血清同型半胱氨酸水平在急性缺血性腦卒中患者阿替普酶溶栓治療后出血轉(zhuǎn)化中的預(yù)測價(jià)值

裴艷平

（濮陽縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河南 濮陽 457100）

急性缺血性腦卒中一旦發(fā)病可產(chǎn)生局灶性神經(jīng)功能缺損等情況，主要表現(xiàn)為偏癱、感覺障礙、失語以及共濟(jì)失調(diào)等。輕癥者預(yù)后良好，如病情不斷發(fā)展則會(huì)危及到生命，因此，對患者進(jìn)行及時(shí)有效的治療非常重要。急性缺血性腦卒中發(fā)病后及時(shí)采取阿替普酶溶栓治療，可快速開通閉塞血管，恢復(fù)腦組織血流供應(yīng)，減輕神經(jīng)功能損傷[1]。但急性缺血性腦卒中患者溶栓治療后仍有出血轉(zhuǎn)化發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而出血轉(zhuǎn)化會(huì)加重患者病情，影響其預(yù)后[2]。因此，及早明確急性缺血性腦卒中患者阿替普酶溶栓治療后出血轉(zhuǎn)化發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)對改善患者預(yù)后具有重要意義。同型半胱氨酸(Homocysteine，Hcy)是一個(gè)炎癥刺激物，具有促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞的凋亡和壞死等作用，可損害腦血管，推測其表達(dá)上調(diào)可能與溶栓后出血轉(zhuǎn)化的發(fā)生有關(guān)，對出血轉(zhuǎn)化的發(fā)生有一定預(yù)測價(jià)值[3]。

鑒于此，本研究旨在探討血清Hcy 水平與急性缺血性腦卒中阿替普酶溶栓治療后出血轉(zhuǎn)化的相關(guān)性，從而為臨床提前實(shí)施對癥干預(yù)，降低出血轉(zhuǎn)化發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，改善患者預(yù)后提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2020 年1 月～2022 年12 月期間本院接收的190 例行阿替普酶溶栓治療的急性缺血性腦卒中患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合急性缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；發(fā)病致入院時(shí)間＜6 h；入院時(shí)CT/MRI 檢查未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血；均為首次發(fā)病。排除標(biāo)準(zhǔn)：顱內(nèi)腫瘤引起的卒中；伴顱腦外傷；伴先天性腦血管畸形；伴感染性疾病。

1.2 方法

1.2.1 阿替普酶溶栓治療后出血轉(zhuǎn)化的檢查方法及分組

阿替普酶溶栓治療后 24h 內(nèi)定時(shí)復(fù)查頭顱CT/MRI，明確患者是否發(fā)生出血轉(zhuǎn)化。出血轉(zhuǎn)化診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：CT 顯示低密度區(qū)內(nèi)存在散在點(diǎn)、片、團(tuán)塊狀高密度影，MRI 顯示T1信號(hào)內(nèi)存在散在點(diǎn)、片、團(tuán)塊狀短T1信號(hào)。將溶栓治療后發(fā)生出血轉(zhuǎn)化的患者納入發(fā)生組，將未發(fā)生出血轉(zhuǎn)化的患者納入未發(fā)生組。

1.2.2 血清Hcy 水平檢測方法

采集患者溶栓治療前肘靜脈血3 mL，常規(guī)離心處理取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清Hcy 水平，儀器為賽默飛世爾科技公司的Varioskan LUX 多功能酶標(biāo)儀，試劑盒來自廈門侖昌碩生物公司。

1.2.3 基線資料收集方法

統(tǒng)計(jì)患者基線資料，包括：年齡、性別、發(fā)病至入院時(shí)間、基礎(chǔ)性疾病情況、是否合并房顫、入院時(shí)美國國立衛(wèi)生研究卒中量表（NIHSS）評分、入院時(shí)收縮壓、舒張壓、溶栓治療24 h 后收縮壓、舒張壓、吸煙史、酗酒史。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 處理數(shù)據(jù)，%和n 表示計(jì)數(shù)資料，組間比較采用X2檢驗(yàn)；計(jì)量符合正態(tài)分布用（）表示，采用t 檢驗(yàn)；發(fā)生出血轉(zhuǎn)化的影響因素采用Logistic 回歸分析檢驗(yàn)。

繪制受試者工作曲線（ROC），檢驗(yàn)血清Hcy 預(yù)測出血轉(zhuǎn)化發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值。

2 結(jié)果

2.1 阿替普酶溶栓治療后出血轉(zhuǎn)化發(fā)生狀況

190 例急性缺血性腦卒中患者中有41 例溶栓治療后發(fā)生出血轉(zhuǎn)化，占比21.58%（41/190），未發(fā)生出血轉(zhuǎn)化149 例，占比78.42%（149/190）。

2.2 兩組的基線資料及血清Hcy 水平比較

發(fā)生組NIHSS 評分、治療前血清Hcy、合并房顫、溶栓后24h 收縮壓與未發(fā)生組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組基線資料及血清Hcy 水平比較

2.3 發(fā)生出血轉(zhuǎn)化的影響因素的Logistic 回歸分析

將治療后出血轉(zhuǎn)化發(fā)生狀況作為因變量（1=發(fā)生，2=未發(fā)生），將表1 中比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入作為自變量并賦值（見表2-1）。經(jīng)Logistic回歸分析顯示，入院時(shí)NIHSS 評分高、合并房顫、溶栓后24 h 收縮壓高、治療前血清Hcy 水平高是治療后發(fā)生出血轉(zhuǎn)化的危險(xiǎn)因素（OR＞1，P＜0.05）。見表2-2。

表2 -2 相關(guān)因素與發(fā)生出血轉(zhuǎn)化的Logistic 回歸分析結(jié)果

2.4 血清Hcy 水平預(yù)測出血轉(zhuǎn)化發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的效能分析

將治療前血清Hcy 水平作為檢驗(yàn)變量，將治療后出血轉(zhuǎn)化發(fā)生狀況作為狀態(tài)變量（1=發(fā)生，2=未發(fā)生），繪制ROC 曲線（見圖1）。結(jié)果顯示，治療前血清Hcy 水平預(yù)測治療后出血轉(zhuǎn)化發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的AUC 為0.862（AUC 的95%CI：0.795～0.928），預(yù)測價(jià)值較理想。在cut-off 值為16.460（μmol·L-1）下取敏感度和特異性，分別為0.780、0.846。

圖1 血清Hcy 水平預(yù)測治療后出血轉(zhuǎn)化發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的ROC 曲線圖

3 討論

超早期阿替普酶溶栓治療是急性缺血性腦卒中患者最有效的藥物治療手段。但有研究指出，急性缺血性腦卒中患者經(jīng)溶栓治療后在恢復(fù)缺血腦組織血流灌注的同時(shí)也增加了出血轉(zhuǎn)化發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，可對神經(jīng)功能造成不良影響，甚至可形成腦疝，導(dǎo)致患者死亡[6-7]。因此，探索可早期明確急性缺血性腦卒中患者阿替普酶溶栓治療后出血轉(zhuǎn)化發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)指標(biāo)尤為重要。

本研究結(jié)果顯示，190 例急性缺血性腦卒中患者中有41 例溶栓治療后發(fā)生出血轉(zhuǎn)化，發(fā)生率為21.58%。可見，急性缺血性腦卒中患者阿替普酶溶栓治療后出血轉(zhuǎn)化發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高。經(jīng)對比發(fā)生與不發(fā)生出血轉(zhuǎn)化的急性缺血性腦卒中患者基線資料及血清Hcy 水平，結(jié)果顯示，治療前血清Hcy 水平高與急性缺血性腦卒中患者阿替普酶溶栓治療后發(fā)生出血轉(zhuǎn)化有關(guān)。分析原因?yàn)镠cy 具有誘發(fā)氧化應(yīng)激、促炎、促細(xì)胞凋亡等多種作用[8]。相關(guān)研究指出，Hcy 可提高炎癥因子水平，破壞內(nèi)皮細(xì)胞的形態(tài)和完整的功能, ，可加速動(dòng)脈y 硬化；同時(shí)Hcy 屬于神經(jīng)毒素會(huì)促使腦細(xì)胞凋亡，損害腦組織正常功能[9-10]。

當(dāng)機(jī)體Hcy 分泌增多時(shí)，其對腦組織的促炎、氧化應(yīng)激作用增強(qiáng)，進(jìn)而導(dǎo)致腦組織炎癥反應(yīng)及氧自由基升高，加重腦組織紊亂，使得腦組織血液淤滯、毛細(xì)胞血管破裂，引發(fā)出血轉(zhuǎn)化[11]。因此，血清Hcy 越高，急性缺血性腦卒中患者溶栓后出血轉(zhuǎn)化發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高。

為明確血清Hcy 水平對急性缺血性腦卒中患者阿替普酶溶栓治療后出血轉(zhuǎn)化的預(yù)測價(jià)值，本研究繪制了ROC 曲線，結(jié)果顯示，治療前血清Hcy 水平預(yù)測急性缺血性腦卒中患者阿替普酶溶栓治療后出血轉(zhuǎn)化發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的AUC 為0.862 預(yù)測價(jià)值較理想。說明，治療前血清Hcy 水平對急性缺血性腦卒中患者阿替普酶溶栓治療后出血轉(zhuǎn)化的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有一定預(yù)測價(jià)值。臨床可通過監(jiān)測和下調(diào)急性缺血性腦卒中患者溶栓治療前血清Hcy 表達(dá)，降低出血轉(zhuǎn)化發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，血清Hcy 水平與急性缺血性腦卒中患者阿替普酶溶栓治療后出血轉(zhuǎn)化的發(fā)生密切相關(guān)，其高表達(dá)時(shí)提示急性缺血性腦卒中患者阿替普酶溶栓治療后出血轉(zhuǎn)化的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，對預(yù)測溶栓治療后出血轉(zhuǎn)化的發(fā)生有一定價(jià)值。