兩種體位對青光眼患者實施粘小管成形術(shù)后前房積血吸收及睡眠質(zhì)量的影響

朱琳玲，段蕊蕊，趙丹丹，孔 雪

（蘇州大學(xué)理想眼科醫(yī)院 一病區(qū)，江蘇 蘇州 215000）

青光眼是全球范圍內(nèi)最常見的不可逆致盲眼病，手術(shù)治療是其治療的主要方式之一[1]。粘小管成形術(shù)（canaloplasty，CP），是以外路Schlemm 管切開術(shù)為基礎(chǔ)，激光引導(dǎo)的導(dǎo)光纖維進入Schlemm 管， 360°Schlemm 管切開或擴張成形術(shù)，從而增加小梁網(wǎng)的生理性引流，達到降低眼壓的目的[2]，是近年來新開展的手術(shù)，手術(shù)成功的預(yù)見因素是粘小管回血預(yù)示著小梁網(wǎng)濾過通道通暢，術(shù)后前房積血發(fā)生率相對較高[3]。目前關(guān)于青光眼手術(shù)及前房積血患者的體位有半臥位、側(cè)臥位、交替臥位、頭高位等，種類較多[4]，患者能否積極配合，保持體位、休息制動將直接影響治療效果[5]。現(xiàn)將護理經(jīng)驗報道如下：

1 對象與方法

1.1 對象研究對象為2021 年06 月30 日至2022年12月31日在蘇州大學(xué)理想眼科醫(yī)院接受粘小管成形手術(shù)的患者65 例，采用隨機對照法分為兩組，頭高位組33 例，其中男19 例，女14 例，半臥位組32 例，其中男17 例，女15 例。計量資料非正態(tài)分布數(shù)據(jù)以四分位數(shù)[p50（p25，p75）]表示。由差異比較結(jié)果可知，頭高位組與半臥位組間性別、年齡和住院日差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，具有可比性），見表1。患者知情同意，并且通過蘇州大學(xué)理想眼科醫(yī)院倫理委員會審批，倫理批準(zhǔn)號20210109。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）年齡18～75 歲；（2）房角開房結(jié)構(gòu)清晰可見，視乳頭和視野、神經(jīng)纖維層檢查符合開角型青光眼診斷；（3）符合粘小管成形術(shù)手術(shù)指正并實施手術(shù)的住院患者；（4）對研究知情同意。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）術(shù)后發(fā)生視網(wǎng)膜脫離、晶狀體半脫位、脈絡(luò)膜脫落、眼內(nèi)炎等行非計劃二次手術(shù)患者；（2）住院期間因病情變化，需采取其他被迫或被動體位，不能配合完成體位的患者。

1.3 方法

1.3.1 兩組共同的實施方案 （1）床頭抬高角度及床墊：床頭均使用床頭抬高測量標(biāo)尺，精確到床頭搖起的具體高度，床墊厚10 cm。（2）用藥及轉(zhuǎn)運：兩組患者術(shù)前30 分鐘均使用鎮(zhèn)靜藥苯巴比妥粉針0.1 g 肌肉注射，止血藥酚磺乙胺注射液2 ml，0.5 g 肌肉注射，術(shù)后有前房積血的患者給予云南白藥膠囊0.25 g 口服一日三次。主刀醫(yī)生為同一術(shù)者，術(shù)后轉(zhuǎn)運使用的轉(zhuǎn)運工具均為輪椅。（3）體位護理：制定臥位巡視卡，每2 小時巡視體位1次，時間為24小時制，執(zhí)行兩種體位期間，頭高位及半臥位高度不變的情況下，患者可采取兩邊交替?zhèn)扰P。

1.3.2 頭高位實施方法 病人仰臥由經(jīng)過培訓(xùn)的眼科護士根據(jù)標(biāo)尺將床頭搖高或用支托物墊高至30 cm，按體位巡視卡時間表巡視患者，查看臥位的依從性，床頭角度的準(zhǔn)確性，及時調(diào)整并給予臥位角度的健康教育。

1.3.3 半臥位實施方法 病人仰臥由經(jīng)過培訓(xùn)的眼科護士根據(jù)標(biāo)識，先搖起床頭支架使上半身抬高，與床呈45°，再搖起膝下支架，以防病人下滑。必要時，床尾可墊一軟枕于病人的足底，增進病人舒適感，防止足底觸及床尾欄桿。護士按巡視卡時間表巡視，查看患者臥位的依從性，床頭角度的準(zhǔn)確性，及時調(diào)整并給予臥位角度的健康教育。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 觀察兩組患者術(shù)后睡眠質(zhì)量 采用睡眠障礙量表（ sleep dysfunction rating scale， SDRS）評估患者睡眠質(zhì)量，計分方法：量表共有10 個條目，每個條目采用0～4 分五級評分法，總分范圍為0～40。當(dāng)劃界值取14.5 分時，特異度為99%，靈敏度為97.9%，誤診率為1%。量表Cronbach's α系數(shù)為0.88[6]。

1.4.2 觀察兩組患者術(shù)后前房積血吸收情況，每日查房根據(jù)Oksala分類法進行記錄，前房積血分為3級，前房積血量不到前房容積的1/3 為1 級；占據(jù)前房容積1/3以上，不到1/2為2級；超過前房容積的1/2以上，甚至充滿整個前房者為3級[7]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法本研究采用SPSS 26.0統(tǒng)計分析軟件對數(shù)據(jù)進行差異比較，其中計數(shù)資料用頻數(shù)表示，兩組差異比較采用交叉表卡方檢驗；計量資料正態(tài)分布數(shù)據(jù)以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組差異比較采用獨立樣本t檢驗；計量資料非正態(tài)分布數(shù)據(jù)以四分位數(shù)[p50（p25，p75）]表示，兩組差異比較采用非參數(shù)Mann-Whitney U 檢驗，治療前后三組差異比較采用非參數(shù)Friedman 檢驗。結(jié)果均以P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 眼壓差異比較表2 顯示由差異比較結(jié)果可知：組間比較，術(shù)前及出院時眼壓頭高位組和半臥位組間均差異不顯著（P＞0.05），術(shù)后第一天半臥位組眼壓高于頭高位組（P＜0.05）。組內(nèi)比較，頭高位組術(shù)前、術(shù)后第一天，出院時眼壓差異顯著（P＜0.05），多重比較結(jié)果可知，兩組術(shù)后第一天及出院日眼壓均顯著低于術(shù)前（P＜0.05）。

表2 兩組患者眼壓差異比較

表3 兩組患者術(shù)后前房積血差異比較

2.2 兩組患者術(shù)后前房積血吸收比較兩組患者術(shù)后前房積血程度均較輕，按照Oksala 分類法半臥位組2 級前房積血1 例，其余均為1 級前房積血（積血量 ≤ 1/3）。由交叉表卡方檢驗結(jié)果可知：頭高位組與半臥位組前房積血在出院日吸收程度差異不顯著（P＞0.05）。

2.3 兩組患者睡眠質(zhì)量比較由差異比較結(jié)果可知，睡眠是否充分、中段失眠，頻度、中段失眠，程度、醒后不適感和總分頭高位組均顯著低于半臥位組（P＜0.05）。睡眠質(zhì)量、睡眠長度、早段失眠，頻度、早段失眠，程度、末段失眠，頻度、末段失眠，程度頭高位組與半臥位組間均差異不顯著（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者睡眠障礙評分（SDRS）差異比較

3 討論

3.1 兩組體位患者眼壓均低于術(shù)前眼壓，頭高位組術(shù)后眼壓高于半臥位組本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后眼壓均低于患者術(shù)前眼壓水平，粘小管成形手術(shù)可以有效降低患者眼壓，這與張赟[3]的研究相一致。本研究中頭高位組眼壓在術(shù)后第1日高于半臥位組，這可能是由于半臥位往頭高位或者平臥位改變時，下腔靜脈與心臟處于同一水平，有利于靜脈血回流，此時回心血量約增加30%，這使得心輸出量相應(yīng)增加，收縮壓增高，導(dǎo)致眼動脈壓增高，脈絡(luò)膜血管床容積增加，使得眼壓上升[8]。但兩組患者的術(shù)后眼壓均在正常范圍內(nèi)11～21 mmHg（1mmHg=0.133kPa），且差異較小，也可能與樣本量較小存在一定關(guān)系。國外的研究普遍認(rèn)為，不管是正常人群還是高眼壓癥或青光眼患者，檢測的仰臥位的眼壓均較坐位時升高。但是，Anderson[9]在一組疑似青光眼和未經(jīng)治療的青光眼患者中發(fā)現(xiàn)眼壓無變化，對于抗青光眼手術(shù)對眼壓隨體位變化的影響，目前的研究結(jié)論也不統(tǒng)一[10]，因此體位的改變是否對抗青光眼術(shù)后患者眼壓是否有影響，仍有待進一步的研究。

3.2 兩種體位均能促進前房積血吸收前房積血可導(dǎo)致眼壓升高，原因是紅細胞阻塞小梁網(wǎng)或血凝塊引起瞳孔阻滯可疊加房角關(guān)閉，嚴(yán)重的長期眼壓升高可損害視神經(jīng)和角膜血染[7]。目前臨床上針對前房積血的治療原則是促進積血吸收、防止繼發(fā)出血和并發(fā)癥。在體位方面包括睡眠期間采用半坐臥位較多，其目的是借重力使血液下沉，防止血液蓄積在瞳孔區(qū)促進前房積血從Schlemm’s管排出，加快積血吸收并減輕頸部及眼球靜脈充血，從而減少出血和并發(fā)癥[11]。本研究顯示兩種體位均能促進積血吸收，這可能與兩組患者術(shù)后前房積血程度較輕有關(guān)。

3.3 頭高位患者睡眠質(zhì)量優(yōu)于半臥位本研究顯示，頭高位患者與半臥位患者在睡眠是否充分、中段失眠，頻度、中段失眠，程度和醒后不適感等方面均優(yōu)于半臥位組。半臥組患者易感到疲勞，容易出現(xiàn)失眠和腰酸背痛等反應(yīng)，部分患者易產(chǎn)生焦躁情緒，難以長時間保持一種體位，不易配合治療，這也是影響患者睡眠的一個重要原因，這些結(jié)果與梁軒偉[7]，蔣琪霞[12]研究相一致。頭高位患者在睡眠中的體位更接近于正常人的睡眠習(xí)慣，尤其是針對前房輕度積血的患者，在積血得到吸收的同時，使得患者在執(zhí)行臥位時有較好的舒適度與依從性。

4 結(jié)論

本研究得出粘小管成形手術(shù)可以有效降低患者眼壓，兩組患者術(shù)后眼壓均低于術(shù)前眼壓水平。采取半臥位及頭高位均能促進前房積血的吸收。針對1 級前房積血患者，頭高位相較于半臥位患者睡眠質(zhì)量更高。選擇半臥位時需要根據(jù)患者的病情、睡眠習(xí)慣及耐受性等綜合考慮。由于本研究中的病例數(shù)有限，所得結(jié)果存在一定的局限性，未來我們將會擴大樣本量，進一步研究兩種體位在不同的年齡段、不同積血分級患者中的效果。