巨大右心房使用左室傳送導管(6250VIC)行左束支區域起搏1例

張善穩 楊仕鈺 程訓民 何國祥

(貴黔國際總醫院,貴州 貴陽 550018)

給右心房巨大的患者植入心室電極有一定的難度。解決這一問題可采用多種方法:采用右心室主動電極;經冠狀靜脈竇植入左心室電極;C315鞘引導下使用3830電極行左束支區域起搏。本病例在使用上述幾種電極植入失敗后,巧妙地在左心室傳送導管的引導下將3830電極植入左心室間隔部,完成左束支區域起搏。

1 臨床資料

男性,61歲,身高175 cm,體重75.6 kg,因“反復心悸、氣促8年,加重6月”入院。高血壓病史13年,糖尿病病史9年。心臟彩超:全心增大,右心房(85.9 mm)增大為主;二尖瓣重度狹窄(0.59 cm2),中度反流;主動脈瓣重度狹窄(壓差92.6 mmHg)伴鈣化,中度反流;三尖瓣重度關閉不全伴大量反流(62.29 cm2),繼發性中度肺動脈高壓(圖1)。未服用減慢心率藥物情況下心電圖:心房顫動伴Ⅲ度房室傳導阻滯,室性逸搏心律,心率35次/分(圖2)。患者診斷:風濕性心臟瓣膜病,心房顫動伴Ⅲ度房室傳導阻滯。有安置永久性心臟起搏器指征。第1次手術:術前估計患者右心房巨大,手術難度較高。本中心已經有較多左束支區域起搏的經驗,考慮3830電極可旋入室間隔8～10 mm,固定牢靠,故首選了該方法。經左側腋靜脈將C315鞘管送至右心室后,發現C135鞘全部插入后僅僅跨越三尖瓣環1～2 mm,難以到達右心室間隔部,勉強旋入3830電極后撕開C315鞘管后電極脫位。改變手術方式,換用5076主動電極(美敦力)嘗試,反復改變5076電極導絲塑形后艱難進入右心室中間隔部位,螺旋固定(圖3),測試參數滿意,手術總耗時約3.5 h。回到病房后大約2 h,電極脫位至下腔靜脈。第2次手術:擬將電極經冠狀竇植入左室側靜脈行左心室起搏,經左腋靜脈將左室傳送導管(6250VIC,美敦力)長導管送至右心房內,在AL1導管及超滑導絲引導下難以進入冠狀竇入口,換用短導管及10級電極引導,順利找到冠狀竇,但因為患者心房過大,全部鞘管插入后無法進入冠狀竇(圖4),無法行左心室電極植入。最后我們決定嘗試左室傳送導管長導管配合3830電極行左束支區域起搏。第1次嘗試:將6250VIC導管塑形為C315鞘形狀,送入右心室間隔部,將3830電極送至室間隔,螺旋12圈,見頭端向上偏斜進入室間隔(圖5),起搏測試見右心室間隔部起搏圖形,但撕開鞘管后電極脫位。第2次嘗試:換用一個6250VIC導管,加大塑形形態使其垂直于室間隔,再將3830電極垂直旋入室間隔(圖6),造影見頭端垂直進入間隔約12 mm,起搏測試心電圖V1導聯呈QR型,測定參數:閾值0.5 V,感知9.8 mV,阻抗784 Ω,撕開6250VIC長導管后電極固定牢固,透視可見三尖瓣大量反流使電極擺動幅度較大,但電極固定牢固(圖7)。行心電圖:V1導聯呈QR形,左室達峰時間大約100 ms,考慮左室間隔部起搏。觀察了2周電極未再脫位。

圖1 右心房巨大,三尖瓣大量反流 圖2 房顫伴Ⅲ度房室傳導阻滯,室性逸搏心律

圖3 主動電極形態

圖4 由于冠狀竇形態異常,6250VIC鞘管長度不夠,鞘管無法進入冠狀竇

圖5 左室傳送導管至右心室間隔部,電極頭端形態偏斜,撤鞘后脫位

圖6 重新塑形左室傳送導隔,管后,電極頭端垂直于間旋入電極后固定牢靠

2 討 論

巨大右心房一直都是起搏器右室電極植入的一個難點,本例患者右心房擴大至85.9 mm,三尖瓣反流面積達62.29 cm2,因而給手術帶來難度。既往多采用主動電極螺旋在心尖部或室間隔部,但脫位常見,有術者將電極導絲留置在電極內來支撐固定,但這樣會因電極頭端堅硬有心臟穿孔的風險[1];后有術者將3830電極經過鞘管植入到右心室間隔面增加旋入深度達到固定目的[2];還有術者采用經冠狀靜脈竇植入左心室電極以起搏心室[3],本例因右心房過大,冠狀竇形態也異常,參考使用了上述幾種辦法均告失敗。

左束支區域起搏與希氏束起搏一樣具有較好的生理性起搏特點。且相對與希氏束起搏而言,其主要具有以下兩個優點:(1)跨越阻滯部位,奪獲閾值低且穩定,避免交叉感知;(2)深擰電極導線至左室間隔內膜下,起搏參數良好,導線固定可靠。對于本例患者,其最大的優點及在于深擰電極后固定牢固,嚴重的三尖瓣反流也不至于使之脫位。左束支區域起搏一般采用C315鞘管,該傳送導管具有獨特的形態結構,很容易到達室間隔區域。但對于該患者而言,由于右心房過大,常用的C315鞘管無法跨越三尖瓣環。于是我們想到使用長度更長的左室傳送導管塑形為C315鞘管形態可進入右心室,經過兩次嘗試,最終取得成功。最后心電圖提示左束支區域起搏,但QRS波寬度為100 ms,考慮為非選擇性左束支起搏或左心室間隔部起搏[4],雖未成功行選擇性左束支起搏,但考慮該手術難度,非選擇性左束支起搏或左束支間隔部起搏已較為滿意。需要注意的是手動塑形左室傳導導管需要插入內芯,否則會導致導管打折損毀。

利益沖突說明/Conflict of Intetests

所有作者聲明不存在利益沖突。

倫理批準及知情同意/Ethics Approval and Patient Consent

本文不涉及倫理批準及知情同意。