(diào)動肌肉潛在收縮力，提高股四頭肌的肌群力量；并有效調(diào)動肌肉潛在收縮力，強化膝關節(jié)四周肌肉，增強膝關節(jié)的肌群力量，提高下肢運動能力，改善其術后步態(tài)，利于足偏角水平的調(diào)節(jié)[5-7]。研究顯示限制組干預后PT、H/Q、PT/BW、股四頭肌橫截面積高于常規(guī)組；足偏角低于常規(guī)組，表明血流限制性運動訓練可調(diào)節(jié)股四頭肌肌力及足偏角。

各方向抬腿訓練、閉鏈運動等可提高膝關節(jié)本體感覺，強化膝關節(jié)穩(wěn)定性，對異常的足底動力學有一定改善，對足底沖量水平有調(diào)節(jié)作用，但負荷過大可能致使部分患者較難承受，致使?jié)M意度較不理想，增加下肢腫脹、慢性疼痛風險[8]。而血流限制性運動訓練可減少動脈血液流入，促使靜脈血液聚集，增加乳酸，提高代謝壓力，促進肌細胞肥大、增殖，增加Ⅱ型肌纖維募集，加快肌肉生長，聯(lián)合康復訓練，增強下肢關節(jié)周圍肌肉力量，改善足底動力學分布，調(diào)節(jié)足底沖量，促進術后恢復，降低下肢腫脹發(fā)生，提高臨床滿意度[9-10]。兩組并發(fā)癥發(fā)生率經(jīng)比較無差異；限制組干預后足跟內(nèi)外側(cè)沖量百分比高于常規(guī)組；前足內(nèi)外側(cè)沖量百分比低于常規(guī)組；限制組滿意率高于常規(guī)組，表明兩種方式均有良好安全性，且血流限制性運動訓練可調(diào)節(jié)足底沖量，改善滿意度。

綜上所述，血流限制性運動訓練可改善前交叉韌帶重建術后患者股四頭肌肌力，調(diào)節(jié)足偏角與足底沖量，提高滿意度，安全性高，療效優(yōu)于康復常規(guī)訓練，對前交叉韌帶重建術后患者的康復有重要指導意義。