CT 引導下經皮肝穿刺膽道鏡聯合雙頻激光碎石取石治療復發性肝內膽管結石對應激反應及肝功能的影響

詹惠忠，陳慧子

（湖北科技學院附屬浠水醫院，湖北 黃岡 438200）

肝內膽管結石是發生在左、右肝管Y 型分叉上方的結石，在我國的發病率較高。肝內膽管結石的含菌量高，在發病早期癥狀不明顯，因此容易引發局部感染、膽管狹窄等癥狀。保守治療無法快速緩解肝內膽管結石患者的癥狀，因此臨床多給予手術治療。過去肝臟部分切除術是臨床治療肝內膽管結石的首選術式，而近幾年隨著膽道鏡和激光碎石技術的完善，肝內膽管結石也開始可以使用不切除肝臟的方法來治療[1]。常規膽道鏡使用時經腹腔入路，通過肝外膽管置入膽道，清除結石，但這一術式仍具有較大的創傷性[2]。經皮肝穿刺手法可以通過單一的通道置入膽道鏡及碎石工具，完成手術操作，進一步減小了肝內膽管結石的手術創傷[3]。本研究中觀察CT 引導下經皮肝穿刺膽道鏡聯合雙頻激光碎石取石治療復發性肝內膽管結石對應激反應及肝功能的影響。

1 資料與方法

1·1 一般資料

研究對象共106 例，均為在湖北科技學院附屬浠水醫院接受治療的復發性肝內膽管結石患者，選取時間為2020 年2 月—2023 年2 月。納入標準：（1）采用臨床影像學技術確診肝內膽管結石。（2）有治療史，治療后病情復發。（3）有手術適應證且耐受手術。（4）意識清晰。（5）同意參與研究。排除標準：（1）存在心、腦、肺、腎嚴重疾病。（2）存在急性膽道梗阻或感染。（3）存在血液或免疫疾病。（4）存在腫瘤。（5）存在精神疾病。隨機分入對照組和觀察組，每組53 例。對照組中男28 例、女25 例；年齡最小的24 歲、最大的67 歲，平均（57·63±6·79）歲；結石直徑最小的5 mm、最大的10 mm，平均（7·12±2·12）mm。觀察組中男29例、女24 例；年齡最小的25 歲、最大的68 歲，平均（57·77±6·49）歲；結石直徑最小的5 mm、最大的10 mm，平均（7·09±2·33）mm。兩組以上資料對比（P＞0·05）。

1·2 方法

對照組實施開腹膽道鏡聯合雙頻激光碎石取石術：在右側肋緣下做斜切口，解剖膽囊三角，將膽總管剪開一個1 cm 長的切口，置入膽道鏡。使用取石網籃將較小的結石取出。對于較大的結石，經膽道鏡置入雙頻激光碎石光纖，擊碎結石，使用網籃取出擊碎的結石，對泥沙樣結石使用吸引器抽出。檢查結石是否取凈，撤出膽道鏡，縫合切口，留置T 管。觀察組實施CT 引導下經皮肝穿刺膽道鏡聯合雙頻激光碎石取石術：通過CT 確定結石的位置，選擇避開血管、穿刺路徑短的部位作為穿刺點，規劃好穿刺的角度、深度，并做好體表標記。使用穿刺針穿刺到達膽管，看到流出膽汁后確認穿刺成功，引流1 ～2 周。引流后拔除引流管，經竇道置入導絲，沿著導絲置入擴張器，擴張竇道。撤回擴張器，置入膽道鏡，使用取石網籃將較小的結石取出。對于較大的結石，經膽道鏡置入雙頻激光碎石光纖，擊碎結石，使用網籃取出擊碎的結石，對泥沙樣結石使用吸引器抽出。使用CT 檢查結石是否取凈，撤出膽道鏡，留置T 管。術后1周復診，若殘留結石，則再次實施手術。

1·3 觀察指標

記錄兩組的出血量、手術時間、排氣時間、排便時間、術后住院時間。治療前和治療后分別檢測肝功能指標，包括丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）、堿性磷酸酶（ALP）、總膽紅素（TBIL）。檢測時抽取空腹肘靜脈血，離心后取血清完成檢測，AST、ALP 使用比色法檢測，ALT、TBIL 使用分光光度法檢測。治療前和治療后分別檢測應激反應指標，包括白細胞計數（WBC）、中性粒細胞計數（NEUT）、C反應蛋白（CRP）、皮質醇（COR）、腎上腺素（EP）。檢測時抽取空腹肘靜脈血，一部分使用全自動血細胞分析儀檢測WBC、NEUT，一部分離心后取血清，使用免疫比濁法檢測CRP，使用化學發光法檢測COR、EP。

1·4 統計學分析

用SPSS 25·0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0·05 為差異有統計學意義。

2 結果

2·1 術后康復指標

兩組當中，觀察組的出血量更少，手術時間、排氣時間、排便時間、術后住院時間更短（P＜0·05）。詳見表1。

表1 術后康復指標（±s）

表1 術后康復指標（±s）

組別 出血量（mL） 手術時間（min） 排便時間（h） 排氣時間（h） 術后住院時間（d）對照組（n=53） 102.35±9.94 102.21±12.27 34.77±4.02 2.73±0.41 12.04±1.79觀察組（n=53） 37.69±7.21 90.24±9.21 30.17±3.14 2.29±0.29 7.03±1.27 t 值 38.335 5.680 6.565 6.378 16.618 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2·2 治療前后的肝功能指標

對ALT、AST、ALP、TBIL 進行統計分析，治療前兩組對比（P＞0·05）；兩組治療前與治療后對比，治療后更低（P＜0·05）；治療后兩組對比，觀察組更低（P＜0·05）。詳見表2。

表2 治療前后的肝功能指標（±s）

表2 治療前后的肝功能指標（±s）

組別TBIL（μmol/L） t 值 P 值治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后ALT（U/L） t 值 P 值AST（U/L） t 值 P 值ALP（g/dL） t 值 P 值對照組（n=53）76.25±4.52 45.20±5.05 33.353 ＜0.001 61.04±5.64 45.49±5.21 14.744 ＜0.001 93.96±7.82 89.03±7.05 3.409 ＜0.001 27.25±3.70 23.03±3.44 6.081 ＜0.001觀察組（n=53）76.38±4.41 39.35±3.62 47.250 ＜0.001 61.31±6.77 40.43±6.12 16.656 ＜0.001 93.87±7.92 80.11±8.10 8.843 ＜0.001 27.19±3.61 19.29±1.86 14.162 ＜0.001 t 值 0.150 6.854 0.223 4.583 0.059 6.047 0.084 6.962 P 值 0.881 ＜0.001 0.824 ＜0.001 0.953 ＜0.001 0.933 ＜0.001

2·3 治療前后的應激反應指標

對WBC、NEUT、CRP、COR、EP 進行統計分析，治療前兩組對比（P＞0·05）；兩組治療前與治療后對比，治療后更高（P＜0·05）；治療后兩組對比，觀察組更低（P＜0·05）。詳見表3。

表3 治療前后的應激反應指標（±s）

表3 治療前后的應激反應指標（±s）

WBC（×109/L）NEUT（%）CRP（mg/L）COR（mmol/L）EP（pg/mL）t值 P值治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組（n=53） 6.62±0.70 11.79±1.35 24.751 ＜0.001 55.12±6.05 76.35±6.25 17.768 ＜0.001 2.07±0.75 9.04±2.17 22.101 ＜0.001 174.72±18.61 386.76±22.15 53.359 ＜0.001 123.34±11.72 243.43±18.56 39.829 ＜0.001觀察組（n=53） 6.65±0.72 9.67±1.01 17.725 ＜0.001 55.24±6.11 66.89±5.27 10.511 ＜0.001 2.08±0.61 7.52±2.04 18.600 ＜0.001 175.03±19.24 307.25±20.21 34.496 ＜0.001 124.01±12.52 209.65±16.92 29.621 ＜0.001 t值 0.217 9.154 0.102 8.424 0.075 3.715 0.084 19.305 0.284 9.792 P值 0.828 ＜0.001 0.919 ＜0.001 0.940 ＜0.001 0.933 ＜0.001 0.777 ＜0.001組別t值 P值t值 P值t值 P值t值 P值

2·4 術后并發癥

兩組當中，觀察組的并發癥總發生率更低（P＜0·05）。詳見表4。

表4 術后并發癥[例（%）]

3 討論

肝內膽管結石可導致膽汁排泄不暢，引發膽道感染，使患者表現出寒戰、疼痛、黃疸、高熱等癥狀，導致肝功能降低[4]。手術是目前臨床治療肝內膽管結石的主要方法。肝內膽管結石的病情復雜，術后容易殘留結石，雖然隨著手術技術和影像技術的進步，殘石率明顯下降，但臨床仍有很多治療后復發的患者[5]。本研究中選取的就是復發的肝內膽管結石患者。近幾年，膽道鏡技術在臨床上得到應用，肝內膽管結石的治療創傷性隨之減小。術中通過切開腹壁、膽總管，可以將膽道鏡插入，將結石擊碎和取出，解除患者的臨床癥狀。但這種術式存在切口大、出血量多等局限性。CT 引導下經皮肝穿刺膽道鏡手術可以在CT 的輔助下準確知曉肝臟、膽管、結石的解剖關系，準確計算出取石的最佳路徑，之后通過引流制作竇道，方便手術操作的實施，減少手術誤傷血管、膽管的可能性，進而以較小的創傷達到治療目的[6]。部分學者認為，術前的引流可導致住院費用和感染風險的增加，但良好的預防措施可以控制感染，而且患者術后的住院時間短，能在一定程度上彌補術前住院時間長的缺點[7]。

本研究中，治療后觀察組的ALT、AST、ALP、TBIL 低于對照組（P＜0·05）。這是因為兩種手術均取得了一定的療效，改善了肝功能，但觀察組的手術方法不容易殘留結石，雖然這種方法也會在手術過程中對肝臟造成損傷，但因為手術時間短、損傷較小，術后肝功能恢復較快。反觀開腹手術，雖然膽道鏡的使用可以減少切除肝臟的創傷，但手術時間長，長時間復雜的手術操作難免會損傷肝組織，再加上為了取石需要多次擴張膽管，因此術后肝功能的恢復較觀察組差。手術創傷的嚴重程度也可以通過應激指標反映出來，應激反應強烈的患者往往更容易發生并發癥，術后康復速度也會受到影響。本研究中，治療后兩組的WBC、NEUT、CRP、COR、EP 均較治療前升高（P＜0·05）。這說明手術給兩組患者的機體均造成了一定的創傷，患者體內炎癥反應增強。但在治療后，觀察組的WBC、NEUT、CRP、COR、EP 比對照組低（P＜0·05）。說明觀察組的治療方案引起的應激反應更小。

綜上所述，CT 引導下經皮肝穿刺膽道鏡聯合雙頻激光碎石取石治療復發性肝內膽管結石可以減輕應激反應，提高肝功能，降低并發癥發生率，促進術后康復。