智慧化區域健康管理服務體系設計與構建

吳燕秋 WU Yan-qiu 劉慧鑫 LIU Hui-xin 宮海嬌 GONG Hai-jiao 賈靖宇 JIA Jing-yu 鄭建 ZHENG Jian李濤 LI Tao 王天兵 WANG Tian-bing③

《“健康中國2030”規劃綱要》提出，“立足全人群和全生命周期兩個著力點，提供公平可及、系統連續的健康服務，實現更高水平的全民健康”。在北京城市發展轉型時期，北京大學人民醫院積極參與首都副中心建設，發揮公立醫院的牽頭和引領作用，組建了漷縣地區醫聯體，統籌負責區域內居民的疾病預防、治療、康復、健康促進等醫療健康服務。

2019 年11 月13 日，北京通州區衛生健康委員會印發了《北京市通州區進一步推進區域醫聯體建設實施方案》的通知(通衛健發〔2019〕11 號)。提出依托通州區分級診療平臺建立區域醫聯體，實現多發病、慢性病的基層首診、雙向轉診。2021 年7 月，以北京大學人民醫院通州院區為核心單位，以漷縣、覓子店、永樂店、于家務、牛堡屯等五家社區衛生服務中心為成員單位建立的通州區片區制醫聯體正式成立，覆蓋約18 萬居民。本研究以北京大學人民醫院通州院區為核心，以五家社區衛生服務中心為依托，應用大數據、人工智能等技術，探索構建覆蓋全區域、全人群、全生命周期、全病程和全方位的智慧化健康管理服務體系。

技術方法

1.構建區域健康管理服務體系。本研究旨在對覆蓋通州片區醫聯體單位全區域內的全人群為服務對象，以健康保障和疾病防治雙重任務為核心，實現全生命周期、全病程、全方位的健康管理，故本研究探索搭建以通州院區為核心的“健康管理聯合體”(以下簡稱“健聯體”)[1]，以“防大病、管慢病、促健康”為核心服務內容，構建全生命周期預防—診療—康復一體化的健康管理服務模式。

隨著云計算、大數據、物聯網、區塊鏈、第五代移動通信(5G)等新一代信息技術與醫療服務深度融合，以新興技術為手段，將健聯體與智慧醫療有機結合，強化健聯體內部信息共享，將多模態健康數據進行有效整合、科學治理，夯實數據基礎，搭建一個數據驅動的智慧化區域健康管理服務體系，是有效推進片區內醫聯體單位協作，促進全區域、全人群、全生命周期健康的有力方式和未來發展趨勢。

2.建立漷縣地區健康管理智能數據平臺及重點專科專病數據庫。經調研，五家社區衛生服務中心在傳統的醫院信息系統(HIS)、檢驗檢查系統、區域健康檔案系統等方面建設與應用較為成熟，但是在健康醫療數據匯聚與共享、診療知識庫的輔助支撐、臨床決策支持、數據價值深度挖掘等方面應用不足[2]。

本研究以“搭平臺、建載體、促整合”的原則，以智能化設備、物聯網、人臉識別、語音錄入、區塊鏈等人工智能技術為手段[3]，采集、整合并治理全區域、全人群的非結構化/半結構化/結構化的醫療就診數據、區域健康檔案數據、體檢數據、醫療保險數據、家庭可穿戴設備及便攜式康復設備監測數據等多模態數據，建立漷縣地區健康管理智能數據平臺，在保障數據安全的前提下，集中化存儲、管理區域內健康醫療數據，形成覆蓋全區域、全人群的健康數據庫。

在此數據庫的基礎上，圍繞通州院區重點優勢專科，如：急診急救，胸科、婦科、乳腺等腫瘤疾病以及心血管、呼吸系統等慢病，通過制定各個專科專病數據標準，篩選符合納排條件的人群，并對其全生命周期、全病程數據進行科學治理，使用自然語言處理技術(natural language processing，NLP)對病程記錄等文本報告進行結構化處理[4]，建立重點專科專病的結構化數據庫，為開展漷縣地區大樣本真實世界研究及智能應用提供真實、可靠的數據來源，形成寶貴的診療知識庫，如圖1。

圖1 漷縣地區智慧化區域健康管理數據服務體系

數據驅動的智慧化區域健康管理服務體系的構建

1.功能模塊架構。圍繞建立的全區域全人群健康數據庫及重點專科專病數據庫，構建數據驅動的智慧化區域健康管理服務體系。根據以我院通州院區為核心的健聯體專科特色，打造急診急救、慢病管理、康復服務、健康教育、智能養老、公共衛生監測與預警等功能應用，如圖2。

圖2 健康管理服務體系功能架構

1.1 智能急診急救。2022 年5 月，我院正式獲批成為國家緊急醫學救援基地，并成為唯一中央級國家緊急醫學救援基地。基地將以國家創傷醫學中心為依托，以通州院區為主體，發揮國家航空醫學救援基地優勢，開展陸空安全轉運救治。通過多樣化、智能化的數據采集手段，如通過人臉識別快速識別患者、聯機設備自動采集患者生命體征信息、語音識別快速完成病例書寫等構建陸空急救數據庫，使用5G技術將院前急救信息快速傳輸到院內，將院前急救數據與院內急診、以往院內救治的診療數據的整合，搭建院前急救與院內急診互聯互通的一體化救治網絡，實現醫療數據實時共享、患者病情快速評估與分析，從而對急診急救全流程進行監控、分析和可視化管理，提升區域急診急救能力。

1.2 慢病管理。根據《中國居民營養與慢性病狀況報告(2020)》數據顯示，我國慢性病患者基數在不斷擴大，2019年我國因慢性病導致的死亡占總死亡88.5%，其中心腦血管病、癌癥、慢性呼吸系統疾病死亡比例為80.7%[5]。通過覆蓋全區域全人群的多模態慢病數據的采集與治理，建立各類慢病數據庫，從而開展基于慢病大數據的智能化、連續性、精細化的慢病管理服務。

從居民個體層面而言，根據家用可穿戴設備或智能監測設備采集的數據，如：血壓、血糖、血氧、心率、體重指數等連續性生命體征參數，能夠實現對個體生命體征的全天候監管，并隨時觀察、測量和干預個體健康狀況[6]，開展個性化治療與預后隨訪監測；從漷縣區域層面而言，覆蓋漷縣地區全人群的大數據提供了高度聚合的居民健康數據，通過進行縱向、橫向等多維度數據分析，掌握人群慢病發病、現況、生存、服務資源利用、疾病負擔等情況[7]。

1.3 康復治療與管理。無論是急救創傷等術后患者或慢病患者，都需要康復管理，康復治療有助于緩解病情。在以我院通州院區為核心的健聯體內，將以五家社區衛生服務中心作為主要康復服務提供機構，實現“手術、大病到醫院，康復回社區”的轉診機制。

康復專病數據庫將社會人口學數據、院內診療數據、隨訪和居家康復監測數據及影像數據等多模態數據進行整合，使得患者的治療與康復過程更加有效銜接。通過遠程視頻等方式可實現患者在社區或居家的康復指導及全方位監控，及時跟蹤患者康復過程；通過對患者康復數據進行多周期對比，可視化展現患者康復指標變化情況，為患者智能生成個性化康復計劃，輔助進行預后決策；基于康復大數據建立深度學習模型，智能輔助康復評估和治療；從而實現規范化、個性化、精準化的康復管理目標，達到提供延續性醫療服務的目的。

1.4 智能養老。2022 年末，我國60 歲及以上人口為28004 萬人，占19.8%，其中65 歲及以上人口為20978 萬人，占14.9%。與2021 年相比，比重分別上升0.9 和0.7 個百分點[8]。數據表明，我國正進入老年人口高速增長時期。為滿足老年人多層次的健康需求，提供貫穿全生命周期的健康服務顯得尤為重要。

基于老齡人口數據庫，對區域內老年人在醫院、社區的診療數據、智能監測設備及智能家居環境監測數據等多模態數據進行分析與監測，實現對老年人身體機能與健康狀況的數字化評估，并智能生成評估報告、評估結論等可視化信息[9]，建立以老年人健康需求為核心的綜合關懷養老服務，創新醫養結合的新模式。

1.5 健康教育。社區人群對健康教育需求較大，且各有所需[10]。在以我院通州院區為核心的健聯體內，將以五家社區衛生服務中心為健康教育主要提供單位，結合區域內專科優勢，以及大數據分析、監測過程中出現的實際問題，有針對地開展急救知識、腫瘤預防、慢病管理、康復保健、老年人用藥等方面的健康教育。一方面，實現院內到社區、家庭的線上線下健康閉環管理；另一方面，增強居民健康自我管理意識，豐富居民健康自我管理途徑，降低發病幾率，提升漷縣居民健康素養，從而提升生活質量。

1.6 公共衛生事件監測與預警。社區衛生機構是突發公共衛生事件應對的第一線[11]，新冠肺炎疫情也證明，社區是疫情聯防聯控的第一線[12]。公共衛生監測本質上是數據驅動的[6]。通過規模化、持續性地采集漷縣地區全人群的健康醫療數據，并進行科學治理、分析與實時監測，從中挖掘出漷縣地區突出的時間和空間特征信息，可對區域內新型健康問題進行早期預警、跟蹤與及時應對，并預測公共衛生事件發展趨勢。此外，由于社區衛生服務中心提供的醫療服務主要是藥物治療，通過對漷縣地區居民的異常用藥數據進行監測與分析，也可發現潛在的公共衛生事件。

2.打造全方位閉環式健康管理服務體系。按照北京市通州區衛健委的文件要求，在以我院通州院區為核心的健聯體內，建立分級診療體系，實現區域內常見病、多發病到社區衛生服務中心，疑難重癥、急診急救到我院通州院區，術后康復、健康教育回社區和家庭，即“小病進社區，大病、手術到醫院，康復、宣教回社區”的就醫格局[13]。

在此閉環式診療體系下，基于覆蓋全區域、全人群、全生命周期、全病程的多模態健康管理數據平臺及區域內的重點專科專病數據庫，打造數據驅動的健康管理服務鏈條，進而實現急診急救、疾病治療、慢病管理、術后康復、健康教育、智能養老等全方位的健康管理閉環。

小結

本研究以大數據和人工智能技術為手段，系統化、規模化、智能化地收集漷縣地區多模態健康醫療大數據，并進行科學治理，探索建立區域健康管理智能數據平臺，形成覆蓋全區域、全人群的健康數據庫，為漷縣地區一體化、延續性的健康管理提供全生命周期、全病程的數據支撐。在此基礎上，探索構建智慧化區域健康管理服務體系，實現急診急救、智能診療、慢病管理、康復服務、健康教育、智能養老、公共衛生監測與預警等功能，形成全方位的健康管理閉環，從而全面提升漷縣地區健康保障和疾病防治能力，發揮我院通州院區對片區內社區衛生服務中心的輻射帶動作用。