某三甲專科醫(yī)院2016—2020 年醫(yī)療糾紛賠付案例分析

宗紀(jì)勇 ZONG Ji-yong 孫士偉 SUN Shi-wei 陳淑婷 CHEN Shu-ting 周超 ZHOU Chao

隨著社會(huì)發(fā)展及人們維權(quán)意識(shí)提高，醫(yī)療糾紛呈逐年增長趨勢(shì)[1-2]，且醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件賠付金額也在逐漸增加。在國家頒布《民法典》《最高人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)及司法解釋后，規(guī)范了醫(yī)療糾紛處置程序，明確了醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件中法律依據(jù)，最終保障了醫(yī)患雙方權(quán)益。本研究回顧性分析2016—2020 年安徽省某三甲腫瘤專科醫(yī)院的醫(yī)療糾紛案例52 例，探討醫(yī)療糾紛的成因及解決途徑，提出預(yù)防醫(yī)療糾紛的相關(guān)意見和建議，以期降低和減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生率。

資料與方法

1.資料來源。選擇安徽省某三甲腫瘤專科醫(yī)院2016—2020 年間52 例已賠付醫(yī)療糾紛案例進(jìn)行分析。本研究中所涉“醫(yī)療糾紛”是指醫(yī)患雙方因在醫(yī)院診療活動(dòng)引發(fā)的爭(zhēng)議，已經(jīng)調(diào)解賠付或經(jīng)訴訟程序賠付的糾紛。

2.研究方法。對(duì)安徽省某三甲專科醫(yī)院2016—2020 年醫(yī)療糾紛案例進(jìn)行描述性分析，包括5 年間醫(yī)療糾紛賠付例數(shù)、科室分布、產(chǎn)生原因以及醫(yī)療糾紛解決途徑。

結(jié)果

1.賠付例數(shù)。2016—2020 年期間，醫(yī)院已賠付醫(yī)療糾紛案例52 人次，逐年依次分別為15 人次、11 人次、10 人次、12 人次、4 人次，結(jié)果顯示總體賠付例數(shù)逐年降低較為明顯。以醫(yī)療糾紛賠付例數(shù)為分子，對(duì)應(yīng)年份的出院人次為分母，醫(yī)療糾紛發(fā)生率逐年降低。見表1。

表1 已賠付醫(yī)療糾紛情況

2.醫(yī)療糾紛發(fā)生科室分布。在各科室中，外科手術(shù)科室發(fā)生醫(yī)療糾紛的比例最高，占比63.46%；非手術(shù)科室醫(yī)療糾紛人次，占比28.85%；醫(yī)技科室發(fā)生糾紛人次的比率最低，占比7.69%。該院外科最容易發(fā)生醫(yī)療糾紛，且賠付額度較高，2020 年度受到新冠感染事件影響，醫(yī)院住院手術(shù)人次有所下降，醫(yī)療糾紛明顯減少和降低。見表2。

表2 已賠付醫(yī)療糾紛發(fā)生科室分布

3.醫(yī)療糾紛產(chǎn)生原因。從醫(yī)療糾紛產(chǎn)生原因分析，圍手術(shù)期管理的醫(yī)方因素，以及未達(dá)到患方預(yù)期效果的患方因素，兩者合并占比較高，所以提高臨床醫(yī)師的醫(yī)療技術(shù)診療水平和加強(qiáng)醫(yī)患溝通尤其重要。醫(yī)療意外和安全事件時(shí)有發(fā)生，也是導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的原因，但占比不高；因未按規(guī)定及時(shí)書寫病歷或者病歷質(zhì)量不合格也是導(dǎo)致醫(yī)療糾紛發(fā)生的不可忽視原因之一。見表3。

表3 醫(yī)療糾紛發(fā)生原因統(tǒng)計(jì)

4.醫(yī)療糾紛主要解決途徑。依據(jù)《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》和規(guī)定，醫(yī)療糾紛解決途徑：(1)醫(yī)患雙方自行協(xié)商；(2)申請(qǐng)人民調(diào)解；(3)申請(qǐng)醫(yī)療事故爭(zhēng)議行政處理；(4)民事訴訟；(5)法律法規(guī)規(guī)定的其他途徑。經(jīng)過統(tǒng)計(jì)，2016—2020 年5 年期間已賠付案例以雙方自行協(xié)商、人民調(diào)解、民事訴訟程序三種途徑解決，其中非訴途徑解決41 例，占比78.85%。該院醫(yī)療糾紛主要還是以協(xié)商解決為主，通過民事訴訟途徑僅占21.15%。見表4。

表4 醫(yī)療糾紛解決途徑

討論

醫(yī)療糾紛發(fā)生與醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)、質(zhì)控管理、醫(yī)患溝通等多因素有關(guān)[3]。探討醫(yī)療糾紛特點(diǎn)、產(chǎn)生原因，并提出相應(yīng)建議，對(duì)提升醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全有著重要作用。

1.醫(yī)療糾紛的特點(diǎn)。2016—2020 年期間，雖然我院出院人次大幅增加，但醫(yī)療糾紛賠付例數(shù)總體呈減少趨勢(shì)，醫(yī)療糾紛發(fā)生率由4.138/萬人下降至0.668/萬人，該數(shù)據(jù)在華東地區(qū)最低[1]。說明我院醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全在穩(wěn)步提升，這與醫(yī)院醫(yī)療糾紛預(yù)防與處置能力提升和實(shí)施醫(yī)療糾紛責(zé)任追究機(jī)制等措施有關(guān)。

外科手術(shù)科室發(fā)生糾紛的概率最高，占比63.46%，這與林雪玉[4]等人的文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相一致。腫瘤外科手術(shù)治療往往是主要的、獲益大、治愈率高的治療手段，但有較大診療風(fēng)險(xiǎn)和效果不確定性，加上患方期望值過高，希望患者能治愈或延長生存期，因此發(fā)生醫(yī)療糾紛概率也隨之變大。醫(yī)技科室發(fā)生糾紛概率最低，占比7.69%，主要以有創(chuàng)傷操作、治療方案不當(dāng)?shù)确矫娴纫鸬尼t(yī)療糾紛。

2.醫(yī)療糾紛產(chǎn)生原因。我院以收治腫瘤患者為主，醫(yī)療糾紛產(chǎn)生原因集中在腫瘤外科手術(shù)并發(fā)癥和醫(yī)患溝通環(huán)節(jié)的醫(yī)方因素，以及未達(dá)到患方預(yù)期治療效果的患方因素。醫(yī)療意外和摔倒事件相對(duì)占比較少。

2.1 圍手術(shù)期管理存在一定問題。圍手術(shù)期是手術(shù)治療的全過程，包含手術(shù)前、手術(shù)中及手術(shù)后的一段時(shí)間。院方未能妥善處理圍手術(shù)期是造成醫(yī)療差錯(cuò)從而引起糾紛的導(dǎo)火索。醫(yī)院必須完善術(shù)前檢查，嚴(yán)格執(zhí)行《術(shù)前病例討論制度》，請(qǐng)專家會(huì)診或參加多學(xué)科會(huì)診(multi-disciplinary treatment，MDT)，即由臨床多學(xué)科專家進(jìn)行共同討論，為患者制定個(gè)性化診療方案討論，避免漏診或誤診。術(shù)中應(yīng)盡到注意義務(wù)及風(fēng)險(xiǎn)防范義務(wù)，避免手術(shù)部位臨近神經(jīng)、組織器官損傷等。手術(shù)醫(yī)師應(yīng)充分重視手術(shù)常見并發(fā)癥的預(yù)防，減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生、降低并發(fā)癥的影響和提高手術(shù)療效。另外，在決定手術(shù)后，醫(yī)患雙方著重關(guān)注手術(shù)過程是否順利，往往忽略術(shù)后護(hù)理和病情變化。有部分患者會(huì)有心腦血管意外，麻醉意外、栓塞等病情導(dǎo)致死亡，在病情變化時(shí)是否引起重視，以及是否及時(shí)對(duì)癥處理都會(huì)影響治療結(jié)果走向。術(shù)后感染、出血，術(shù)后并發(fā)癥(感染、出血、功能受損)發(fā)生、術(shù)后恢復(fù)不佳甚至死亡等是造成醫(yī)療糾紛的主因[5]。

2.2 患方期望過高，對(duì)治療結(jié)果不滿意。患者及家屬對(duì)疾病的認(rèn)知存在誤區(qū)，認(rèn)為進(jìn)了醫(yī)院就進(jìn)入了保險(xiǎn)箱。在對(duì)非醫(yī)療行為相關(guān)原因?qū)е箩t(yī)療糾紛的17 例中，主要原因集中在院內(nèi)摔倒、收費(fèi)管理、藥品管理、預(yù)約流程、醫(yī)院基建等方面。

3.醫(yī)療糾紛解決的途徑。根據(jù)《合肥市醫(yī)患糾紛預(yù)防與處置暫行辦法》規(guī)定，賠付金額在2 萬元以上的，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得自行協(xié)商解決。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)索賠金額10 萬元以上的醫(yī)患糾紛，應(yīng)當(dāng)先進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定，明確責(zé)任。無論是雙方協(xié)商還是人民調(diào)解，非訴途徑占比達(dá)78.85%，院內(nèi)調(diào)解和人民調(diào)解相對(duì)于司法訴訟，具有調(diào)解程序簡單，不需要承擔(dān)額外費(fèi)用等特點(diǎn)。患方普遍認(rèn)為司法途徑耗時(shí)長、成本高、心理負(fù)擔(dān)重，最終未必能達(dá)到預(yù)期效果。如果醫(yī)方認(rèn)為雙方責(zé)任劃分分歧差距過大，或者患方要求不合理和訴求過高，會(huì)傾向引導(dǎo)患方走司法途徑進(jìn)行解決。

建議

醫(yī)療質(zhì)量與安全管理是醫(yī)院管理核心，醫(yī)療糾紛反映質(zhì)控水平。醫(yī)療糾紛在診療過程中每個(gè)環(huán)節(jié)都可能產(chǎn)生，醫(yī)護(hù)人員是否充分溝通告知，疾病的鑒別診斷，病情變化時(shí)是否處理及時(shí)得當(dāng)?shù)惹闆r都可能產(chǎn)生投訴和糾紛，我們應(yīng)當(dāng)防微杜漸。

1.加強(qiáng)培訓(xùn)和考核。嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，開展臨床技能培訓(xùn)和考核。圍繞醫(yī)療質(zhì)量與安全，醫(yī)患溝通等內(nèi)容開展崗前培訓(xùn)、醫(yī)療質(zhì)量安全大會(huì)、釘釘學(xué)習(xí)等多形式的培訓(xùn)。適時(shí)對(duì)新出臺(tái)法律法規(guī)和部門規(guī)章制度進(jìn)行人員培訓(xùn)，定期對(duì)既往典型案例進(jìn)行分析，職能部門對(duì)容易發(fā)生糾紛的地方進(jìn)行總結(jié)和提出改進(jìn)措施，有針對(duì)性地建立防范措施，加強(qiáng)薄弱環(huán)節(jié)和重點(diǎn)科室的整改和質(zhì)控。對(duì)產(chǎn)生醫(yī)療糾紛的責(zé)任人和責(zé)任科室，實(shí)施責(zé)任追究制度，可考核科室醫(yī)療質(zhì)量得分，并對(duì)其予以一定比例的經(jīng)濟(jì)處罰。對(duì)賠付金額或責(zé)任比例較大的醫(yī)療糾紛，從晉升、進(jìn)修、評(píng)選等方面考核責(zé)任人，以期提高科室和個(gè)人對(duì)醫(yī)療糾紛問題的重視。

2.落實(shí)知情告知，加強(qiáng)醫(yī)患溝通。我國《民法典》明確規(guī)定醫(yī)務(wù)人員應(yīng)履行告知義務(wù)，保障患者知情權(quán)。醫(yī)療文書中知情同意書應(yīng)說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，取得患者或授權(quán)人明確同意。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員溝通技巧的培訓(xùn)，溝通時(shí)應(yīng)注重語氣、態(tài)度，使雙方有共同戰(zhàn)勝疾病的目標(biāo)，避免成為對(duì)立面[6]，體現(xiàn)對(duì)腫瘤患者的人文關(guān)懷。良好的溝通對(duì)防范醫(yī)療糾紛、緩解醫(yī)患矛盾有著重要的作用。

3.醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制。國家鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買保險(xiǎn)，積極推進(jìn)該院參加醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，保險(xiǎn)作為一種第三方力量，可以使醫(yī)療糾紛調(diào)解和賠付機(jī)制有效結(jié)合，將醫(yī)療糾紛的處理從醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部轉(zhuǎn)移到外部，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按照法律法規(guī)進(jìn)行調(diào)解、處置和理賠，保障正常的醫(yī)療秩序。進(jìn)行病情復(fù)雜、高風(fēng)險(xiǎn)的大手術(shù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)患方自愿購買醫(yī)療意外保險(xiǎn)來分擔(dān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，如果發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥等情況，由保險(xiǎn)公司按程序進(jìn)行賠付[7]。保險(xiǎn)公司充分發(fā)揮了保險(xiǎn)機(jī)制在醫(yī)療糾紛處理中的第三方賠付和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)化分擔(dān)的作用，形成糾紛調(diào)解和保險(xiǎn)理賠相互結(jié)合、良性互動(dòng)的良好局面，完善“三調(diào)解一保險(xiǎn)”機(jī)制建設(shè)。此外，還應(yīng)重視患者病程記錄。患者病歷是醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度的重要組成，加強(qiáng)病歷管理對(duì)于醫(yī)療質(zhì)量的提高及患者滿意度的提升至關(guān)重要[8]。嚴(yán)格的病歷管理，對(duì)醫(yī)患雙方都是一種保護(hù)，對(duì)于減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生具有重要的意義。

綜上所述，通過落實(shí)核心制度，加強(qiáng)三基技能培訓(xùn)，重視醫(yī)患溝通，學(xué)習(xí)法律法規(guī)和部門規(guī)定制度，可預(yù)防醫(yī)療糾紛發(fā)生。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)投訴管理辦法》要求，實(shí)行三級(jí)投訴管理機(jī)制，科室應(yīng)及時(shí)做好糾紛排查化解工作。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)成立醫(yī)患關(guān)系辦公室，專職、專業(yè)化處理醫(yī)療糾紛，加強(qiáng)患者病程和病歷記錄監(jiān)管，建立長效醫(yī)療質(zhì)量管理機(jī)制，維護(hù)醫(yī)院醫(yī)療秩序正常運(yùn)行。