老年腦卒中患者的心理彈性影響二元應(yīng)對(duì)和負(fù)性情緒的路徑分析

蔡麗穎 陳 瑩 蔡麗坤 康 穎 唐啟群 王云龍 成 杰

1）華北理工大學(xué)，河北 唐山 063000 2）華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院，河北 唐山 063000 3）開灤總醫(yī)院康復(fù)醫(yī)院，河北 唐山 063000

腦卒中是老年人群常見的急性腦血管疾病，其發(fā)病率呈逐年遞增的趨勢(shì)［1-2］，該病常伴有神經(jīng)和肢體功能障礙，老年患者需要更長(zhǎng)的康復(fù)時(shí)間和更高的照護(hù)需求［3-4］，給老年患者帶來巨大的心理負(fù)擔(dān)［5］，導(dǎo)致焦慮、抑郁等負(fù)性情緒的出現(xiàn)［6-7］。配偶不僅是患者的主要照顧者，還是情感支持者［8］，夫妻雙方的二元應(yīng)對(duì)能力越高，患者越能積極地進(jìn)行治療和康復(fù)，從而改善身體和心理健康水平［9-11］。心理彈性對(duì)患者的心理健康有一定調(diào)節(jié)作用［12］，但大多數(shù)醫(yī)護(hù)工作者對(duì)心理彈性的認(rèn)識(shí)不夠充分，對(duì)患者的負(fù)性情緒及其配偶雙方的二元應(yīng)對(duì)關(guān)注不夠。因此，本研究旨在探討老年腦卒中患者心理彈性對(duì)配偶雙方的二元應(yīng)對(duì)和負(fù)性情緒的影響路徑，為今后預(yù)防和減少老年腦卒中患者負(fù)性情緒的發(fā)生，制定改善配偶間幸福指數(shù)和生活質(zhì)量的干預(yù)措施提供理論基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象采用便利抽樣法，選取2020-10—2021-08在華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)、外科住院治療的腦卒中患者及其配偶作為調(diào)查對(duì)象。估算的樣本量至少為自變量個(gè)數(shù)的5～10 倍［13］，共發(fā)放問卷415 份，回收有效問卷392 份，有效回收率94.45%。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)顱腦CT 或MRI 檢查證實(shí)確診為腦卒中［14］；（2）患者與配偶年齡均≥60歲；（3）意識(shí)清楚，能正常表達(dá)自我感受并配合調(diào)查；（4）配偶為患病期間主要照護(hù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往患有精神疾病；（2）合并其他嚴(yán)重慢性病。配偶納入標(biāo)準(zhǔn)：意識(shí)清楚，能正常表達(dá)自我感受并配合調(diào)查。配偶排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有精神疾病史。本研究經(jīng)華北理工大學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 研究方法臨床資料收集：（1）通過醫(yī)院病歷系統(tǒng)收集患者一般人口學(xué)資料和患病情況（性別、年齡和卒中類型等）。（2）利用二元應(yīng)對(duì)量表（dyadic coping inventory，DCI）［15］評(píng)估患者及家屬應(yīng)對(duì)水平，該量表包含5個(gè)維度，共35個(gè)條目，得分＜111分為低應(yīng)對(duì)水平，111～145分為正常應(yīng)對(duì)水平，＞145分為高應(yīng)對(duì)水平。（3）心理測(cè)評(píng)包含心理彈性量表（Connor-Davidson resilience scale，CD-RISC）［16］、焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）［17］和抑郁自評(píng)量表（self-rating depression scale，SDS）［18］。CD-RISC 總分越高表明心理彈性越好。SAS 和SDS 均是得分越高表明焦慮和抑郁程度越嚴(yán)重。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理使用SPSS 22.0與Amos 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）或中位數(shù)和四分位間距［M（P25，P75）］描述，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分比描述。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的組間比較采用χ2檢驗(yàn)。Pearson 相關(guān)分析心理彈性、負(fù)性情緒與二元應(yīng)對(duì)得分的相關(guān)性，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。建立結(jié)構(gòu)方程模型，采用Bootstrap 法進(jìn)行中介效應(yīng)檢驗(yàn)，以回歸系數(shù)是否顯著與Bootstrap 95%置信區(qū)間是否包含0 為依據(jù)判斷是否存在中介效應(yīng)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料特征392 例患者年齡69（64，72）歲，男244 例（62.24%），不吸煙者267 例（68.11%），不飲酒者293 例（74.74%），文化程度小學(xué)及以下113 例（28.82%），初中學(xué)歷199 例（50.77%），高中及中專學(xué)歷69例（17.60%），大專及以上學(xué)歷11例（2.81%），缺血性腦卒中患者316 例（80.61%），出血性腦卒中患者76 例（19.39%）；配偶年齡68（64，72）歲，文化程度小 學(xué) 及 以 下145 例（36.99%），初 中 學(xué) 歷177 例（45.15%），高中及中專學(xué)歷60 例（15.31%），大專及以上學(xué)歷10例（2.55%）。

2.2 老年腦卒中患者焦慮、抑郁、心理彈性及雙方二元應(yīng)對(duì)得分情況患者負(fù)性情緒發(fā)生情況，焦慮198例（50.51%），抑郁179 例（45.66%），焦慮合并抑郁247 例（63.01%）。患者心理彈性及雙方二元應(yīng)對(duì)得分均處于低水平，見表1、表2。

表1 患者心理狀況評(píng)分情況Table 1 Scores of patients’psychological status evaluatio

表2 夫妻雙方二元應(yīng)對(duì)得分情況Table 2 Scores of dyadic coping for both spouses

2.3 老年腦卒中患者焦慮、抑郁、心理彈性及雙方二元應(yīng)對(duì)的相關(guān)性分析患者焦慮、抑郁與心理彈性、配偶雙方二元應(yīng)對(duì)的得分之間均呈負(fù)相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），見表3。

表3 患者焦慮、抑郁、心理彈性與二元應(yīng)對(duì)的相關(guān)性分析 （r值）Table 3 Correlation analysis between patients’anxiety,depression, psychological resilience, and dyadic coping （r values）

2.4 患者心理彈性在雙方二元應(yīng)對(duì)水平對(duì)負(fù)性情緒影響的路徑分析采用Amos 24.0 軟件的結(jié)構(gòu)方程模型，以雙方二元應(yīng)對(duì)為自變量，心理彈性為中介變量，患者的負(fù)性情緒為因變量，采用最大似然法，該模型擬合指數(shù)良好（χ2/df=2.184，SRMR=00534，NFI=0.952，IFI=0.973，TLI=0.966，CFI=0.973，RMSEA=0.055）。路徑系數(shù)分析（圖1）表明，夫妻雙方二元應(yīng)對(duì)具有交互作用，患者二元應(yīng)對(duì)對(duì)自身負(fù)性情緒（焦慮、抑郁）具有負(fù)向預(yù)測(cè)作用，心理彈性對(duì)自身負(fù)性情緒具有負(fù)向預(yù)測(cè)作用，心理彈性的中介效應(yīng)分別為（0.527×-0.183= -0.096，0.527×-0.170=-0.089），在限定5 000 個(gè)樣本隨機(jī)抽樣，采用Bias-Corrected Boot-strap法檢驗(yàn)中介效應(yīng)的顯著性P＜0.05，95%置信區(qū)間不包含0。路徑分析結(jié)果見表4，心理彈性在二元應(yīng)對(duì)與負(fù)性情緒（焦慮、抑郁）的中介效應(yīng)檢驗(yàn)結(jié)果見表5和表6。

圖1 心理彈性對(duì)負(fù)性情緒與二元應(yīng)對(duì)影響的路徑分析Figure 1 Path Analysis of the influence of psychological resilience on negative emotions and dyadic coping

表4 雙方應(yīng)對(duì)水平對(duì)患者負(fù)性情緒影響的路徑分析Table 4 Path analysis of the influence of dyadic coping level on patients’negative emotions

表5 心理彈性在二元應(yīng)對(duì)與焦慮的中介效應(yīng)檢驗(yàn)Table 5 Test of the mediating effect of psychological resilience between dyadic coping and anxiety

表6 心理彈性在二元應(yīng)對(duì)與抑郁的中介效應(yīng)檢驗(yàn)Table 6 Test of the mediating effect of psychological resilience between dyadic coping and depression

3 討論

3.1 配偶雙方二元應(yīng)對(duì)與患者心理彈性的關(guān)系本研究結(jié)果顯示，老年腦卒中患者及配偶的二元應(yīng)對(duì)平均得分均處于較低應(yīng)對(duì)水平，患者的心理彈性得分越高，越能夠積極地應(yīng)對(duì)外部壓力和應(yīng)激事件，從而采取有效的應(yīng)對(duì)方式。目前，國內(nèi)外對(duì)二元應(yīng)對(duì)的調(diào)查與研究較為廣泛。研究證實(shí)，二元應(yīng)對(duì)能有效緩解壓力，改善心理健康，提高生活質(zhì)量［19-21］。在配偶雙方應(yīng)對(duì)一致的情況下，有助于疾病的管理。但當(dāng)配偶雙方應(yīng)對(duì)不一致時(shí)，管理協(xié)作行為減少，可能會(huì)對(duì)患者疾病的恢復(fù)造成不利影響［22-24］。Zemp 等［25］應(yīng)用系統(tǒng)交互模型對(duì)消極應(yīng)對(duì)夫妻進(jìn)行干預(yù)，通過增加夫妻雙方的溝通和交流，一起面對(duì)壓力，改善其應(yīng)對(duì)水平。因此，臨床護(hù)理工作者應(yīng)重視基于二元應(yīng)對(duì)理論的管理，采取整體性干預(yù)措施，以改善老年腦卒中患者的心理健康水平和生活質(zhì)量。

3.2 患者心理彈性與負(fù)性情緒的相互作用本研究中，患者的心理彈性與負(fù)性情緒（焦慮、抑郁）得分之間存在顯著的負(fù)向相關(guān)性。腦卒中患者負(fù)性情緒的產(chǎn)生與社會(huì)心理因素、身體機(jī)能和認(rèn)知能力等因素相關(guān)［26-27］，而年齡越大，負(fù)性情緒的發(fā)病率也越高［28］。本研究中患者焦慮、抑郁的發(fā)生率分別為50.51%和45.66%，與其他學(xué)者研究結(jié)果存在差異［29-31］，這可能是由于本研究調(diào)查人群為老年患者，身體機(jī)能逐漸減退，腦卒中患者對(duì)照顧的依賴程度增加。不同地區(qū)的文化差異也會(huì)導(dǎo)致腦卒中后負(fù)性情緒發(fā)生率的差異［32］。此外，應(yīng)對(duì)水平較低的患者更易產(chǎn)生負(fù)性情緒［33-35］。焦慮情緒是抑郁的早期表現(xiàn)，發(fā)生率高且隱蔽，并具有長(zhǎng)期存在的風(fēng)險(xiǎn)［36-37］。負(fù)性情緒的存在不僅會(huì)增加腦卒中疾病復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)，且會(huì)加重認(rèn)知功能障礙［38-39］。

目前，大多數(shù)腦卒中患者在急性期過后選擇居家康復(fù)，護(hù)理水平不高，缺乏心理和功能康復(fù)方面的知識(shí)，而配偶的護(hù)理負(fù)擔(dān)往往較重［40］。夫妻間的應(yīng)對(duì)能力下降，心理彈性水平也會(huì)降低，從而導(dǎo)致焦慮抑郁的情緒增加［41-42］。通過“互聯(lián)網(wǎng)+”、遠(yuǎn)程醫(yī)療、智慧康養(yǎng)等方式，采取個(gè)性化、多學(xué)科的綜合干預(yù)措施將有利于促進(jìn)腦卒中患者的心理健康，提高心理彈性水平。降低腦卒中患者的負(fù)性情緒，可使其重新建立信心，積極配合治療，從而改善預(yù)后［43-44］。

3.3 患者心理彈性在雙方二元應(yīng)對(duì)與負(fù)性情緒間的調(diào)節(jié)作用以往的研究表明心理彈性、應(yīng)對(duì)方式和睡眠質(zhì)量之間存在顯著關(guān)聯(lián)［45］，同時(shí)指出心理彈性在正念和自我同情對(duì)焦慮和抑郁之間具有中介調(diào)節(jié)作用［46］。擁有較高的心理彈性水平可以抵御或減少創(chuàng)傷對(duì)心理健康的負(fù)面影響，并有效促進(jìn)心理健康［47-48］。在負(fù)性情緒的干擾下，心理彈性水平呈動(dòng)態(tài)變化［49］。本研究顯示，二元應(yīng)對(duì)不僅對(duì)心理彈性水平產(chǎn)生積極影響，還可以減輕負(fù)性情緒。此外，心理彈性本身也具有降低負(fù)性情緒的作用。焦慮情緒的存在會(huì)促進(jìn)抑郁情緒的發(fā)生，而患者與其配偶之間的二元應(yīng)對(duì)會(huì)產(chǎn)生交互作用，雙方的應(yīng)對(duì)能力可直接或間接影響患者的負(fù)性情緒，然而患者的心理彈性可起到中介調(diào)節(jié)的作用。

因此，未來可通過引導(dǎo)老年腦卒中患者及其配偶采用積極地二元應(yīng)對(duì)方式，提高患者心理彈性水平，從而防止負(fù)性情緒的發(fā)生。此外，在日常護(hù)理中，通過加強(qiáng)患者與配偶之間的溝通，加強(qiáng)心理健康知識(shí)的宣傳和教育，促進(jìn)情感的交流和理解，提高雙方的應(yīng)對(duì)能力，以更好地預(yù)防和改善腦卒中后的負(fù)性情緒。

本研究表明，老年腦卒中患者易產(chǎn)生負(fù)性情緒，夫妻雙方二元應(yīng)對(duì)能力有待進(jìn)一步提高。心理彈性在應(yīng)對(duì)能力與負(fù)性情緒之間發(fā)揮了中介調(diào)節(jié)的作用，提高心理彈性水平有助于夫妻雙方更積極地應(yīng)對(duì)。建議今后采用大樣本量、多中心隊(duì)列研究或干預(yù)性研究方法，以深入探究影響老年腦卒中患者二元應(yīng)對(duì)與負(fù)性情緒的因素，并提供更全面的干預(yù)方案，以改善老年腦卒中患者及其配偶的整體生活質(zhì)量。