柳寶詒伏氣溫病學(xué)說對(duì)新型冠狀病毒感染潛伏期的防治啟示※

王家豪，冷子妍，花海兵

[1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京 210023；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)江陰附屬醫(yī)院，江蘇江陰 214400；3.江蘇重大健康風(fēng)險(xiǎn)管理與中醫(yī)藥防控政策研究中心(南京中醫(yī)藥大學(xué))，江蘇南京 210023]

新型冠狀病毒感染(簡(jiǎn)稱“新冠病毒感染”)從2020年初開始擴(kuò)散傳播后，嚴(yán)重危害全世界人們的生命健康安全。隨著新冠病毒感染的持續(xù)傳播，新冠病毒亦隨之迭代升級(jí)，傳染能力也在增強(qiáng)，目前奧密克戎毒株已取代德爾塔毒株成為主要流行株，且前者的傳播能力明顯強(qiáng)于后者。新冠病毒感染潛伏期指已感染新冠病毒毒株，但未表現(xiàn)出臨床癥狀、核酸檢測(cè)呈陰性的時(shí)期，由于新冠病毒感染者在潛伏期即具有傳染性，因此縮短潛伏期、提升核酸檢測(cè)能力，能有效減弱潛伏期的新冠病毒傳播。目前有學(xué)者分析伏氣溫病與新冠病毒感染無癥狀感染期及“有病無癥”等特點(diǎn)[1-2]，筆者認(rèn)為伏氣溫病學(xué)說對(duì)新冠病毒感染潛伏期的防治亦有指導(dǎo)意義。本文從清末名醫(yī)柳寶詒伏氣溫病學(xué)說出發(fā)，通過闡明伏氣溫病機(jī)制及其與新冠病毒感染潛伏期之間的聯(lián)系，探討新冠病毒感染潛伏期的防治思路。

1 柳寶詒伏氣溫病學(xué)說

柳寶詒(1842—1901)，字谷孫，號(hào)冠群，江蘇江陰人，晚清蘇南名醫(yī)，臨證以治療溫?zé)岵∫婇L(zhǎng)，重視伏氣學(xué)說，著有《溫?zé)岱暝础芬粫Ｔ摃ㄟ^闡發(fā)《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》及后世溫病學(xué)家的經(jīng)典著述，詳細(xì)論述伏氣溫病的病因病機(jī)、診斷與辨治，并提出新的見解。現(xiàn)將柳寶詒伏氣溫病學(xué)說概述如下。

1.1 伏氣溫病病因 柳寶詒伏氣溫病思想源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。《素問·生氣通天論》曰:“冬傷于寒，春必溫病。”《素問·金匱真言論》曰:“夫精者，身之本也，故藏于精者，春不病溫。”柳寶詒對(duì)上述條文進(jìn)行闡述:“伏氣發(fā)溫之病，唯冬傷于寒故病溫，唯冬不藏精故受寒。”可見，柳寶詒認(rèn)為“冬傷于寒”是春溫的直接原因，而導(dǎo)致冬日感寒的原因則是“冬不藏精”，因此伏氣溫病從根本上由腎精不足導(dǎo)致，感受寒邪是溫病的誘因，正如柳寶詒所言:“如果冬不藏精，別無受寒之事，則其病為純虛，與溫病何涉。”

1.2 伏氣溫病病位 不同于傷寒等感邪即發(fā)的外感病，伏氣溫病先是感而未發(fā)，待邪氣在體內(nèi)郁而化熱，由內(nèi)而發(fā)之機(jī)成熟，才會(huì)表現(xiàn)出相應(yīng)病證。《溫?zé)岱暝础酚涊d:“寒邪之內(nèi)伏者，必因腎氣之虛而入，故其伏也每在少陰。”不同于俞根初認(rèn)為的邪伏部位在于膜原，或張錫純提出的“邪伏于三焦脂膜”，柳寶詒指出邪伏于少陰。柳寶詒認(rèn)為，伏氣溫病的根本病因在于腎精虧虛，腎精能化腎氣，腎精虧虛必致腎氣虛弱，腎為少陰寒水之臟，腎氣不足，外感寒邪，伏于少陰。

1.3 伏氣溫病傳變 伏邪過后，即是內(nèi)邪由外而發(fā)的過程。柳寶詒認(rèn)為，托邪外出的動(dòng)力包括自身腎氣與陽氣內(nèi)動(dòng)兩個(gè)方面。《溫?zé)岱暝础酚涊d:“茍腎氣不至虛餒，則邪不能容而外達(dá)，其最順者，邪不留戀于陰，而逕出于三陽，則見三陽經(jīng)證。”此處強(qiáng)調(diào)病家腎氣的虛實(shí)對(duì)病情的影響，若腎氣尚充，有鼓邪外達(dá)之力，則邪氣由少陰傳變至三陽，見三陽經(jīng)證。若腎氣不足，無力托邪，則邪伏于少陰而不能發(fā)，病情則危重，即如柳寶詒所言:“若腎虛不能托邪，則伏于臟而不得外出，病即深而重。”托邪外出的另一動(dòng)力在于陽氣內(nèi)動(dòng)。《溫?zé)岱暝础吩?“伏溫之邪，冬時(shí)之寒邪也，其傷人也，本因腎氣之虛，始得入而據(jù)之，其乘春陽之氣而外達(dá)也。”中醫(yī)理論強(qiáng)調(diào)人與自然的統(tǒng)一，自然界的生發(fā)之氣亦對(duì)人體產(chǎn)生影響。《素問·四氣調(diào)神大論》云:“春三月，此謂發(fā)陳，天地俱生，萬物以榮。”春季陽氣生發(fā)，人體陽氣在春季亦隨之升騰，故體內(nèi)伏邪可隨陽而發(fā)，柳寶詒言:“冬時(shí)伏邪，郁伏至春夏，陽氣內(nèi)動(dòng)，化熱外達(dá)。”柳寶詒亦云:“無論冬夏，凡有伏邪，均可發(fā)為溫病。”可見，柳寶詒認(rèn)為，伏溫發(fā)病不拘泥于冬感春發(fā)，而在于是否有伏邪的過程，人體陽氣是否可以鼓動(dòng)伏邪外出。

2 新冠病毒感染潛伏期的伏氣溫病特征

目前普遍認(rèn)為新冠病毒感染屬中醫(yī)“寒濕疫”范疇，“寒疫”指感受寒性疫毒之氣導(dǎo)致的疾病[3]。《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第9版)》中醫(yī)治療方案中，將新冠病毒感染分為醫(yī)學(xué)觀察期與臨床治療期，醫(yī)學(xué)觀察期即對(duì)應(yīng)伏氣溫病的伏邪時(shí)期，臨床治療期對(duì)應(yīng)郁而發(fā)熱的病程階段。雖然普遍認(rèn)為新冠病毒感染屬“寒濕疫”，然在臨床治療期亦有寒濕郁肺證、濕熱蘊(yùn)肺證之分，患者若感而即發(fā)，則表現(xiàn)出與外感病因“寒”相同性質(zhì)的寒濕癥狀；若感而未發(fā)，則寒邪郁而化熱，表現(xiàn)出熱病癥狀，因此，處于重型、危重型的新冠病毒感染患者分型多見熱證，如發(fā)熱面紅、痰黃黏少。因此伏氣溫病對(duì)新冠病毒感染的防治有指導(dǎo)意義。

筆者認(rèn)為可以將新冠病毒感染潛伏期類比為伏氣溫病伏邪過程，伏氣溫病托邪外達(dá)則是新冠病毒在體內(nèi)復(fù)制并表現(xiàn)出相應(yīng)癥狀的過程。結(jié)合新冠病毒感染案例，現(xiàn)將新冠病毒感染潛伏期與伏氣溫病機(jī)制的聯(lián)系闡釋如下。

2.1 腎氣強(qiáng)弱與新冠病毒感染潛伏期的聯(lián)系 柳寶詒認(rèn)為，腎氣的強(qiáng)弱是感受伏邪深淺及伏邪時(shí)間長(zhǎng)短的關(guān)鍵，腎氣較弱，病位較深，托邪時(shí)間愈長(zhǎng)，反之，病位較淺，托邪時(shí)間愈短。新冠病毒感染潛伏期的長(zhǎng)短與腎氣強(qiáng)弱呈正相關(guān)，TAN W Y T 等[4]研究發(fā)現(xiàn)，通過聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(PCR)確診的新冠病毒感染老年患者尤其是70歲及以上患者的潛伏期比年輕患者更長(zhǎng)；LIL等[5]研究發(fā)現(xiàn)，新冠病毒感染潛伏期的長(zhǎng)短與年齡呈正相關(guān)，且老年患者潛伏期較長(zhǎng)可能與其免疫應(yīng)答較慢有關(guān)。上述兩項(xiàng)研究均表明老年患者相較于年輕患者具有更長(zhǎng)的潛伏期。《素問·上古天真論》曰:“丈夫八歲，腎氣實(shí)，發(fā)長(zhǎng)齒更……五八，腎氣衰，發(fā)墮齒槁。”人之腎氣隨著年齡的增加經(jīng)歷由盛而衰的過程，與青年人相比，老年患者腎氣相對(duì)虛衰，鼓邪外達(dá)之力較弱，甚至不能托邪外達(dá)，使邪留于少陰，發(fā)為危重之證，因此新冠病毒感染死亡患者以老年人為多。新冠病毒感染潛伏期的特征與伏氣溫病托邪理論相符合。

2.2 陽氣內(nèi)動(dòng)與新冠病毒感染潛伏期的聯(lián)系 新冠病毒感染的防控措施以隔離為主，許多陽性患者可在隔離期間發(fā)現(xiàn)，然而尚有部分感染者在隔離期間并未檢測(cè)出核酸陽性，進(jìn)而導(dǎo)致新冠病毒的社會(huì)傳播。王宇等[6]分析北京市累計(jì)報(bào)告的235例境外輸入新冠病毒感染患者(截至2021年3月25日)的流行病學(xué)和發(fā)現(xiàn)特征，發(fā)現(xiàn)其中有7例患者在入境14d后才檢測(cè)出核酸陽性，其中3例造成新冠病毒的本地傳播。廣州1名入境人員于2021年11月27日從國外入境后集中隔離，其間多次核酸檢測(cè)均為陰性，轉(zhuǎn)為居家隔離后初篩陽性，后經(jīng)重新采樣，復(fù)核結(jié)果均為陽性，被確診為新冠病毒感染普通型[7]。南京2021年12月7日確診的1例患者在集中隔離期間的11次核酸檢測(cè)均為陰性，12月5日解除集中隔離轉(zhuǎn)為居家監(jiān)測(cè)后，核酸檢測(cè)結(jié)果呈陽性[8]。

柳寶詒認(rèn)為，陽氣內(nèi)動(dòng)對(duì)伏邪外達(dá)亦有影響。上述多例患者在集中隔離期間未檢測(cè)出核酸陽性，待轉(zhuǎn)為居家隔離后很快檢出陽性，從伏氣溫病理論分析，是因?yàn)樾鹿诓《靖腥菊咴诩懈綦x期間只能待在隔離房間內(nèi)活動(dòng)，活動(dòng)區(qū)域及方式受限，以躺臥、靜坐為主，柳寶詒云“寐則陽氣內(nèi)藏”，感染者長(zhǎng)期處于封閉環(huán)境，陽氣隨之遏抑，升陽之氣鼓動(dòng)不足，伏邪不能外出，新冠病毒一直處于潛伏期，故核酸檢測(cè)呈陰性。待患者解除集中隔離轉(zhuǎn)為居家隔離后，活動(dòng)環(huán)境變得熟悉，活動(dòng)區(qū)域變大，活動(dòng)形式更為豐富，機(jī)體陽氣隨之旺盛，從而托邪外出，故很快從潛伏期轉(zhuǎn)為發(fā)病期，核酸檢測(cè)也呈陽性。

2.3 情志與新冠病毒感染潛伏期的聯(lián)系 情志對(duì)新冠病毒感染潛伏期亦有影響，主要原因在于情志可影響機(jī)體陽氣的生發(fā)。柳寶詒在《溫?zé)岱暝础分幸绿摴日撛?“人身生陽之氣，根于腎而發(fā)于肝。”腎為陽氣之源，而陽氣的生發(fā)依賴于肝的疏泄功能，正如周學(xué)海《讀醫(yī)隨筆》所言:“凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必借肝膽之氣化以鼓舞之。”若肝氣郁結(jié)，肝疏泄功能失司，致氣機(jī)不調(diào)，陽氣鼓動(dòng)無章可循，則邪伏于內(nèi)而不能外達(dá)。

新冠病毒感染隔離人員多伴有負(fù)性情緒。周毅江等[9]對(duì)832名居家隔離者(重點(diǎn)居家隔離者59名，一般居家隔離者773名)進(jìn)行心理問卷調(diào)查，結(jié)果顯示，存在焦慮、抑郁和心理壓力的重點(diǎn)居家隔離者占比分別為76.27%、84.75%、84.75%，一般居家隔離者占比分別為70.38%、76.46%、76.46%。李敏等[10]對(duì)3785名廣州地區(qū)集中隔離人員的心理狀況進(jìn)行量化測(cè)評(píng)，結(jié)果顯示，輕度以下焦慮占97.44%，中/重度抑郁占2.56%。隔離人員由于經(jīng)濟(jì)等各方面的原因，易引發(fā)或加重心理癥狀，緊張、抑郁、焦慮情緒使肝失疏泄，從而遏制機(jī)體陽氣生發(fā)，不利于伏邪外達(dá)，增加伏邪時(shí)間，導(dǎo)致在隔離期間部分病毒攜帶者可能檢測(cè)不出核酸陽性，造成新冠病毒的社會(huì)傳播。

3 伏氣溫病診療思路對(duì)新冠病毒感染潛伏期的防治啟示

通過上述討論可以看出，新冠病毒感染潛伏期與伏氣溫病伏邪過程有一定的相關(guān)性，新冠病毒感染潛伏期可以從伏氣溫病角度進(jìn)行闡釋，因此伏氣溫病的診療思路對(duì)新冠病毒感染潛伏期的防治亦有一定的指導(dǎo)意義。

3.1 伏氣溫病診療思路 柳寶詒認(rèn)為，伏氣溫病的根本原因在于腎精不足，精屬陰分，因此伏氣溫病的診療首先要補(bǔ)益陰分。邪氣伏于少陰，倘若不能托邪外出，則少陰為病，病多危重，因此須托邪，故柳寶詒認(rèn)為伏氣溫病的診療應(yīng)當(dāng)遵循“助陰托邪”這一根本治法。溫病的特點(diǎn)為熱象偏盛與化燥傷陰[11]。柳寶詒云:“邪已化熱，則邪熱燎原，最易灼傷陰液，陰液一傷，變證蜂起，故治伏溫病，當(dāng)步步顧其陰液。”著重強(qiáng)調(diào)養(yǎng)陰補(bǔ)液在伏氣溫病治療中的作用。陽氣內(nèi)動(dòng)亦是托邪外出的動(dòng)力之一，故柳寶詒在診療伏氣溫病時(shí)加入鼓動(dòng)陽氣之品，正如柳寶詒《惜余醫(yī)案》所言:“治溫病，若唯取其陰，而不鼓動(dòng)其陰中之陽，恐邪機(jī)仍冰伏不出，擬于大劑養(yǎng)陰托邪之中，佐以鼓蕩陽氣之意，俾邪機(jī)得以外達(dá)三陽為吉。”

在助陰托邪、鼓動(dòng)陽氣的基礎(chǔ)上，柳寶詒還指出應(yīng)根據(jù)患者的癥狀，靈活用藥。柳寶詒在辨治時(shí)邪引動(dòng)而伏溫發(fā)病時(shí)嘗謂:“須辨其所夾何邪，或風(fēng)溫，或暴寒，或暑熱。當(dāng)于前法(助陰托邪)中，參入疏解新邪之意。”柳寶詒在辨識(shí)蔣寶素《醫(yī)略十三篇》以攻邪為主治療伏溫及吳鞠通《溫病條辨》以養(yǎng)陰為主治療伏溫時(shí)，指出蔣、吳兩法雖似相反，而實(shí)相成，對(duì)于偏于陰虛者，以養(yǎng)陰泄熱為主，吳氏之論為宜，偏于邪重者，泄熱以存陰，蔣氏之法為宜。

3.2 對(duì)新冠病毒感染潛伏期防治的啟示 隔離人員在隔離期間，或居家隔離，或居住于集中隔離點(diǎn)，除進(jìn)行例行的核酸檢測(cè)外，并無充分的醫(yī)療介入。筆者認(rèn)為，在厘清伏氣溫病與新冠病毒感染潛伏期的關(guān)系后，利用中醫(yī)藥辨證論治的特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)，對(duì)隔離人員進(jìn)行中醫(yī)藥介入，可縮短新冠病毒攜帶者的潛伏期，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，從而避免新冠病毒的社會(huì)傳播。現(xiàn)結(jié)合伏氣溫病機(jī)制和診療思路，試將相關(guān)措施闡述如下。

(1)適當(dāng)用藥，助陰托邪 《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第9版)》中，醫(yī)學(xué)觀察期診療策略根據(jù)密切接觸者的不同臨床表現(xiàn)，推薦中成藥為藿香正氣膠囊(丸、水、口服液)與金花清感顆粒、連花清瘟膠囊(顆粒)、疏風(fēng)解毒膠囊(顆粒)，縱觀新冠病毒感染出現(xiàn)以來國家衛(wèi)生健康委及各省市診療方案，醫(yī)學(xué)觀察期中醫(yī)用藥以防風(fēng)、藿香、金銀花等藥物為主，組方給藥思路均圍繞解表清熱展開[12]。上海市人民政府和江陰市人民政府對(duì)居家隔離人員投放新冠病毒預(yù)防方，上海市新冠預(yù)防方組方為黃芪、蘆根、金銀花、紫蘇葉、廣藿香，強(qiáng)調(diào)補(bǔ)氣清熱化濕；江陰市新冠預(yù)防方組方為白術(shù)、麥冬、青皮、生酸棗仁、玄參、蜜白薇、茯苓、甘草、草果、生姜、丁香，于補(bǔ)氣、芳香辟穢藥中加入麥冬、玄參兩味養(yǎng)陰透邪之品，此方是顧植山教授繼承柳寶詒學(xué)說，結(jié)合五運(yùn)六氣理論創(chuàng)制而成[13]。筆者認(rèn)為可以充分利用對(duì)居家隔離人員投放的中醫(yī)防疫方，在其中加入養(yǎng)陰托邪之品，以盡早篩查出隔離人員中的新冠病毒感染者。具體處方思路可借鑒柳寶詒的用藥習(xí)慣，如其在泄熱透邪方面常用黃芩湯加豆豉、玄參、生地黃，泄熱的同時(shí)固其陰液；在養(yǎng)陰補(bǔ)托方面常用西洋參、生地黃、白芍、沙參、麥冬等藥[14]。通過中醫(yī)藥的盡早介入，使新冠病毒攜帶者在集中隔離期間被盡早發(fā)現(xiàn)，減少解除隔離后再核酸檢測(cè)陽性的案例，從而切斷新冠病毒感染的社會(huì)傳播。

(2)傳統(tǒng)功法，鼓動(dòng)陽氣 伏氣溫病托邪外達(dá)的另一要點(diǎn)在于機(jī)體陽氣的鼓動(dòng)，隔離人員陽氣鼓動(dòng)不充主要是由長(zhǎng)期靜坐、躺臥導(dǎo)致的，因此適當(dāng)增加隔離人員的活動(dòng)量，能有效刺激機(jī)體陽氣，以助邪外達(dá)。我國傳統(tǒng)功法體系完整，不拘泥于形式和場(chǎng)地，尤其適合隔離人員的運(yùn)動(dòng)需求。傳統(tǒng)功法最早可追溯到兩千多年前的“導(dǎo)引”功法，《素問·異法方宜論》即有“中央者，其地平以濕，天地所以生萬物也眾，其民食雜而不勞，故其病多痿厥寒熱，其治宜導(dǎo)引按蹺”的記載。傳統(tǒng)功法發(fā)展至今，已衍化為以太極拳、八段錦、易筋經(jīng)、五禽戲、六字訣等為主的功法套路，相關(guān)研究表明通過練習(xí)傳統(tǒng)功法，能改善心肺功能，對(duì)肺系疾病的防治有積極作用[15]。從伏氣溫病理論理解傳統(tǒng)功法，傳統(tǒng)功法能提升機(jī)體陽氣，有助于鼓邪外出。李長(zhǎng)春[16]認(rèn)為練習(xí)太極拳的根本在于練陽氣。余裕昌等[17]認(rèn)為八段錦動(dòng)作柔和緩慢，圓活連貫，練習(xí)八段錦有助于生發(fā)機(jī)體陽氣。因此鼓勵(lì)隔離人員在隔離期間進(jìn)行傳統(tǒng)功法的鍛煉，除提高機(jī)體免疫力，改善心肺功能外，亦可鼓動(dòng)機(jī)體陽氣以托邪外達(dá)，使新冠病毒感染者盡可能在隔離期間被發(fā)現(xiàn)，以及時(shí)阻止新冠病毒傳播。

(3)心理干預(yù)，疏肝升陽 隔離人員由于各種因素多有抑郁、焦慮等心理健康問題，肝氣不疏以致肝主升發(fā)功能失司，影響機(jī)體陽氣的正常生發(fā)，從而導(dǎo)致潛伏期變長(zhǎng)，因此對(duì)隔離人員進(jìn)行及時(shí)的心理干預(yù)尤為重要。相關(guān)研究結(jié)果表明，對(duì)隔離人員進(jìn)行積極的心理干預(yù)，能明顯緩解隔離人員的抑郁和焦慮癥狀[18]。

4 小結(jié)

本文通過論述新冠病毒感染潛伏期的伏氣溫病特征，從柳寶詒伏氣溫病角度討論了集中隔離期間的防控要點(diǎn)，針對(duì)伏氣溫病伏邪外出的原因，提出了適當(dāng)用藥、助陰托邪，傳統(tǒng)功法、鼓動(dòng)陽氣，心理干預(yù)、疏肝升陽3個(gè)方法，以避免新冠病毒攜帶者在集中隔離期間不能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，從而造成新冠病毒的社會(huì)傳播。通過伏氣溫病與新冠病毒感染潛伏期的理論聯(lián)系，賦予傳統(tǒng)功法及心理干預(yù)、疏導(dǎo)新的理論內(nèi)涵，為新冠病毒感染潛伏期的防治提供新的思路。柳寶詒伏氣溫病理論不僅對(duì)新冠病毒感染潛伏期具有指導(dǎo)意義，臨床治療期亦可運(yùn)用該理論進(jìn)行指導(dǎo)治療。