“互聯網+”慢性病管理平臺的設計與應用

劉莎莎 李紅 王小平

【摘要】 目的 構建“互聯網+”慢性病管理平臺，評價該平臺的應用效果。方法 以互聯網為載體構建“互聯網+”慢性病管理平臺，采用便利隨機抽樣法調查“互聯網+”慢性病管理平臺使用后個案護士對患者入組的評估時間、個案護士對平臺使用的滿意度、患者對慢性病管理平臺的滿意度及患者的自我管理能力。結果 慢性病管理平臺使用后患者的入組評估時間明顯短于傳統管理的患者，護士對平臺使用的整體滿意率為90.00%，患者對“互聯網+”慢性病管理平臺滿意率達98.58%，患者自我管理能力顯著提高。結論? “互聯網+”慢性病管理平臺的使用能夠提高護士工作效率、患者的滿意度及自我管理能力，個案護士對管理平臺的使用有較高滿意度，值得推廣。

【關鍵詞】 互聯網+；慢性病管理平臺；評估時間；滿意度；自我管理

文章編號：1672-1721（2024）06-0017-04? ? ?文獻標志碼：A? ? ?中國圖書分類號：R473

隨著我國經濟的發展和衛生服務水平的不斷提高，居民人均預期壽命增加，慢性病患者生存期延長，慢性病患者基數不斷擴大，而人口老齡化、城鎮化、工業化等危險因素促使慢性病發病率和病死率迅速上升。我國已有確診慢性病患者近3億人，每年增加5 000多萬人，慢性病患病率達23.00%[1]，由慢性病導致的死亡人數占我國總死亡人數的86.60%[2]。多項研究顯示，科學管理慢性病患者，可有效延緩疾病進展、降低并發癥的發生率和患者死亡風險[3-4]。目前，我國對慢性疾病的監測、管理、防控尚處于探索階段。2019年國務院頒布《健康中國行動》，將慢性病防治納入國家重要戰略，提出利用現代化信息技術制定早期有效的慢性病篩查、診斷、干預措施是有效落實慢性病管理的重要防治策略。綿陽市中心醫院通過信息化建設，構建“互聯網+”慢性病管理平臺，為慢性病患者提供優質的健康管理服務，效果較好，報告如下。

1 平臺構建背景

2019年綿陽市中心醫院門診慢性病診治達67.94萬人次，占除體檢以外醫院門診總診治人次的54.47%，因慢性病住院的患者達5.63萬人次，占醫院總住院患者的65.23%。

現代人的健康觀念已從以疾病為中心向以健康為中心轉移，傳統護理服務模式已無法滿足大眾對個性、動態、優質、高效的護理服務需求。2018年對綿陽市中心醫院患者進行隨機抽樣調查發現，91.50%的慢性病患者希望能夠得到專業的健康管理服務，67.00%的患者希望能夠使用官方健康信息平臺。

傳統的慢性病管理需投入大量人力、物力、財力，工作強度大、效率低。部分醫院使用的第三方慢性病管理軟件費用高昂，且管理方案缺乏個性化。2018年綿陽市中心醫院慢性病管理人力投入不足且在患者信息收集方面存在缺陷，12個科室開展慢性病管理，僅2個科室設立專職護士、4個科室建立患者檔案、5個科室采用信息軟件，且均未對接醫院信息系統（hospital information system，HIS）。

2 慢性病管理平臺的構建

2.1 完善組織構架，成立“互聯網+”慢性病管理項目組

由分管院領導牽頭，慢性病管理項目組、信息專業委員會搭建全院信息化建設溝通平臺。明確崗位職責，保障慢性病管理平臺貼近臨床、滿足臨床需求。分管院領導負責主持協調、資源調配、質量管理。項目組成員基于慢性病管理規范、工作流程、實施途徑提出專科需求，反饋管理實施過程中的使用效果和整改意見。信息工程師根據臨床需求完成平臺構建，結合實施反饋及時優化平臺功能。

2.2 設計慢性病管理信息平臺框架

利用智能知識引擎，采用疾病指南知識庫、臨床數據庫為數據來源，通過智能數據分析，融合實體醫院信息與線上醫療資源，對醫院慢性疾病的數據進行智能分析，實現對數據的自動篩查、預警、分層。

2.3 慢性病管理平臺技術方案

基于NET平臺，主體代碼采用C#編程語言后臺和JavaScript前端技術開發，采用封裝、抽象、層次化、模塊化的構架設計，確保軟件結構化、靈活性和可復用性。組件設計通過完全獨立于硬件與操作系統的開發環境，保障應用平臺模塊間相對獨立，便于二次開發。系統部署服務器由數據庫服務器和應用服務器組成。管理端基于B/S架構開發，通過瀏覽器訪問平臺用戶界面。

2.4 慢性病管理平臺功能設計

平臺設計以人民健康為中心，患者需求為導向，設置安全管理體系，貫穿信息系統，保障平臺的信息安全。設計篩查、收案、管理、應用、科研5個模塊。

2.4.1 篩查模塊

利用大數據分析、篩查高危、潛在、慢性病患者。由專科團隊設置檢查指標預警值，平臺自動篩查醫院就診患者的檢查指標，將超出預警值的患者分類推送給對應的專科管理團隊。專科管理團隊進行指標解讀及專業指導意見推送，并評估患者是否需要實施慢性病管理。

2.4.2 收案模塊

專科管理團隊向患者闡述慢性病管理的目的及意義，征詢患者對慢性病管理的意見。患者依據自身意愿，選擇加入或拒絕管理。意愿加入者進入慢性病管理收案環節，由個案護士詳細講解如何進行科學慢性病管理，患者簽署知情同意書。通過平臺與HIS系統對接，同步患者基本信息、醫囑、檢驗、檢查信息，進一步評估患者狀況，完善患者個人檔案。

2.4.3 PDCA管理模塊

制定計劃（P）。通過AI人工智能+個案管理師+專科醫生，對患者實施分層、個性化的健康管理[5]，將患者分為潛在風險患者、輕度關注患者、重點關注患者。對于潛在風險患者，通過平臺推送檢查結果解讀、健康知識、隨訪管理意見，提高患者對疾病的了解和重視度，降低潛在風險的發生率。對于輕度關注患者，通過制定個性化慢性病管理計劃（線上線下隨訪頻次、醫療處方、飲食處方、運動康復處方等），幫助患者規范化自我管理，采用線上線下雙重模式，提高患者的依從性，延緩疾病進展，降低并發癥的發生率。對于重點關注患者，增加隨訪管理頻次，進行高危風險篩查，評估患者的疾病風險系數。若患者被評為高危風險[6]，平臺自動預警提醒，個案護士通過線上或電話再次進行評估，有必要者預約專科/急診就診。緊急情況下實施急救干預，保障患者安全。風險評估能提高患者及醫護人員的關注度，有效降低患者不良事件的發生率。

實施計劃（D）。由平臺根據管理計劃，定期自動推送健康指導、提醒線上隨訪、預約線下問診、完成隨訪任務。管理團隊通過患者的院內指標、院外記錄，全面了解患者病情變化趨勢。

效果評價（C）。管理團隊通過平臺統計的患者疾病指標曲線圖、居家管理記錄、隨訪任務完成情況，對照個體管理計劃及目標對健康管理效果、患者自我管理能力進行階段性評價。

處理（A）。對管理效果好者，給予肯定鼓勵。對管理效果不佳者，與患者共同查找問題，分析原因，針對性修訂管理計劃，重新進入下一個PDCA管理循環。

2.4.4 患者應用模塊

患者應用模塊含宣教專欄、檢查統計、患者日記三大板塊。宣教專欄由專科管理團隊協同制定科學、嚴謹、前沿的健康科普，在平臺定期更新、實時推送。檢查統計由平臺自動分類、統計，生成各項檢查指標折線圖，患者可直觀了解自身指標的變化趨勢。患者日記也為任務欄，需要患者居家完成用藥、飲食、運動、自測數據（血壓、血糖、體質量）等任務記錄，通過平臺將數據同步到醫護端。這不僅可督促患者進行自我管理，也有利于醫務人員動態掌握患者院外自我管理現狀和疾病變化狀況。平臺對患者記錄的數據（如高/低血壓、高/低血糖）設置自動監控預警功能。平臺預警界面將篩選出超出預警值的患者，由醫護團隊對預警值進行查看，通過患者日記、線上隨訪、電話隨訪、門診隨訪多種方式查找原因并給予處理。

2.4.5 科研模塊

通過平臺建立醫院數據庫，可對具有科研價值、特殊治療、臨床研究等特殊患者進行標記。通過平臺高效提取所需的科研數據，進行數據分析統計，為臨床科研提供綜合數據支撐，有利于提高科研水平和學科建設。

2.5 慢性病管理平臺的運作

該平臺的服務對象是慢性病患者。慢性病患者所患疾病以及由疾病引發的不良行為習慣及生活方式涵蓋了生物醫學干預及社會環境干預模式。慢性病管理平臺的運作由經嚴格選拔的護士完成。選拔標準包括：取得獨立執業資格的注冊護士；學歷為本科及以上；從事醫院臨床工作10年以上、本專業臨床工作5年以上；主管護師及以上職稱；取得專業專科護士證、培訓證或上級醫院進修證書；在本專業患者群體內具有一定的影響力；應急能力強，能對患者特殊情況做出正確判斷并及時處理上報；溝通能力強，熱愛護理工作，具有奉獻精神；熟悉慢性病管理平臺、HIS等信息化軟件的操作。平臺收取費用方面，綜合考慮醫務人員勞務技術價值、信息技術成本等因素，含線上問診咨詢費用（同院內掛號費一致）和工時費。

3 方法

統計比較2019年1—12月（慢性病管理平臺使用前）采用傳統慢性病管理模式與2020年1—12月使用“互聯網+”慢性病管理平臺后，患者入組評估所用時間。

對使用“互聯網+”慢性病管理平臺的護士進行滿意度調查[7]。量表包括平臺安全性、內容適用性、信息及時性、數據準確性、界面易用性、操作有效性和整體滿意度7個維度、25個條目，各條目采用Likert 5級評分，設定為“非常肯定（5分）”“肯定（4分）”“不確定（3分）”“不肯定（2分）”“非常不肯定（1分）”，總分25～125分。滿意率=“非常肯定”率+“肯定”率。

對采用慢性病管理平臺管理的患者進行自擬滿意度問卷調查，對慢性病管理平臺使用前后患者的自我管理能力進行問卷調查[8]。自我管理水平問卷包括用藥情況、疾病監測、飲食管理、運動管理、工作與休息、情緒控制6個維度、33個條目，采用Liker 5級評分，“從不”“很少”“有時”“經常”“總是”分別對應1分、2分、3分、4分、5分，分值越高代表疾病自我管理能力越高。該量表的Cronbach's α系數為0.914。

采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以x±s表示，行t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

4 結果

4.1 患者入組評估時間

“互聯網+”慢性病管理平臺使用后慢性病患者入組評估時間較傳統慢性病管理評估時間明顯縮短，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

4.2 護士對平臺的滿意度

隨機抽取20名慢性病管理護士進行平臺使用滿意度調查，發放了20份問卷，回收了有效問卷20份（100.00%）。護士對該平臺整體滿意率為90.00%，界面易用性和操作有效性有待進一步加強，見表2。

4.3 患者對平臺的滿意度和自我管理能力

通過平臺隨機發送滿意度調查問卷100份，回收有效問卷91份，患者滿意率達98.58%。調查比較2020年“互聯網+”慢性病管理患者入組評估時與管理1年后患者的自我管理水平，通過平臺發送問卷80份，回收有效問卷75份（93.75%），患者自我管理能力各維度得分均有所提高，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

5 討論

慢性病管理平臺的構建精準對接民眾健康需求，大大提高了民眾的就醫體驗。“互聯網+”慢性病管理平臺是在充分調研川西北患者健康服務需求和使用習慣的基礎上研發，對患者實施分層管理，設置數據統計、健康宣教、患者日記專欄，幫助管理患者健康數據、提醒患者及時復診、有效傳遞健康信息、及時評估風險事件，讓患者獲得更周到、安全、合理、便捷、優質的健康指導和慢性病管理。平臺通過AI人工智能+個案管理師+專科醫生為患者提供分層、個性化服務，從多模塊多維度進行數據分析、健康管理、風險防控，促使患者主動參與管理，激發患者自我管理潛能，延緩疾病進展，提高患者生存質量，提高患者滿意度。例如，慢性腎臟病2期患者在平臺分層管理下，與平臺管理團隊建立了通暢的醫患溝通渠道，通過手機APP定期收到平臺的專業建議，與專業團隊線上隨訪溝通，減少了心理困擾。根據管理計劃有針對性地進行慢性腎病飲食控制、合理工作休息及適度鍛煉，患者自我管理的信心和水平提高，避免了既往傳統模式下患者無規律就診及就醫信息混亂，減少了診療費用，提高了患者就醫的參與度及滿意度。“互聯網+”慢性病管理平臺為患者提供更加規范化的醫療服務的同時，還能降低不良事件發生率。俞夢盈等[9]構建老年護理安全質量管理信息平臺，通過篩查老年護理安全風險項目，護理質量有所提升，不良事件明顯減少。黃金定等[10]、徐慧文等[11]研究表明，采用信息化慢性病管理模式，能有效提高患者知識水平，改善不良生活方式。

慢性病管理平臺的構建不僅旨在提供集篩查、治療、康復、隨訪、管理為一體的專業化服務，還應立足于滿足一線醫護工作需求。綿陽市中心醫院慢性病管理平臺是由護理專家、慢性病管理專家、信息研發專家協同設計，平臺費用低廉，維護便捷，更新及時，貼近臨床。管理平臺不僅滿足醫護實時掌握院內數據，也能了解患者院外情況，做到預防、治療、隨訪、康復相結合，以PDCA隨訪模式實現對患者循環、漸進地管理。通過慢性病管理模式的規范、信息平臺的構建，細化服務內容、梳理管理流程、制定應急預案、全程安全防控，大大提高慢性病管理的效率、可及性、有效性。

傳統的慢性病管理模式不但消耗大量的人力、時間成本，而且管理患者數量少、形式單一、效果差、患者依從性低。部分醫院的慢性病管理無專職團隊和信息平臺支撐或依靠三方平臺，難以實現可靠、準確、快速地慢性病管理。綿陽市中心醫院慢性病管理平臺依托信息建設，節約了人力和時間成本，實現了慢性病管理的模式化。以醫院內分泌科為例，個案護士篩查指標（如血糖、血脂、糖化血紅蛋白等）異常患者，通過平臺向患者推送指標解讀及就診建議。個案護士在門診向患者宣講慢性病管理相關知識，愿意參加慢性病管理的患者將定期收到線上、線下健康宣教及診療建議，完成隨訪。整個過程由1名專職個案護士協同科室的慢性病管理團隊完成。傳統管理模式缺乏專職護士以及慢性病管理平臺，無法全面篩查慢性病患者，難以完成跟蹤隨訪。在慢性病管理平臺實施過程中，個案護士的工作效率有效提高，滿意度也提高。工作效率及滿意度的提高離不開平臺信息系統、個案護士的資質以及慢性病管理團隊的支持。

“互聯網+”慢性病管理平臺整合優質醫療資源，為患者提供篩查、治療、康復、隨訪、管理為一體的醫療服務，可提高患者參與度，提高患者自我管理能力。“互聯網+”慢性病管理平臺的構建與使用尚處于探索階段，仍需進一步完善平臺模塊功能，力爭在實施過程中建立各種慢性病管理評估模型、診斷模型、計劃模型、管理模型，進一步規范化實施管理。該平臺目前暫未聯動區域內其他醫院，如何充分利用慢性管理平臺功能在綿陽市范圍內全面推進全病程慢性病管理服務，如何實現部分不熟悉互聯網操作的患者使用慢性病管理平臺，是下一步需考慮的問題。

綜上所述，“互聯網+”慢性病管理平臺的使用能夠提高護士工作效率、患者的滿意度及自我管理能力，個案護士對管理平臺的使用滿意度較高，值得推廣。

參考文獻

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（編輯：徐亞麗）