黨毓起從虛-郁-病論治甲狀腺疾病的經驗※

楊青，黨翔，于盛衛，孫麗君，顏青，黨毓起

(1.寧夏醫科大學，寧夏銀川 750000；2.寧夏醫科大學附屬銀川市中醫醫院，寧夏銀川 750000)

黨毓起主任醫師，國家區域(西北)內分泌中醫診療中心(培育項目)、寧夏代謝性疾病(中西醫結合)臨床醫學研究中心主任及學術技術帶頭人，榮獲“自治區名中醫”、寧夏“塞上名醫”、銀川市“鳳城名醫”、中華中醫藥學會“最美中醫”、銀川市“高精尖缺人才”稱號。黨毓起主任醫師從事臨床、教學和科研工作30余年，診療時擅用健脾補腎、化痰祛瘀解毒法，應用中西醫結合治療甲狀腺疾病、糖尿病等內分泌代謝性相關疾病，取得較好的療效。黨毓起主任醫師精求古訓，博采眾家，對癭病病因病機及辨證論治有獨到體悟與效著經驗，故饗以同道。

1 甲狀腺疾病概述

甲狀腺疾病是由甲狀腺功能異常或紊亂引起的內分泌疾病，包括甲狀腺功能亢進癥、甲狀腺功能減退癥、甲狀腺結節等，本病發病率高、病理機制復雜，受多種因素的影響[1]。目前常通過甲狀腺功能檢查對甲狀腺疾病進行診斷，其中血清甲狀腺過氧化物酶抗體(TPO-Ab)、甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)對疾病的診斷及鑒別具有重要作用[2]。TPO-Ab是由甲狀腺過氧化酶刺激免疫系統生成的，水平升高會引發甲狀腺免疫性損傷，繼而導致甲狀腺疾病的發生[3]。TGAb由甲狀腺球蛋白進入血液后生成，在諸多甲狀腺疾病類型中均呈高水平[4]。現代醫學治療本病以對癥治療為主，對于無明顯臨床表現的患者采取門診隨訪方式，對于伴有甲狀腺功能異常或結節腫大者，多采用甲狀腺激素替代療法、糖皮質激素免疫抑制、手術切除和131I放射治療，但目前仍無法根治，最終可造成甲狀腺功能減退，加重患者心理負擔[5]。

我國甲狀腺疾病發病率不斷升高，呈現高發病率、低治療率的特點[6]。本病臨床表現具有異質性，部分甲狀腺疾病患者可無特殊不適，部分患者可表現為甲狀腺腫大、局部壓迫感、煩躁失眠、心慌、手抖、乏力、怕熱、多汗、消瘦、食欲亢進或食欲減退、便秘或腹瀉、女性月經不調、甲狀腺觸痛、發熱和關節酸痛等[7]。根據本病的臨床癥狀，可將其歸于中醫“癭病”“虛勞”等范疇。黨毓起主任醫師認為，患者素體體虛、飲食失調，以致脾虛而氣血生化乏源，再加脾虛運化無力，氣血津液郁滯于局部而發為此病。

2 病因

2.1 虛為病之本 黨毓起主任醫師根據多年臨床經驗指出，女性思維細膩，對周圍環境變化較為敏感，而“脾在志為思，思傷脾”(《素問·陰陽應象大論》)，又“內傷脾胃，百病由生”(《脾胃論》)，因此癭病的好發人群多為女性。思則氣結，氣結日久致全身氣機升降不暢，脾胃氣機升降失常，腐熟受納及運化不力，氣血生化無源，因此，脾虛為甲狀腺疾病發生的內在因素[8-9]。黨毓起主任醫師提出“正虛毒聚”，平素飲食不節、貪涼喜冷、暴飲暴食、勞倦失常，損傷脾胃，脾失健運無以運化痰濕，痰濁內生，郁滯氣機，則發癭瘤之證。過食五味也易助火生痰，郁結于頸部，而誘發癭病。本病致病因素雖然不同，但皆可影響脾胃運化功能，脾氣虧虛，脾失健運，則氣血生化乏源，水液代謝失常，導致津液及水谷精微不化，凝聚為痰，痰阻脈道，則血行不暢，瘀血內滯，最終氣、痰、瘀相互搏結于頸前而成癭病。痰瘀之邪作為病理產物，又阻滯氣機，影響氣機升降，日久損傷正氣，正氣虧虛，無力祛邪，導致惡性循環，使病勢纏綿，病程延長。黨毓起主任醫師認為，脾主運化與腎、神經、內分泌、免疫調節系統密切相關，脾運化失調，氣血不和，則百病生。因此，脾氣虧虛是本病發病的基礎和前提，痰、瘀皆由脾虛所致。

2.2 郁為病之標 《詩經》記載“郁，積也。”《尚書》釋“郁”為“憤結、積聚”之意。“郁”描述自然界及人類社會中一切郁閉不通的狀態。中醫“郁”的含義有兩個方面。一方面，“郁”指病機，是指疾病發展過程中人體臟腑功能、氣血等郁滯不暢的病理狀態；另一方面，“郁”指郁病，是由情志抑郁導致氣機郁結的一種病證。可見，“郁”包含廣義和狹義兩種概念[10]。廣義之“郁”指“郁證”，是對臨床多種證候的歸納，泛指外感、內傷、七情等引起臟腑功能失常，氣、血、火、濕、痰、食等滯塞不暢的一類病證；狹義之“郁”指“郁病”，是以情緒低落、心緒不寧、易哭易怒，伴有脅肋脹痛、失眠等癥為主要臨床表現的一類病證[11]。黨毓起主任醫師認為，津液失布，凝聚成痰，痰濁日久化瘀，瘀血既成，久郁不解，蓄積生熱，則痰、熱、瘀、毒相互膠著，郁積日久，而生癭病，邪聚則正氣必虛，因此各種邪毒郁結的病理產物為發病之標。

3 病機

3.1 因虛致郁 《脾胃論》曰:“脾胃之氣既傷……而諸病之所由生也。”甲狀腺功能亢進癥患者的常見癥狀皆由脾氣虛所致。脾胃虛，氣血乏，則見心悸怔忡、汗出、氣短、乏力、面色萎黃蒼白等癥；脾氣虛日久，氣不生血，營血亦虧，終成氣血兩虛之證，則見形體消瘦、面色萎黃等癥；脾不升清，胃不降濁，可見腹脹脘悶、大便稀溏等癥。《素問·至真要大論》云:“諸濕腫滿，皆屬于脾。”故甲狀腺功能減退癥患者常見的眼瞼水腫及脛前黏液性水腫皆與脾相關。脾虛日久傷及陽氣，陽虛無以溫煦，可見畏寒而四肢不溫、皮膚干燥、毛發稀疏等；水濕不化，流于腸中，見完谷不化；甲狀腺結節患者，亦是由脾虛氣血津液郁滯于頸前所致。脾為生痰之源，脾失健運則痰濁內生，進而影響肝的正常疏泄，導致氣滯，久則血脈瘀阻而發病。

黨毓起主任醫師指出，“因虛致郁”是甲狀腺疾病發展的第1個階段，此階段以虛為主。《素問·陰陽應象大論》言“人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐”，又言脾“在志為思”。《素問·舉痛論》云:“百病生于氣也。”憂思傷脾，脾虛則肝氣不疏，經脈運行受阻，邪氣郁于頸前，則易發癭病[12]。“氣為血之帥”，氣行則血行，氣郁則血郁，從而形成瘀血，郁滯于局部而成病[12]。“氣有余便是火”，火熱之邪郁結于內，必有癥狀表現于外[12]。朱丹溪言“有塊者多是痰……痰之為物，隨氣升降，無處不到”，脾失健運，運化水谷及水濕的功能受損，水濕內停而成濕郁，凝聚成痰而成痰郁[12]。隨著人們生活水平的提高，“以酒為漿，以妄為常”的生活方式逐年增多，由于暴飲暴食或過食肥甘厚膩，導致脾胃升降失常，脾胃運化功能失司，水谷不得運化，郁結中焦，漸成食郁[12]。黨毓起主任醫師認為本病多為本虛標實之證，以脾虛為本，以各種病理產物郁結為標，治療時當先實脾。脾實則腎強肝順，癭病得消，脾虛則腎弱肝逆，癭病得生。黨毓起主任醫師主張在治療過程中，以黃芪、黨參、人參、白術、熟地黃、麩炒薏苡仁、茯苓等健脾益氣，正氣實，則邪氣虛。

3.2 因郁致病 黨毓起主任醫師指出，“因郁致病”是甲狀腺疾病發展的第2個階段，此階段多為虛實夾雜。《丹溪心法·六郁》謂:“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉，故人身諸病，多生于郁。”脾虛則氣血運化失調，瘀血、痰濁等是機體功能失調的病理產物，兩者相互作用，終成郁積之勢，同時瘀血、痰濁又阻礙氣機，導致氣機進一步郁滯，郁積日久而發為癭病。“氣不行則郁難開，痰不化則結難散”，黨毓起主任醫師總結治療本病的臨床經驗，并結合邪毒郁結理論，治療時在補虛的基礎上加化痰祛瘀解毒之藥，如夏枯草、丹參、浙貝母、山慈菇、知母、皂角刺、醋香附以活血化瘀、化痰通絡，可助正氣恢復，祛邪外出。

黨毓起主任醫師臨床治療甲狀腺疾病時，提出要把握甲狀腺疾病發生發展的全過程和變化特點，病情以虛為主時，治療以補虛為主，兼以祛邪，病情虛實夾雜時，則攻補兼施；注意協調氣、血、陰、陽及各臟腑之間的相互關系，分清主次、輕重，調節氣血運行，平衡陰陽，最終達到“陰平陽秘”的狀態。

4 病案舉隅

患者，女，48歲，2022年4月15日初診。主訴:頸部堵塞不舒半年余。患者半年前生活壓力大，后覺頸部堵塞不舒，后每于勞累或思慮過度后頸部堵塞感加重，精神差，伴有周身乏力，納差，食后胃脘部脹滿，眠差，小便正常，大便干，2～3d排便1次，月經紊亂1年余，末次月經2022年1月15日。舌黯，邊有齒痕，苔白膩，脈細滑。體格檢查:甲狀腺雙側葉觸及Ⅰ度腫大，未觸及結節，心肺檢查未見異常。甲狀腺彩超結果顯示:甲狀腺彌漫性病變(TI-RADS3類)。實驗室檢查:甲狀腺功能3項未見異常，TGAb177.30IU/mL，TPO-Ab118.60IU/mL。西醫診斷:甲狀腺彌漫性病變。中醫診斷:癭病，脾虛郁滯、痰瘀互結證。治法:健脾解郁，祛瘀化痰。方藥組成:黃芪20g，黨參片10g，白術10g，熟地黃10g，夏枯草15g，丹參15g，浙貝母10g，知母20g，皂角刺10g，醋香附10g，姜半夏9g，北柴胡10g，連翹10g，大黃6g(后下)，茯神20g，炒麥芽20g。7劑，水煎服，每次200mL，每日2次。

2022年4月22日二診:患者仍覺情緒低落，頸前有不適感，食欲差，睡眠差，眠淺易醒，二便調。在初診方基礎上減大黃，加合歡皮10g以疏肝解郁。7劑，煎服法同前。囑患者暢情志，適度鍛煉。

2022年4月30日三診:患者食欲較前明顯好轉，情志可，睡眠尚可。輔助檢查:甲狀腺功能3項未見異常，TGAb112.30IU/mL，TPO-Ab98.60IU/mL。繼予初診方7劑。

2022年5 月8 日四診:患者頸部不適感明顯減輕。甲狀腺彩超結果顯示:甲狀腺彌漫性病變(TIRADS2類)。繼予初診方7劑。

2022年5月20日電話隨訪:患者無特殊不適，于外院測TGAb113.26IU/mL，TPO-Ab57.27IU/mL。

按語:本案患者為中年女性，處于圍絕經期。患者素體脾虛，情志不暢，頸部癥狀隨情緒波動而變化，納眠差。《三因極一病證方論》云:“思傷脾者，氣留不行，積聚在中脘，不得飲食，腹脹滿，四肢怠惰。”脾胃居于中焦，為氣機升降之樞紐，升則上輸于心肺頭目，降則下歸肝腎。脾運化功能正常，則水谷可化為精微，保障氣血津液生成，氣血津液充足則臟腑得養。思慮過度和憂愁則影響氣機運行，使氣、痰、瘀等病理產物郁滯于頸前；思傷脾，“胃不和則臥不安”，患者出現眠差。綜上，患者正處于“虛實夾雜”的病理階段。選用方藥中黨參、白術、黃芪皆為甘溫和緩之品，可補脾氣、祛濁濕，合脾欲緩、喜燥惡濕之性，使脾胃之氣升降有常；熟地黃、知母歸心、肝、腎經，具有清熱滋陰、疏肝解郁之效；北柴胡解肝郁、散結節；夏枯草、姜半夏、皂角刺、浙貝母化痰軟堅、散結通絡；醋香附、丹參行血破瘀；連翹清熱散結；配大黃后下以通便，茯神安神助眠，炒麥芽健脾消食。諸藥配伍，使本固、氣順、痰散、血行，達到健脾、解郁的作用；二診時患者大便調，故去大黃，以防日久耗傷人體正氣，加合歡花以解郁安神、和絡止痛。后患者諸癥逐步好轉，繼服原方，以鞏固療效。

5 小結

中醫認為，甲狀腺與人體內環境穩態、臟腑功能密切相關。甲狀腺疾病的發生并不只是甲狀腺腺體自身出現問題，而是與機體免疫功能失常、臟器功能失調或內環境紊亂密不可分[13]。甲狀腺疾病與內環境紊亂相互影響，甲狀腺功能失常會打破神經-內分泌-免疫網絡的調節機制，破壞內環境穩態，而內環境穩態的失衡也會引起或加重甲狀腺疾病。《明醫雜著·醫論》指出:“氣、血、痰三病，多有兼郁者，或郁久而生病，或病久而生郁，或誤藥雜亂而成郁。”黨毓起主任醫師從整體觀念、辨證論治的基本原則出發，認為治療甲狀腺疾病應當先實脾，脾實則郁消，郁消則病除，提出在治療甲狀腺疾病時不僅要關注甲狀腺本身，而且要特別注重對免疫功能的恢復及內環境的調理，通過糾正人體內環境紊亂，恢復穩態，降低甲狀腺自身抗體水平，以達到從根本上治愈疾病的目的。