神經肌肉電刺激聯合口腔感覺訓練對重癥病毒性腦炎合并吞咽障礙患兒的康復效果

馬貴林 孫素真 王澤熙

河北省兒童醫院，河北 石家莊 050031

重癥病毒性腦炎（severe viral encephalitis，SVE）是因各種病毒感染引發的彌漫性的腦實質性炎癥，好發于幼兒和兒童，具有發病急、預后差的特征［1-5］。SVE 患兒除了發熱、嘔吐、頭痛、抽搐、顱內壓升高等常見癥狀外，還具有頻繁的驚厥或持續性驚厥、程度不一的意識障礙、吞咽障礙等表現，如不能進行及時、有效治療，甚至發生顱腦神經損傷、腦疝、肢體癱瘓、呼吸循環衰竭引發死亡［6-9］。研究證實，SVE的病死率高達30%，而30%～50%的SVE 患兒遺留神經相關后遺癥，如智力障礙、意識障礙、吞咽障礙、肢體癱瘓等［10-13］。目前，臨床治療SVE 患兒并無特效方案，以去高熱、降顱內壓、控制驚厥、保護腦神經等對癥治療為主。吞咽障礙是SVE 患兒常見并發癥，主要表現為飲水嗆咳、流涎、進食困難、發音障礙等，如不能得到有效控制，患兒可能發生誤吸、營養不良、吸入性肺炎、窒息等，威脅患兒的生命健康［14］。因此，針對SVE 合并吞咽障礙患兒，采用有效的康復治療措施治療吞咽障礙，對促進SVE 患兒康復至關重要。口腔感覺訓練可通過觸覺、運動、本體感覺刺激，改善口腔器官的感知和運動功能，用于吞咽障礙患者的康復治療具有一定的療效，但對神經功能改善有限［15］。神 經 肌 肉 電 刺 激（neuromuscular electrical stimulation，NMES）可通過刺激吞咽肌群和吞咽功能神經使口腔、喉部等肌肉和神經處于興奮狀態，促進口腔和喉部神經功能的恢復［16］。基于此，本研究選取河北省兒童醫院2021-01—2023-03 收治的108 例SVE合并吞咽障礙患兒，探討NMES聯合口腔感覺訓練的康復效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選擇河北省兒童醫院2021-01—2023-03 收治的SVE 合并吞咽障礙患兒108 例。隨機數字表法分為口腔感覺訓練組和NMES 聯合組各54 例。口腔感覺訓練組男31 例，女23 例；年齡1～14（7.31±2.64）歲；病程1～9（4.67±2.13）d。NMES 聯合組男34 例，女20 例；年齡1～12（7.22±2.74）歲；病程1～10（4.72±2.17）d。2 組患者一般資料具有均衡可比性（P＞0.05）。本研究通過河北省兒童醫院醫學倫理會的審批。

納入標準：均符合SVE 相關診斷標準，且經腦脊液、腦電圖、腦部MRI 檢查確診；洼田飲水試驗證實具有吞咽功能障礙，且吞咽功能障礙分級：Ⅲ～Ⅳ級；患兒家屬同意本研究康復方案。排除標準：伴發有癲癇病變；合并細菌、真菌、結核桿菌等引發的神經相關感染病變；伴發先天性腦病或其他腦部損傷性病變；伴發咽喉畸形；伴發智力障礙。

1.2 方法2 組患者均給予以抗病毒、降顱內壓、去高熱、控制驚厥、保護腦神經等對癥支持治療。在此基礎上，口腔感覺訓練組給予口腔感覺運動訓練。（1）冰刺激：用蘸冰水的棉棒反復摩擦刺激軟腭部、腭舌弓、咽部及咽后壁，4～5 次/d，如患兒發生嘔吐，需及時終止；（2）味覺刺激：將蘸有酸、甜、苦、辣不同味道液體的棉棒置于舌部對應味蕾的敏感區，反復進行刺激，4～5 s/次，間歇30 s 左右進行下一個味道的刺激，3 次/d；（3）K 點刺激：K 點在磨牙后三角，即腭舌弓與翼突的下頜帆中央的凹陷區域，對K 點進行刺激可促進患兒進行吞咽反射；（4）口面部震動性刺激：采用振動棒震動口腔的內頰部、舌及面部。（5）氣脈沖感覺性刺激：氣囊連接導氣管，將導氣管置于患兒的前咽弓、舌根、咽后壁，按壓氣囊，對口咽部進行氣脈沖刺激；（6）吞咽器官運動訓練：指導患兒進行噘嘴、鼓腮、閉唇、咂舌、移動上下頜、舌外伸等運動，10 min/次，3 次/d。（7）攝食訓練：患兒置于30°～60°的仰臥姿勢，頭稍微前屈，用勺子喂流質或軟滑的半流質食物。小勺置于患兒舌根，避免誤吸，每勺吞咽后，再進行空咽2～3 次。喂食遵循少量多次、循序漸進的原則。共訓練4周。

NMES聯合組在口腔感覺訓練基礎上進行NMES康復治療。采用吞咽神經肌肉電刺激儀（生產廠家：河北好博醫療器械有限公司，蘇械注準：20172260252，型號：HB62BE）。選擇雙通道模式，口部吞咽障礙，2個電極分別貼在舌骨的上方及面癱側頰部；咽部吞咽障礙，將2個電極分別貼在舌骨的上方及甲狀軟骨的切跡處；食管吞咽障礙，2個電極貼在正中線垂直的位置。設定儀器參數，輸出脈沖頻率設置為50～100 Hz，雙向方波，脈沖寬度設置為100～300 μs，持續時間≥1 s，主電機輸出電流為0～25 mA。脈沖刺激強度從0 開始，緩慢增加，以肌肉出現收縮及患兒可耐受為宜。電刺激治療過程中，引導患兒做吞咽動作，20 min/次，1 次/d，5 次/周，共治療4 周。2 組患兒康復治療4周后，評估康復效果。

1.3 觀察指標

1.3.1 康復效果：康復治療4 周后，采用洼田飲水試驗［17］評估患兒的康復效果。患兒端坐或30°的仰臥位喝30 mL 溫開水，觀察飲水情況及嗆咳發生情況，進行吞咽功能分級。Ⅰ級：可一次性喝完，且無嗆咳發生；Ⅱ級：可分2次喝完，且無嗆咳發生；Ⅲ級：可一次性喝完，但有嗆咳情況發生；Ⅳ級：需2次以上才能喝完，且有嗆咳發生；Ⅴ級：嗆咳頻繁，且難以喝完。治愈：吞咽功能障礙消失，洼田飲水試驗顯示為Ⅰ級；有效：吞咽功能障礙改善明顯，洼田飲水試驗顯示為Ⅱ級；無效：吞咽功能障礙改善不明顯，洼田飲水試驗顯示依然在Ⅲ級及以上。康復總有效率為治愈率與有效率之和。

1.3.2 吞咽功能：康復治療前及治療4周后，采用吞咽障礙調查量表（dysphagia disorders survey，DDS）［11］評估患兒的吞咽功能。DDS量表共包含15個條目，口腔期：0～15分，咽期：0～6分，食管期：0～3分，分值與吞咽障礙嚴重程度呈正比。

1.3.3 神經功能指標：康復治療前及治療4 周后，采集患者空腹靜脈血5 mL，2 500 r/min 離心10 min（離心半徑為8 cm），收集上層血清。采用ELISA 法檢測患兒血清腦源性的神經營養因子（BDNF）及神經元特異性的烯醇化酶（NSE）水平。

1.3.4 營養狀況：康復治療前及治療4 周后，采用主觀的綜合性營養評分量表（subjective global assessment，SGA）［12］評估患兒的營養狀況。SGA 量表包括體質量變化、飲食變化、活動能力、胃腸道不適癥狀、疾病影響、肌肉消耗、皮下脂肪消耗等項目。分為重度營養不良（1～2 分）、輕中度營養不良（3～5分）、營養良好（6～7 分）3 個等級，得分與營養狀態呈正比。

1.3.5 生活質量：康復治療前及治療4 周后，采用吞咽障礙特異性生存質量量表（swallowing quality of life，SWAL-QOL）評估患兒的生活質量。SWAL-QOL量表包括食物選擇、食欲、進食時間、患者負擔、癥狀發生的頻率、心理健康狀況、交流、恐懼、社交、勞累、睡眠等共44個條目，每條目1～5分，總分44～220分，分值與生活質量呈正比。

1.4 統計學方法采用SPSS 26.0軟件統計數據，計量資料以均數±標準差（x±s）描述，行t檢驗；計數資料以率（%）描述，行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組患者康復效果比較康復治療4 周后，NMES聯合組康復總有效率為92.59%（50/54），明顯高于口腔感覺訓練組的72.22%（39/54）（P＜0.05），見表1。

表1 2組患者康復總有效率比較 ［n（%）］Table 1 Comparison of total rehabilitation efficiency between two groups ［n（%）］

2.2 2 組患者吞咽功能比較康復治療前，2 組患者口腔期、咽期、食管期DDS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；康復治療4周后，2組患者口腔期、咽期、食管期DDS 評分均明顯降低，但NMES 聯合組各期DDS 評分降低幅度大于口腔感覺訓練組（P＜0.05），見表2。

表2 2組患者吞咽功能DDS評分比較 （分，x±s）Table 2 Comparison of swallowing function DDS scores between two groups （points，x±s）

2.3 2 組患者神經功能指標比較康復治療前，2 組患者血清BDNF、NSE 水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；康復治療4 周后，2 組患者血清BDNF 水平明顯升高，血清NSE 水平明顯降低，且NMES 聯合組血清BDNF水平高于口腔感覺訓練組，血清NSE水平低于口腔感覺訓練組（P＜0.05），見表3。

表3 2組患者血清BDNF、NSE水平比較 （μg/L，x±s）Table 3 Comparison of serum BDNF and NSE levels between two groups （μg/L，x±s）

2.4 2 組患者營養狀況和生活質量比較康復治療前，2組患者SGA 評分、SWAL-QOL 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；康復治療4 周后，2 組患者SGA評分、SWAL-QOL評分均明顯升高且NMES聯合組SGA 評分、SWAL-QOL 評分明顯高于口腔感覺訓練組（P＜0.05），見表4。

表4 2組患者SGA評分、SWAL-QOL評分比較 （分，x±s）Table 4 Comparison of SGA scores and SWAL-QOL scores between two groups（points，x±s）

3 討論

SVE 是一種累及機體中樞神經系統的感染性病變，兒童的免疫系統及血腦屏障尚未完全發育成熟，因此，該病在兒童中發病率較高［18-19］。SVE 發病后，病毒可直接損傷患兒的腦神經，更能引發腦組織的異常代謝、缺氧缺血，進一步引發炎性應激反應，加重腦神經細胞的損傷，導致患兒預后較差，可能遺留神經相關后遺癥。吞咽障礙是其常見的神經相關后遺癥，而吞咽障礙不僅會導致患兒營養不良，更可能引發反復性的呼吸道感染，甚至發生窒息［20-24］。因此，對并發吞咽障礙的SVE 患兒，在積極進行對癥治療的同時，采取有效的方案針對吞咽障礙進行康復治療對患兒的預后至關重要［25-32］。

本研究將NMES 聯合口腔感覺訓練用于SVE 合并吞咽障礙患兒的康復治療中，結果顯示，康復治療4周后，NMES聯合組康復總有效率、口腔期、咽期、食管期DDS 評分、血清BDNF 水平明顯高于口腔感覺訓練組，血清NSE 水平低于口腔感覺訓練組，表明NMES 聯合口腔感覺訓練可有效提升SVE 合并吞咽障礙患兒的康復效果，進一步改善吞咽功能和神經功能。NMES 聯合口腔感覺訓練可提升患者的吞咽功能，改善營養不良狀況。隨著SVE 病情進展，血清BDNF、NGF 水平均能有效反映機體腦神經功能損傷的程度。口腔感覺訓練作為一種吞咽障礙康復方法，可通過冰刺激、味覺刺激、K 點刺激、口面部震動性刺激、氣脈沖感覺性刺激、吞咽器官運動訓練、攝食訓練等方法增強吞咽相關肌群的功能，雖然對改善吞咽功能有一定作用，但對神經功能的改善較小，且訓練周期較長，患兒康復訓練依從性降低，影響整體康復效果［33-34］。本研究采取的NMES 康復治療，是通過電刺激吞咽功能相關的神經和肌肉，使細胞動作電位發生去極化，激活癱瘓的肌群，使其重新進行收縮，達到控制吞咽運動的效果。電刺激的過程中，低頻脈沖電流可提高神經和肌肉的興奮性，提升頜舌骨肌的肌力，使肌肉重新進行收縮，還可效刺激大腦組織中的高級運動中樞，提升腦部神經元的活性，調控咽部神經，創建新的反射弧，使中樞到咽喉運動的神經通路得以恢復，進而提升患兒的吞咽控制能力，改善吞咽功能和神經功能［35］。在口腔感覺訓練的基礎上進行NMES康復治療起到攜協同增效的作用，可以進一步提升康復效果，改善吞咽功能和神經功能。

本研究還證實，康復治療4 周后，2 組患者SGA評分、SWAL-QOL 評分均明顯升高，且NMES 聯合組SGA 評分、SWAL-QOL 評分明顯高于口腔感覺訓練組，表明NMES 聯合口腔感覺訓練可有效改善SVE合并吞咽障礙患兒的營養不良狀況［36］。在口腔感覺訓練基礎上進行NMES 康復治療，在舌骨的上方、面癱側頰部、甲狀軟骨的切跡處放置電極貼片，通過電刺激舌咽、喉返及舌下神經和肌肉，可增強頦舌骨肌、下頜骨肌的肌力，促進吞咽相關受損神經元的恢復，通過胸骨舌骨肌、甲狀舌骨肌的電流傳遞，增強控制吞咽功能的肌肉控制力量，改善吞咽功能，患兒可更好地進食，從而改善營養不良狀況，提升患兒生活質量［37］。

NMES 聯合口腔感覺訓練用于SVE 合并吞咽障礙患兒康復治療，可有效提升SVE 合并吞咽障礙患兒的康復效果，進一步改善吞咽功能和神經功能，改善患兒的營養不良狀況，提升患兒生活質量。