桂枝湯方證探討※

李小虎，張雅靜，李躍進(jìn)，3

(1.山西省太原市杏花嶺區(qū)計(jì)宏中醫(yī)綜合診所，山西太原 030013；2.山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西太原 030024；3.山西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，山西太原 030000)

藥證是選用中藥適應(yīng)病證的診斷標(biāo)準(zhǔn)，方證是選用方劑的依據(jù)、應(yīng)用方劑的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。兩者有機(jī)結(jié)合，有助于把握經(jīng)方的內(nèi)涵。桂枝湯首見(jiàn)于《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治》:“太陽(yáng)中風(fēng)，陽(yáng)浮而陰弱。嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之。”用于治療太陽(yáng)中風(fēng)證。該方藥味簡(jiǎn)少，力專(zhuān)效宏，具有調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、平衡陰陽(yáng)之效，臨床運(yùn)用廣泛[2]。歷代醫(yī)家對(duì)桂枝湯的解釋各有不同，現(xiàn)將筆者應(yīng)用此方的臨床體會(huì)簡(jiǎn)述如下。

1 桂枝湯組成及煎服法

桂枝湯由桂枝(3兩)、芍藥(3兩)、生姜(3兩)、大棗(12枚)、甘草(2兩)組成。《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治》中詳細(xì)記載該方的煎服法:“上五味，?咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓，適寒溫，服一升。服已，須臾啜熱稀粥一升余，以助藥力。溫覆令一時(shí)許，遍身漐漐，微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病瘥，停后服，不必盡劑。若不汗，更服依前法。又不汗，后服小促其間，半日許，令三服盡。若病重者，一日一夜服，周時(shí)觀之。服一劑盡，病證猶在者，更作服。若汗不出者，乃服至二三劑。禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭惡等物。”

2 桂枝湯藥證、脈證及腹證

2.1 藥證 中醫(yī)學(xué)博大精深，不僅對(duì)中華民族的繁衍昌盛作出了巨大貢獻(xiàn)，而且遠(yuǎn)傳海外，促進(jìn)了世界醫(yī)學(xué)的發(fā)展。中醫(yī)學(xué)對(duì)日本醫(yī)學(xué)的影響較大。東漢·張仲景的《傷寒論》《金匱要略》傳入日本時(shí)，便受到日本政府的重視，由此形成以吉益東洞為代表的研究《傷寒論》的“古方派”。吉益東洞對(duì)《傷寒論》《金匱要略》中常用的54種藥物進(jìn)行研究，“指仲景之證，以征其用，辨諸氏之說(shuō)，以明其誤”，著成《藥征》一書(shū)[3]。筆者在此書(shū)的啟發(fā)下，運(yùn)用此法將《傷寒論》中的藥物進(jìn)行歸納總結(jié)，以便深入探究《傷寒論》的用藥規(guī)律。以下是筆者對(duì)桂枝湯的藥證總結(jié)。

(1)桂枝 桂枝主治氣上沖[4]。人體之氣，在背部則當(dāng)升，布散周身。在胸腹部則當(dāng)降，斂降濁氣。患太陽(yáng)病、中風(fēng)、傷寒時(shí)，背部之氣當(dāng)升而被郁，欲通不通，故為上沖，此上沖無(wú)典型氣上沖的表現(xiàn)和部位，僅表現(xiàn)為頭痛、項(xiàng)強(qiáng)、身痛、發(fā)熱、無(wú)汗或汗出、惡風(fēng)或惡寒、脈浮等，此稱(chēng)為不典型上沖。若胸腹之氣當(dāng)降不降，可逆而上行，表現(xiàn)為心悸、不寐、如狂，奔豚、氣上沖心、沖胸、沖咽喉，胸滿、心懸痛等癥，此為一般意義的上沖，于背部之氣上沖而言，可稱(chēng)為典型上沖。桂枝既可治療不典型上沖，又可治療典型上沖。治療頭項(xiàng)背部氣機(jī)被郁的不典型上沖，取其能升，俗稱(chēng)解表；治療胸腹部氣機(jī)上逆的典型上沖，取其能降，俗稱(chēng)降逆。此即傳統(tǒng)中醫(yī)說(shuō)的既升且降，既能升清氣、解表邪，又能降沖逆。桂枝治療不典型上沖和典型上沖，用量和配伍有所不同，而所謂用量，有時(shí)是與芍藥的用量相對(duì)而言。治療當(dāng)升不升的不典型上沖，桂枝與芍藥需等量，如桂枝湯。治療當(dāng)降不降的典型上沖，則桂枝用量必須大于芍藥或去芍藥，如桂枝去芍藥湯、桂枝加桂湯。若臟無(wú)他病，僅上沖急迫者，配甘草，為桂枝甘草湯；若夾水毒而上沖，表現(xiàn)為心下悸、肉瞤動(dòng)者，配茯苓，為苓桂諸方；若夾瘀血而上沖，如狂者，配桃仁，為桃核承氣湯；若瘀血、水毒互夾而上沖，見(jiàn)心下悸而臍周疼痛者，配桃仁、茯苓，如桂枝茯苓丸；若氣上沖而煩躁者，配龍骨、牡蠣，如桂枝甘草龍骨牡蠣湯；若臍下寒水動(dòng)而上逆，目眩、發(fā)落、失精者，配龍骨，如桂枝加龍骨牡蠣湯、天雄散；若上逆而痰濁擾心、心律失常者，配蜀漆，如救逆湯。總之，桂枝降逆氣的前提必須是臟無(wú)他病，若有其他兼夾之邪，則必須配伍相應(yīng)的藥物。若不知此道而謂桂枝降逆無(wú)效者，庸也。

(2)芍藥 芍藥主治筋膜之拘攣而結(jié)實(shí)[4]。拘攣之毒，以腹為本。腹部拘攣是芍藥的應(yīng)用指征。正中線內(nèi)凹，兩側(cè)腹直肌按之有力，為桂枝湯的應(yīng)用指征。若拘急而痛，為桂枝加芍藥湯、芍藥甘草湯的應(yīng)用指征。若不按即痛，整個(gè)腹部攣縮緊張，如按拉緊之網(wǎng)，為小建中湯、當(dāng)歸建中湯的應(yīng)用指征。

(3)甘草 甘草主治表瘀滯而里氣急，鼻鳴干嘔是急迫的不典型表現(xiàn)，配伍甘草主之[4]。

(4)大棗 腹部拘攣是芍藥的主癥，但拘攣必致攣引強(qiáng)急，攣引強(qiáng)急是大棗的主癥，如十棗湯治療強(qiáng)引攣急而痛[4]。茯苓桂枝甘草大棗湯治療臍下悸、欲作奔豚之癥。

(5)生姜 生姜主水氣之逆。表有瘀滯，里有拘攣氣急，則胃中津液不行而上逆，表現(xiàn)為干嘔。生姜行胃中之水，降水氣之逆，令胃中之水降而反助解表。

2.2 脈證 脈診作為中醫(yī)四診的重要組成部分，歷來(lái)被醫(yī)家們所重視。桂枝湯證的脈象有陽(yáng)浮而陰弱的特點(diǎn)，所以在整體浮弱的基礎(chǔ)上，常見(jiàn)寸脈更浮，尺脈稍弱[5-7]。浮數(shù)、洪大等脈象用到桂枝湯時(shí)，是脈浮弱的變局，總體要求仍是脈管的緊張度、充盈度不能太強(qiáng)。若緊張度太強(qiáng)則為緊脈，應(yīng)用麻黃湯，若充盈度太強(qiáng)則為滑脈，應(yīng)用白虎湯[8-9]。

2.3 腹證 腹診是經(jīng)方體系的特色性診斷手段，對(duì)準(zhǔn)確使用經(jīng)方具有重要的意義，其原理如下。首先，腹診是《黃帝內(nèi)經(jīng)》“診尺”的具體實(shí)踐[10]。在《黃帝內(nèi)經(jīng)》時(shí)代，診脈多用遍診法，切脈的部位有頭、手、足三部，每部又分天、地、人三候，合而為九，故稱(chēng)為三部九候法。所謂“氣口”即寸口，是全身遍診法的部位之一，并沒(méi)有寸、關(guān)、尺三部的劃分。至于寸、關(guān)、尺分別對(duì)應(yīng)臟腑的脈診法，則是從《難經(jīng)》開(kāi)始的。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中提到的“診尺”法或“尺膚”診法，后世醫(yī)家均認(rèn)為是通過(guò)診察掌后高骨到肘橫紋這一段皮膚而了解全身健康與疾病狀況的一種診察方法，但通過(guò)這一段皮膚實(shí)際獲得的信息有限。鑒于此，《難經(jīng)》發(fā)展出獨(dú)取寸口法，以寸、關(guān)、尺對(duì)應(yīng)臟腑，輔助診斷疾病，既避免全身遍診法之不便，又不似尺膚診法之無(wú)從把握，可謂一舉多得，但凡事有一利必有一弊，寸、關(guān)、尺三部分配臟腑的原理至今得不到科學(xué)的解釋?zhuān)珳?zhǔn)的脈象往往由臨證多年的中醫(yī)師診出，無(wú)法作為臨床醫(yī)師的入門(mén)技巧掌握，也成為中醫(yī)脈診難以普及的難題。

相比前臂尺膚診法無(wú)從掌握，醫(yī)家把腹部從神闕到鳩尾定為一尺，腹部又居于身體正中，符合“尺中”之說(shuō)，故以診腹為診尺，發(fā)展了一套切實(shí)可行的診斷方法。以診腹的形式來(lái)診尺，則“尺內(nèi)兩旁則季脅也，尺外以候腎，尺里以候腹中。腹上左外以候肝，內(nèi)以候膈，右外以候胃，內(nèi)以候脾。上腹上右外以候肺，內(nèi)以候胸中，左外以候心，內(nèi)以候膻中”就顯得順理成章[11]。其次，腹部是一身之根本，百病皆根于腹[12-13]。人體內(nèi)臟位于胸腹腔內(nèi)，能量的運(yùn)行也是從胸腹布散到全身，心臟及主動(dòng)脈的搏動(dòng)帶動(dòng)全身筋膜系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)，亦以胸腹為根源達(dá)到全身。人體作為一個(gè)彈性自適應(yīng)系統(tǒng)，如有異常，會(huì)集中反映在胸腹部[14]。《傷寒派腹診》中總結(jié)桂枝湯證腹證表現(xiàn)為“腹皮潤(rùn)滑，輕度拘攣，氣上沖者，桂枝湯之腹證也”[15]。

“太陽(yáng)病，下之后，其氣上沖者，可與桂枝湯，若不上沖者，不可與之。”此條《傷寒論》原文提示桂枝湯證主要癥狀為氣上沖。腹診時(shí)觸診腹部正中，可覺(jué)有動(dòng)氣逆而上沖，方法如下:①以手按臍，感知臍中動(dòng)氣(即用力深按臍部觸及的腹主動(dòng)脈搏動(dòng))。此動(dòng)氣為人身元?dú)庵荆?dāng)在隱顯之間，具有含藏之象。若見(jiàn)躁急、疼痛、上沖則為病，手逐步上抬，動(dòng)氣仍不減弱，即臍底動(dòng)氣浮而不沉者，為上沖。②在前正中線，從臍至心下按壓，越向上，腹主動(dòng)脈搏動(dòng)越明顯，則越浮，為上沖。③在胸部鎖骨下窩亦可觸及上沖[5，7，10]。拘攣:拘攣為觸診兩側(cè)腹直肌，若腹直肌張力增高，為拘攣[15]。潤(rùn)滑感:以掌撫摸腹部，有略微濕潤(rùn)感者，為桂枝湯方證[15]。因桂枝湯主有汗。臟無(wú)他病:從腹部各處深按，無(wú)結(jié)塊等內(nèi)實(shí)性腹證，即所謂臟無(wú)他病。

3 桂枝湯方證探討

桂枝湯方證主要從方能與方用兩個(gè)方面進(jìn)行闡釋。方能指這一方劑的基本功能，即核心標(biāo)準(zhǔn)，若具備核心標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)論出現(xiàn)何種疾病，均可使用本方。方用是在方能基礎(chǔ)上的實(shí)際應(yīng)用或示例，應(yīng)以方能為體、方用為用，方用皆以方能為辨方證之本。

桂枝湯的方能:治上沖，腹拘攣。①上沖:“太陽(yáng)病，頭痛，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)者，桂枝湯主之。”“太陽(yáng)病，下之后，其氣上沖者，可與桂枝湯，方用前法；若不上沖者，不得與之。”一般而言，上沖應(yīng)當(dāng)有所沖的部位，如沖胸、沖心、沖咽喉等。桂枝湯證為何只言上沖而未談及上沖的部位? 人體之氣，上行于背為陽(yáng)，受到阻遏則上沖。下行于胸為陰，氣不能下行則逆而上沖。背部之氣本應(yīng)上行，故背部之氣上沖為順，其病輕。胸腹之氣本應(yīng)下行，若逆而上沖，則為逆，其病重。桂枝湯所治頭痛、發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)均是陽(yáng)氣上行于背而受到阻遏后的熵增現(xiàn)象，根本上還是順的，其病微，故不言上沖的部位，治療要加強(qiáng)其運(yùn)行強(qiáng)度，疏通阻遏。②腹拘攣:桂枝湯證的腹拘攣是從芍藥的主癥中化出。桂枝湯的拘攣是一種全身性動(dòng)脈周?chē)钅は到y(tǒng)緊張，這一緊張導(dǎo)致血液運(yùn)行不暢，即血滯，是頭痛、身疼痛的主要原因。一身拘攣之根源在腹，故腹拘攣是桂枝湯的腹證之一，其主要對(duì)應(yīng)的藥物是芍藥[5，7，10，14]。

桂枝湯的方用:①頭痛、發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)者。此為標(biāo)準(zhǔn)的桂枝湯使用指征，為背部陽(yáng)氣上行受阻所致。②但頭痛，臟無(wú)他病者。所謂臟無(wú)他病，是指腹診不具備其他方證之指征，又非其他疾病引起的繼發(fā)性頭痛時(shí)，可用此方。若胸脅苦滿、吐涎沫或心下悸而頭痛者，均不符合臟無(wú)他病的特點(diǎn)，則不適合用桂枝湯。③用汗、吐、下等治法后繼發(fā)的發(fā)熱、汗出、身疼痛，且無(wú)陰證者。時(shí)方不崇尚汗、吐、下法，但經(jīng)方派往往不離汗、吐、下法，使用過(guò)程中若瞑眩而見(jiàn)桂枝湯證者，可用之。④感冒癥見(jiàn)惡寒、鼻鳴、干嘔者，可用此方。此亦是氣輕度上沖的表現(xiàn)。⑤脈浮數(shù)、浮弱，怕冷而臟無(wú)他病者，可用此方。⑥過(guò)敏體質(zhì)、反復(fù)發(fā)作的蕁麻疹、過(guò)敏性鼻炎，若主癥、腹證符合者，可用本方[16]。⑦其他符合不典型上沖、腹拘攣、臟無(wú)他病、脈浮弱數(shù)等情況[5，7，10，17]。

4 桂枝湯方證的排除性指征

桂枝湯是經(jīng)方第一方，其蘊(yùn)含的理法方藥原則奠定整個(gè)經(jīng)方的基礎(chǔ)，在眾多經(jīng)方中，通過(guò)桂枝湯化裁或使用桂枝的方劑占很大比例。桂枝湯的排除性指征主要在腹證及藥證的基礎(chǔ)上進(jìn)行鑒別，包括以下6種情況。①拘攣為芍藥的主癥，拘攣甚者，可見(jiàn)疼痛，若桂枝湯證見(jiàn)拘攣而時(shí)痛者，則不能用桂枝湯原方，應(yīng)加大芍藥的用量，即桂枝加芍藥湯[15]。②拘攣更甚者，可形成腹痛里急，亦非桂枝湯證，為小建中湯證[15]。小建中湯者，不僅腹直肌緊張，整個(gè)腹部攣急如繩網(wǎng)，且有里急表現(xiàn)。所謂里急者，按下腹則上腹急迫，按上腹則胸中急迫，按胸中則咽喉急迫，所謂悸、衄等，皆急迫之外證也。③病如桂枝湯證，但腹部松軟無(wú)拘急，反胸滿者，是無(wú)拘攣而腹背之氣皆上沖，亦非桂枝湯原方之證，當(dāng)用桂枝去芍藥湯[15]。因腹無(wú)拘急，則無(wú)需使用芍藥緩急，胸滿者，胸中之氣上逆，重在陽(yáng)氣不能宣達(dá)，故仍用桂枝。④若腹皮寒者，是桂枝湯證中已有陰證之兆，當(dāng)加附子，不加附子則無(wú)效。諸方證，凡腹皮寒者，均有陰證之兆，當(dāng)加附子[15]。⑤若腹無(wú)結(jié)實(shí)，腹皮粗糙，撫之有沙沙聲，按之反松軟，或皮膚雖不粗糙，反軟白細(xì)膩，皮膚與皮下組織松軟，按之綿軟如泥，面目似有水腫如水狀者，為桂枝加黃芪湯證。有上述癥狀而自汗者，亦為桂枝加黃芪湯證。無(wú)汗脈緊者，當(dāng)用麻黃，脈若不緊而弱者，雖無(wú)汗，亦用桂枝湯[15]。⑥頑固性皮膚病、頑固性過(guò)敏性疾病，雖主癥、腹證與桂枝湯相似，但治之久不效者，盡管腹診內(nèi)實(shí)的證據(jù)不顯著，也應(yīng)考慮從血毒、水毒論治，可選用控涎丹、桃核承氣湯、芎黃散等。此即中醫(yī)所謂的“伏痰”為患[18-21]。

5 小結(jié)

綜上所述，在藥證、腹證、脈證的基礎(chǔ)上，桂枝湯方證特點(diǎn)主要是氣上沖、腹拘攣、臟無(wú)他病、脈浮弱。臨床上應(yīng)注意鑒別桂枝湯與桂枝湯類(lèi)方，熟練掌握桂枝湯的藥證、腹證及方證特點(diǎn)，合理加減。