從肝論治癡呆的精神行為癥狀※

熊赟，吳鵬

(1.廣西中醫藥大學，廣西南寧 530001；2.廣西中醫藥大學第一附屬醫院，廣西南寧 530023)

癡呆的精神行為癥狀(behavioural and psychological symptoms of dementia，BPSD)指癡呆患者出現知覺、情緒、行為等方面的紊亂，如易怒、抑郁、情感淡漠、睡眠障礙等[1]。目前，西醫主要采用藥物療法和非藥物療法治療BPSD，藥物療法指在改善患者認知功能的基礎上，采用抗抑郁藥、鎮靜藥等進行干預，雖然能在一定程度上改善患者的精神癥狀，但易損害患者的認知功能，增加心腦血管疾病的發生風險，而非藥物療法對BPSD 的治療效果有限[2]。中醫認為，BPSD屬于“郁證”“癲狂”等范疇，中醫治療BPSD 具有療效顯著、毒副作用小等優點，情志活動與肝的功能關系密切，故從肝論治BPSD 具有堅實的理論基礎。

1 肝與BPSD生理、病理聯系

從經絡角度看，肝經與腦絡關系密切，《靈樞·經脈》言:“肝足厥陰之脈……挾胃，屬肝，絡膽，布脅肋……連目系，上出額，與督脈會于顛。”從藏象學說看，肝主藏血，司疏泄，《辨證錄》載:“然而呆病之成，必有其因，大約其始也，起于肝氣之郁。”表明癡呆與肝郁氣滯密切相關。現代生物-心理-社會醫學研究模式認為，肝失疏泄是導致衰老、健忘的重要病因，長期情志不暢，木郁不疏，會影響全身氣機的正常運轉，繼而影響五臟精華之血和六腑清陽之氣的輸布匯聚，導致腦之神機失用[3]。肝郁會影響脾胃功能，導致脾胃氣機升降失常，清陽不升、濁陰不降則會蒙蔽心竅。《靈樞·營衛生會》云:“血者，神氣也。”肝主藏血，血乃神之源，肝藏血有度，“神”才能發揮正常的認知功能。《靈樞·本神》亦云:“肝藏血，血舍魂。”肝血是“魂”化生的生理基礎，“魂”乃人體精神、心理及部分生理活動的物質基礎，其在外體現為一種高層次的認知及精神活動，與情志、知覺、思維、心境、睡眠等密切相關[4]。因此，肝與BPSD 在生理、病理上密切相關。

2 從肝論治BPSD

BPSD 實則表現為肝用太過，虛則表現為肝陰血不足。“肝藏血，血舍魂。”肝之陰血不足，則魂不能藏于肝，陰虛生熱，熱擾神明，出現行為失常、煩躁不安等癥，這與BPSD 的臨床表現具有相似之處[5]。因此，臨床治療BPSD 可考慮從肝陰血不足入手。《金匱要略》載有治療陰血不足致神志異常的方劑，如防己地黃湯、酸棗仁湯。防己地黃湯具有滋陰養血、息風通絡的作用，適用于狂躁不安、妄行、獨語不休等癥[6]。酸棗仁湯具有養血滋陰、寧心安神的作用，適用于陰血不足之失眠。研究發現，酸棗仁湯能有效改善癡呆患者睡眠障礙，且能改善大腦學習記憶功能，提高患者的生活能力[7]。李梅等[8]研究表明，加味酸棗仁湯治療焦慮性失眠具有良好的臨床療效，能調節患者的神經遞質水平，改善患者焦慮、失眠等癥。

癡呆發病中晚期，患者多因情志內傷、肝氣郁結致焦慮、抑郁，臨床治療應以疏肝理氣為原則，代表方劑為四逆散。方中柴胡、枳實疏肝理氣，白芍養肝柔肝，甘草調和諸藥，全方共奏疏肝理氣之功。研究表明，四逆散主要通過減輕炎性反應，保護神經元，促進腦源性神經營養因子分泌，調節神經遞質等發揮抗抑郁作用[9]。

《黃帝內經》記載:“厥陰之上，風氣治之，中見少陽。”臨床可采用和解少陽方劑治療情志疾病，如小柴胡湯。小柴胡湯是和解少陽的代表方，不僅能治療往來寒熱等外感病，還能治療精神情志類疾病。若肝郁氣滯，郁久化熱，則會出現譫語、煩躁、易怒等癥，可用柴胡加龍骨牡蠣湯以和解少陽、重鎮安神；若少陽疏泄不及，累及陽明，則會出現口干、便秘、譫語等癥，可用大柴胡湯以通瀉肝火。

肝主條達，通行三焦之氣血津液，若肝失條達，則易致痰瘀互結，久而化火，火熱擾神，從而導致神志失常。《證治要訣》載:“癲狂由七情所郁，遂生痰涎，迷塞心竅。”《醫林改錯》載:“癲狂一癥，乃氣血凝滯腦氣。”可見，痰濕、瘀血是神志功能異常的主要致病因素，臨床治療神志病應祛痰、化瘀。

肝之陽氣羸弱，疏泄情志不及，亦為BPSD 發病的重要原因。《黃帝內經》載:“肝氣虛則恐，實則怒。”肝氣虛主要表現為氣虛膽怯、抑郁、悲憂欲哭等癥，臨床可采用升陷湯、大補肝湯、小補肝湯治療肝氣虛所致恐懼不安、多疑、噩夢、氣上沖心、頭目眩暈、心悸等癥[10-11]。肝體陰而用陽，肝陽虛則疏泄不足，情志不達。《傷寒論》載:“干嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之。”“食谷欲嘔，屬陽明也，吳茱萸湯主之，得湯反劇者，屬上焦也。”“少陰病，吐利，手足逆冷，煩躁欲死者，吳茱萸湯主之。”吳茱萸湯的基本病機為肝胃虛寒、濁陰上逆，臨床可采用吳茱萸湯加減治療BPSD 所表現的情緒煩躁、納差、口水多等癥。此外，吳茱萸湯在治療脾胃病方面具有顯著療效，能有效調節腸道菌群，提高人體免疫力，脾胃是調節神經遞質的重要因素，會影響人體情緒、心理、行為變化，與BPSD 的治療密切相關[12]。此外，若水不生木，腎陽不足，無法化生肝陽，亦可致患者出現情緒低落、情志不暢等問題，可采用干姜附子湯補腎陽，生肝陽，肝氣條達，則郁解情調[13]。

《傷寒論》言:“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱……下之利不止。”厥陰病屬肝，厥陰風木，內藏少陽相火，若腎水寒冷，則肝木不能上升，相火不能下降，可致出現口渴不欲飲等上熱下寒癥狀。烏梅丸是治療上熱下寒厥陰病的代表方，烏梅丸重用烏梅為君，酸以養肝陰，桂枝、細辛、附片辛以養肝陽，黃連、黃柏苦以降相火，人參甘能健脾，以統厥陰體用并治之。凡符合木郁生風、寒熱錯雜的病機特點，皆可運用烏梅丸以平調厥陰、理肝養肝。烏梅丸不僅可用于治療反復發作的下利、腹痛、煩渴等消化系統疾病，還可用于治療失眠、焦慮、抑郁等神經系統疾病，臨床可采用烏梅丸寒熱并用之法，以平調厥陰，達到舒暢情緒之效，從而治療BPSD。

3 小結

BPSD 源于癡呆，癡呆病機以虛為主、以實為標，因此，BPSD 發病本質亦是以虛為主、以實為標。BPSD主要分為陽性癥狀和陰性癥狀，陰性癥狀主要表現為肝氣虧虛、肝胃虛寒、寒熱錯雜等，陽性癥狀主要表現為痰瘀郁火、陰血不足等。針對BPSD 陰性癥狀，治療應補氣、溫陽、滋陰、補血，可選用補肝氣、溫補肝陽之品進行治療，如黃芪、人參、桂枝、干姜等，佐以五味子、烏梅、生地黃、山茱萸、酸棗仁等滋陰之藥。針對BPSD 陽性癥狀，治療應疏肝瀉火、重鎮安神。