單絨毛膜雙羊膜囊雙胎妊娠減胎術后胎兒生長規律及圍產結局分析

原鵬波 周文君 吳天晨 尹韶華 楊靜 魏瑗 趙揚玉

單絨毛膜雙羊膜囊(monochorionic diamniotic,MCDA)雙胎是一種特殊類型的單卵雙胎,其主要特征為兩胎兒共用一個胎盤,絕大多數胎盤內存在廣泛的血管吻合,由于兩個胎兒的血流動力學不平衡及胎盤分占比例不均從而可能出現雙胎輸血綜合征(twin to twin transfusion syndrome,TTTS)、選擇性胎兒生長受限(selective intrauterine growth restriction, sIUGR)、動脈反向序列灌注(twin reversed arterial perfusion syndrome,TRAPs)、雙胎貧血-多血質序列征(twin anemia-polycythemia sequence,TAPS)等并發癥,導致胎兒宮內死亡、極早期早產或嚴重的新生兒并發癥,圍產兒死亡率是單胎妊娠的4倍[1]。多胎妊娠減胎術可改善上述并發癥的胎兒預后。由于MCDA雙胎存在胎盤之間血管吻合支,減胎手術不宜使用心臟內注射氯化鉀,通常使用射頻消融(radiofrequency ablation,RFA)、微波消融(microwave ablation,MWA)等熱凝固方法或機械性的胎兒鏡下臍帶結扎術(umbilical cord ligation,UCL)進行減胎。無論何種減胎方式,總的胎兒存活率約為61%～79.1%[2-8]。理論上,在一胎死亡后,宮內擁擠環境得以改善,保留胎兒可能更有機會從母體胎盤吸收營養,但在臨床實踐中也觀察到保留胎兒繼發宮內生長受限甚至增加死亡風險[9]。目前,關于MCDA減胎術后保留胎兒在宮內生長發育情況的研究較少。本研究回顧性分析2016—2020年在北京大學第三醫院行選擇性減胎術的MCDA雙胎孕婦資料,并匹配同期單胎妊娠及未干預的MCDA雙胎孕婦資料,比較其在妊娠中晚期的胎兒生物學指標、圍產期結局,以期明確保留胎兒在宮內的生長發育情況,為臨床咨詢提供依據。

對象與方法

一、研究對象

本研究以2016年1月至2020年12月在北京大學第三醫院行選擇性減胎術的MCDA雙胎妊娠孕婦作為MCDA雙胎減胎組,利用傾向性評分匹配方法,按照孕婦年齡、受孕方式、是否合并妊娠期高血壓疾病、妊娠期高血糖等因素,匹配分娩日期相近(前后不超過30 d)的單胎以及未干預的MCDA雙胎妊娠孕婦作為兩個對照組。為獲得足夠數量的對照組,本研究設置匹配比例為1∶3,當符合要求的對照數量不足時,個別病例將匹配比例降低至1∶2或1∶1,傾向性評分匹配的卡鉗值設置為0.02,使匹配后的三組孕婦年齡無統計學差異,受孕方式及母體合并癥(是否合并妊娠期高血壓疾病、妊娠期高血糖)均一致。

所有MCDA雙胎均在早孕期超聲診斷絨毛膜性,判斷方法為:孕6～8周超聲顯示1個孕囊、2個胎芽,孕11～13周超聲未見“雙胎峰”。MCDA雙胎減胎組為在本院通過MWA法或RFA法減滅一胎,減胎指征包括:TTTS、sIUGR、TRAPs、TAPS、雙胎之一畸形等胎兒指征,以及因母體瘢痕子宮、高齡、經濟困難等要求減胎的非胎兒指征。考慮到既往研究顯示前述兩種減胎方式在保留胎兒總體生存率及神經系統發育方面無明顯差異[10],故本文不區分減胎方法,合并分析。

二、數據收集

1.一般資料:收集孕婦年齡、孕前體質指數(body mass index,BMI)、是否輔助生殖助孕(assisted reproductive technology,ART)、產次、妊娠期高血壓疾病(hypertensive disorder in pregnancy,HPD)、妊娠期高血糖(hyperglycemia in pregnancy)及減胎孕婦的減胎孕周(gestational age at procedure,GA at procedure)。

2.孕期超聲監測的胎兒生物指標:收集胎兒頭圍(head circumference,HC)、腹圍(abdominal circumstance,AC)、雙頂徑(biparietal diameter,BPD)、股骨長(femur length,FL)及估測胎兒重量(estimated fetal weight,EFW)。所有孕婦均在12～13+6周進行首次生物學指標超聲監測,單胎孕婦在22～23+6周、30～33+6周、36～38+6周分別復測,MCDA雙胎自16～18周開始每2周復測,減胎術后每2～4周復測。

3.妊娠結局:收集新生兒是否活產、是否發生未足月胎膜早破(preterm premature rupture of membranes,PPROM)、分娩方式、產后出血、分娩孕周、新生兒出生體重、低出生體重(low birth weight,LBW)、極低出生體重(very low birth weight,VLBW)、超低出生體重(extremely low birth weight,ELBW)、小于胎齡兒(small for gestational age,SGA)、巨大兒、是否轉入NICU。

4.產后出血的診斷標準:胎兒娩出后24 h內,陰道分娩者出血量≥500 mL,剖宮產者≥1 000 mL;小于胎齡兒的診斷標準為:同胎齡出生體重<第10百分位數的新生兒,參照值引自李輝等[11]2020年的研究。

三、統計學方法

使用隨機效應模型聯合立方樣條建立胎兒生長曲線,單胎妊娠和減胎孕婦使用二水平模型(水平1是超聲檢查,水平2是每名孕婦),未干預孕婦使用三水平模型(水平1是超聲檢查,水平2是雙胎中的每一個胎兒,水平3是每名孕婦)。在立方樣條中設置3個節點,分別位于聲檢查孕周(12至40+6周)的第25、第50和第75百分位數處。擬合的三個生長曲線模式之間的比較,使用似然比檢驗(likelihood ratio test,LRT)進行統計學檢驗。

結 果

一、一般資料分析

2016年1月至2020年12月,共收集資料完整的單胎孕婦25 304例(胎兒存活25 296例),MCDA雙胎孕婦810例,其中685例未進行減胎的MCDA雙胎孕婦(至少一胎兒存活者631例),其余125例符合減胎術指征行減胎術,術后保留胎兒存活者85例,活產率68%,為MCDA雙胎減胎組。通過1∶1～1∶3匹配,最終納入單胎妊娠孕婦171例作為單胎對照組、未減胎的MCDA雙胎孕婦 165例作為雙胎對照組。各組的孕婦一般資料詳見表1,各組無統計學差異(P均>0.05)。其中,MCDA雙胎減胎組的減胎孕周為(20.5±3.7)周。

表1 三組孕婦一般資料分析[M(P25～P75)Table 1 General characteristics of pregnant women [M(P25-P75)]

二、孕期超聲胎兒生物學指標結果比較

將三組孕婦的所有孕期超聲胎兒生物學指標數據(監測頻率如前所述)進行統計分析,并將這些數據通過對數轉化,使用隨機效應模型聯合立方樣條建立胎兒生長曲線(見圖1)。似然比檢驗顯示,單胎對照組的EFW、AC、FL、BPD及HC均大于MCDA雙胎減胎組和雙胎對照組,MCDA雙胎減胎組的AC大于雙胎對照組(P均<0.001),其余指標與雙胎對照組無明顯差異(P均>0.05),即減胎組除AC以外的各項胎兒生物學指標均與未干預的雙胎對照組無明顯差異。圖1中所示的減胎組與雙胎對照組的EFW、FL、BPD及HC差異非常小,曲線幾乎重合。在所建立的胎兒生長曲線中,選擇32周(極早產的臨界孕周)和37周(早產臨界孕周)兩個節點的數據進行展示,詳見表2。

圖1 胎兒宮內發育的頭圍、腹圍、雙頂徑、股骨長及估測胎兒體重趨勢圖Figure 1 Trends in fetal HC、AC、BPD、FL and EFW during intrauterine development

表2 三組孕婦不同孕周超聲測量胎兒生物指標對比[M(P25～P75)]Table 2 Comparisons of fetal bio-indicators in different gestational age under ultrasound [M(P25-P75)]

三、圍產期結局比較

MCDA雙胎減胎組有10.6%發生PPROM,介于單胎對照組(3.5%)和雙胎對照組(15.2%)之間,但與二者相比均無統計學差異(P′分別為0.023及0.319)。MCDA雙胎減胎組的剖宮產比例(52.9%)顯著低于雙胎對照組(86.1%,P′<0.001),與單胎對照組(39.2%)相比無統計學差異(P′=0.037)。

MCDA雙胎減胎組的分娩孕周為(37.1±2.7)周早于單胎對照組(38.8±2.2)周而晚于雙胎對照組(34.0±2.8)周,且差異均具有統計學意義(P′均<0.001)。MCDA雙胎減胎組在32周和34周之前的早產比例(5.9%和11.8%)低于雙胎對照組(21.8%和46.7%),差異有統計學意義(P′=0.001和P′<0.001),但與單胎對照組相比無統計學差異(P′=0.378和P′=0.037)。MCDA雙胎減胎組在37周前的早產比例(30.6%)低于雙胎對照組(78.8%)而高于單胎對照組(7.6%),差異均具有統計學意義(P′均<0.001)。三組孕婦在產后出血比例的差異無統計學意義(P=0.085)。詳見表3。

表3 三組孕婦圍產期結局比較[例(%)]Table 3 Perinatal outcomes [n(%)]

MCDA雙胎減胎組的新生兒出生體重(2 771.4±673.5)g大于雙胎對照組(1 955.4±635.2)g,但小于單胎對照組(3 193.7±588.2)g,差異均具有統計學意義(P′ 均<0.001)。MCDA雙胎減胎組新生兒為LBW比例(21.2%)介于單胎對照組(4.1%)和雙胎對照組(52.5%)之間,均具有統計學意義(P′ 均<0.001),VLBW比例(5.9%)低于雙胎對照組(18.4%,P′=0.005),而與單胎對照組(2.3%)無統計學差異(P′=0.147),ELBW比例與單胎對照組和雙胎對照組均無統計學差異(P′=0.613和P′=0.034);MCDA雙胎減胎組新生兒為SGA比例(16.5%)高于單胎對照組(4.7%,P′=0.002),但與雙胎對照組(27.0%)差異無統計學意義(P′=0.045);MCDA雙胎減胎組新生兒為巨大兒比例(1.2%)與單胎對照組(5.8%)及雙胎對照組(0.3%)的差異均無統計學意義(P′=0.083和P′=0.305)。MCDA雙胎減胎組新生兒轉NICU比例(34.1%)高于單胎對照組(13.5%)而低于雙胎對照組(65.9%),且差異均具有統計學意義(P′ 均<0.001)。詳見表4。

表4 三組新生兒結局比較[例(%)]Table 4 Neonatal outcomes [n(%)]

討 論

本研究回顧性分析了MCDA雙胎經射頻消融或微波消融減胎術后的妊娠結局及新生兒結局。本研究中減胎組的活產率為68%,與國內外既往文獻報道相接近(61%～79.1%)[2-8]。保留胎兒術后胎死宮內是最常見的手術并發癥,絕大多數發生于術后1～2周,在本研究中97.5%(39/40)發生在術后24～48 h,與既往文獻報道相符[6-8]。胎死宮內的確切機制尚不明確,猜測可能與消融手術中臍帶血管阻斷不完全導致保留胎兒血液經過壓力差快速充盈至胎盤及減胎胎兒體內、造成保留胎兒循環血容量急速減少有關[12]。胎死宮內的發生率可能與減胎指征有一定關系,Wang等[5]研究認為,因TTTS-Ⅳ期進行減胎的胎兒總體存活率最低,而因胎兒腹壁缺損及Ⅲ型sIUGR進行減胎的術后24 h內胎兒死亡率可高達40%。

在臨床實踐中,減胎術后保留胎兒在安全度過術后48 h及術后2周之后,孕期的超聲監測頻率并沒有統一結論,多數參考普通單胎的產檢策略。減胎術后隨著胎兒停止發育和逐漸吸收,宮內擁擠狀態得到緩解,理論上另一胎兒可能更有機會從母體胎盤吸收營養,甚至出現生長追趕現象(該現象在出生之后更為明顯)。但從本研究結果看來并非如此。通過對胎兒超聲生物學指標的分析發現,本研究中保留胎兒在減胎之后的生長發育整體上與雙胎對照組的生長曲線幾乎一致,頭圍、雙頂徑、股骨長及估測胎兒體重的擬合曲線均與雙胎對照組幾乎完全貼合,僅在胎兒腹圍這一指標與雙胎對照組有顯著差異,并向單胎對照組有一定趨近。這個結果表明,保留胎兒的整體生長趨勢并未因減胎而發生變化,既沒有逐漸接近于普通單胎的生長曲線,也沒有表現出比雙胎更明顯的生長受限。因此,MCDA雙胎的兩個胎兒無論是否經歷減胎,其在宮內獲得的營養均較普通單胎低,不會因減胎這一因素改變其原有生長曲線。Rao等人報道MCDA雙胎孕婦經RFA減胎后保留胎兒中小于胎齡兒的比例為33.3%(4/12)[13],顯著高于本研究結果的16.5%,可能與其樣本量較少(僅12例)相關。需要注意的是,不同研究可能對小于胎齡兒的診斷采用了不同的標準,可能會對結果有一定影響。

在獲得活產新生兒的孕婦中,減胎組的分娩孕周均值為37.14周,顯著早于單胎對照組的38.84周而晚于雙胎對照組的33.99周,與既往文獻報道的35～38周相符合[3, 7, 13-16];減胎組<34周早產的比例為11.8%,與單胎對照組的4.7%無明顯差異,顯著低于雙胎對照組的46.7%,與Rao等研究中比例14.3%相近[13];<37周早產的比例為30.6%,顯著高于單胎對照組的7.6%、低于雙胎對照組的78.8%,與既往報道中發生率28.6%～34.8%相符合[5, 13]。雙胎早產的原因可分為自發性早產(胎膜完整早產與胎膜早破)和醫源性早產。本研究選擇對照組時,已對妊娠期高血壓疾病、妊娠期高血糖、輔助生殖助孕等因素進行了匹配,消除了這些背景因素可能引起醫源性早產的干擾,但雙胎妊娠本身可能導致的宮腔過度擴張、宮頸機能不全等自發性早產相關高危因素更可能是引起三組孕婦分娩孕周顯著差異的獨立危險因素,減胎手術在一定程度上改變了這個要素,延緩了子宮肌纖維的過度拉長和宮頸擴張,在一定程度上也降低了PPROM的發生率(15.2% 降低至10.6%),從而使得該組孕婦的分娩孕周介于另外兩個對照組之間。另外,本研究中減胎組的PPROM比例低于既往文獻報道(16.7%～25.7%)[14, 17-18],原因考慮可能為研究樣本不同導致的選擇偏倚(本研究選取的研究對象均為減胎后保留胎兒存活的病例,已排除了術后早期胎死宮內流產的病例)。

新生兒出生體重與分娩孕周及宮內營養狀態相關。MCDA雙胎減胎組的存活兒出生體重均值為2 771.4 g,與既往研究中MCDA雙胎減胎后存活兒出生體重中位數2 662～3 075 g[5, 19]相近。在本研究中,MCDA雙胎減胎組的新生兒出生體重顯著低于單胎對照組的均值3 193.7 g而高于雙胎對照組的1 955.4 g,這與前述三組的分娩孕周的差異是相符的。與之相對應,MCDA雙胎減胎組的低出生體重兒、小于胎齡兒比例(分別為21.2%、16.5%)也明顯高于單胎對照組(分別為4.1%、4.7%),低于雙胎對照組(分別為52.5%和27.0%)。但如果分娩孕周更小、出生體重低于1 500 g,則三組之間的差異將變得越小,孕周對于出生體重的影響權重將更大。

在本研究中,減胎術后新生兒轉入NICU比率為34.1%,顯著高于單胎對照組的13.5%而低于雙胎對照組的65.9%。Rao等人[13]報道MCDA孕婦經RFA減胎后保留胎兒轉NICU比例為30%,與本研究基本相符。本研究中,減胎術后的早產發生率明顯高于單胎對照組、低于雙胎對照組,與轉NICU的比例一致,轉入NICU的新生兒可能合并其他原因,需進一步探討,本研究中未涉及。Sandal等人報道其醫院新生兒轉NICU總體比例為 9.7%[20],Rozdarz等人研究結果示單胎妊娠轉NICU總體比例為11.9%[21],均低于本研究結果。

本研究中使用一般資料(包括孕婦年齡、受孕方式、是否合并妊娠期高血壓疾病、妊娠期高血糖等因素)對MCDA雙胎減胎組和對照組進行了匹配,盡可能削弱了上述因素對胎兒宮內發育、孕婦圍產期結局及新生兒結局的影響,但孕期其他因素(如合并自身免疫性疾病)也可能對這些結局產生影響,本研究并為對其進行分析,為本研究不足之處,需后續繼續研究分析。

綜上所述,本研究結果顯示,MCDA雙胎減胎后保留胎兒的活產率與近期的國內外研究結果相當。減胎術后保留胎兒的生長趨勢同未減胎的MCDA雙胎無明顯差異,其圍產結局主要與是否發生胎膜早破、早產有關。與未減胎的MCDA雙胎孕婦相比,減胎術后存活新生兒的早產、低出生體重、小于胎齡兒和轉NICU比例有一定程度降低,但與普通單胎相比仍較高,因此這一人群更應獲得產科醫師的關注,不應將其視為正常單胎妊娠進行處理,必要時增加產檢、超聲檢查頻率,更早進行胎心監護檢查,加強孕期宣教,發現異常情況積極處理,盡可能改善新生兒結局。