王立忠治療不寐經(jīng)驗總結(jié)※

常學輝，張創(chuàng)業(yè)，郭健

(河南中醫(yī)藥大學，河南鄭州 450046)

不寐亦稱失眠，是臨床常見病、多發(fā)病，臨床表現(xiàn)為患者睡眠時間不足，或睡眠質(zhì)量不高，或入睡困難，甚至徹夜難眠等[1]。目前不寐的西醫(yī)治療以鎮(zhèn)定安眠藥物為主，因患者服藥后具有頭暈頭痛、戒斷反應等不良反應限制其臨床應用[2]。受社會老齡化加劇、社會生活節(jié)奏加快和飲食結(jié)構(gòu)改變等因素影響，不寐的發(fā)病率越來越高[3]。王立忠教授，碩士研究生導師，河南省中醫(yī)院主任中醫(yī)師，全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設項目導師，第4批全國老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師。王立忠教授臨床實踐數(shù)十年，擅長治療各科疾病，尤其對內(nèi)科、婦科疾病頗有研究。王立忠教授經(jīng)數(shù)十年的臨床探索、創(chuàng)新，精心研制“神衰膠囊”治療不寐，臨床療效顯著。筆者有幸跟隨王立忠教授學習，獲益良多，現(xiàn)將王立忠教授治療不寐臨證經(jīng)驗介紹如下。

1 王立忠教授對不寐病因病機的認識

王立忠教授總結(jié)多年臨證經(jīng)驗，認為情志失調(diào)、飲食不節(jié)是不寐的常見病因，臟腑功能失衡、痰食內(nèi)生、痰瘀互結(jié)、心神不寧是不寐的主要病機。

1.1 情志失調(diào)，臟腑失衡 王立忠教授指出，情志失調(diào)是不寐的常見病因，不寐病位與肝、心、脾、腎有關(guān)。當今社會人們生活節(jié)奏加快，加之工作、生活壓力增大，以及熬夜、抽煙等不良生活方式影響，不寐的發(fā)病率、患病率逐年升高。在引起不寐的諸多因素中，情志失調(diào)是導致不寐的主要和基本病因，且首先引起臟腑功能失衡。王立忠教授強調(diào)，雖五臟皆可致不寐，但結(jié)合當下社會環(huán)境，不寐仍以肝失疏泄、脾失健運、心神被擾或心神失養(yǎng)為主要病機。①心主血脈、主神志、藏神，主宰人的精神、意識、思維活動。若因情志刺激五志過極化火，引起心火亢盛，擾動心神，可引起不寐[4]；若心火亢盛過久，腎水無力監(jiān)制，或腎水不足，無法上濟于心，使心火亢于上，水火不能交泰，導致陰陽不交，亦出現(xiàn)不寐[5]。如患者平素心虛膽怯，一遇驚恐，則神魂不安，可導致夜不能寐或寐而不酣，出現(xiàn)不寐。②肝主疏泄、調(diào)暢氣機，肝疏泄功能正常，則人體氣機條達，陰陽平衡，入夜得寐。肝為血海，人動則血運行于諸經(jīng)、四肢百骸，人靜臥則血歸于肝臟。肝主藏血，肝血為神魂活動的物質(zhì)基礎，肝血充足可濡養(yǎng)肝魂，肝血斂藏有度，魂藏于肝，則人體睡眠正常[6]。若情志刺激，情志不舒，郁怒傷肝，肝氣郁結(jié)，肝失疏泄，氣機不暢，肝郁日久，氣郁化火，肝火上擾心神，則夜不能寐；肝火上亢，肝升太過，衛(wèi)氣升發(fā)行陽而不下行于陰，陽不入陰，則不寐[7]。肝火旺盛，日久傷陰，陰不制陽，肝陽偏亢，火盛神動，心神失交而神志不寧，導致不寐；情志失常，導致氣機不暢，少陽樞機不利，導致不寐[8]。③脾胃為后天之本、氣血生化之源，脾主運化，若思慮過度傷脾，使脾失健運，則脾胃運化水谷精微功能失常，氣血化生乏源，氣血失和，心神失養(yǎng)，導致不寐。王立忠教授強調(diào)，情志致病在不寐病因中占有重要的地位，因此對于該病要防治結(jié)合，做到“未病先防，既病防變”。患者需從改變生活習慣、調(diào)暢情志抓起，保持心情舒暢，避免生氣及思慮太過，從疾病發(fā)生的內(nèi)源性因素進行干預，以取得較好的防治效果。

1.2 飲食失節(jié)，痰食內(nèi)生 王立忠教授指出，飲食失節(jié)是不寐的第二大常見病因。胃司受納，脾司運化，人體運化氣血津液有賴于脾胃的納運。當前隨著社會節(jié)奏的加快，人們生活水平的提高及飲食結(jié)構(gòu)的改變，人們或喜食快餐，多食肥甘厚膩、辛辣炙煿，飲酒吸煙，或過饑過飽，或暴飲暴食，導致宿食停滯，脾胃受損，運化水濕功能減退，從而釀生痰熱，痰熱壅遏于中焦，使中焦氣機受阻，濕熱上擾清竅，心神不寧，導致不寐[9]。正如《張氏醫(yī)通·不得臥》所云:“脈滑數(shù)有力不眠者，中有宿滯痰火，此為胃不和則臥不安也。”部分患者既往脾胃不和，導致痰濕、食滯內(nèi)停，內(nèi)擾心神，心神不寧，出現(xiàn)寐寢不安，亦屬此類。王立忠教授囑患者應注意平素調(diào)攝、飲食調(diào)養(yǎng)，晚餐要清淡，不宜過飽，睡前忌飲濃茶、咖啡及吸煙等，以促進疾病康復及避免復發(fā)。1.3 痰瘀互結(jié)，心神不寧 王立忠教授指出，痰瘀互結(jié)、心神不寧是不寐的基本病機，在頑固性不寐的發(fā)病中占有重要地位。痰濁、瘀血是人體臟腑功能虛弱，運化失調(diào)，氣血津液升降失常產(chǎn)生的病理產(chǎn)物。瘀血生成之因，包括飲食傷及脾胃，后天之本氣血、元氣生化乏源，因虛致瘀；或高脂肪、精細飲食居多，過食肥甘、濫用補品、久坐少動使水濕濁邪停滯，津液不歸正化，生瘀生痰；學習、工作熬夜或娛樂過度等起居無常，又數(shù)傷于陰血，或情志所傷，肝失條達，氣機不暢導致氣滯血瘀，使心、肝無所養(yǎng)，神魂不能安處，魂無居所，而多驚不寐[9]。瘀血、痰飲既是臟腑功能失調(diào)的病理產(chǎn)物，又是不寐發(fā)生、發(fā)展的重要致病因素[10]。痰飲、瘀血相互滋生，相互影響，瘀久可以生痰，痰濕阻遏氣血運行可以生瘀，痰瘀膠著難化，阻滯于臟腑經(jīng)絡，使心神失養(yǎng)，寤寐異常[11]。王立忠教授治療此類不寐時，強調(diào)辨證的整體性和準確性，即除辨痰、瘀外，還要辨別有無肝膽郁滯、心氣郁滯，是否郁而化火，酌情加入清熱寧心、疏肝解郁之品，以取得較好療效。

2 王立忠教授辨治不寐經(jīng)驗

王立忠教授根據(jù)多年治療不寐的臨證經(jīng)驗，創(chuàng)新性地總結(jié)出不寐治療的八證、八法，分別為痰熱擾心證、肝火擾心證、陰虛火旺證、陰虛血少證、瘀血阻滯證、心膽氣虛證、心脾兩虛證、心腎不交證8個基本證型，對應化痰安神法、清肝安神法、清心安神法、養(yǎng)心安神法、活血安神法、鎮(zhèn)心安神法、益氣養(yǎng)血法、交通心腎法八法，以辨證論治，并根據(jù)兼癥加減化裁[12]。

2.1 痰熱擾心證 本證多因患者平素飲食失節(jié)，多食、偏食肥甘厚膩，飲酒過度，或情志過極化火，灼液為痰，痰濁郁久化熱，痰熱內(nèi)盛，上擾心竅，心神被擾引起。癥見不易入睡，心煩易怒，胸悶脘痞，痰多、色黃、質(zhì)黏，嘔吐痰涎，頭昏沉，目眩，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。治法:清熱化痰安神。代表方:黃連溫膽湯加減。方藥組成:黃連片10g，陳皮10g，法半夏15g，枳實10g，姜竹茹10g，茯苓15g，茯神15g，全瓜蔞12g，天竺黃10g，龍齒15g(先煎)，牡蠣20g(先煎)，甘草片10g，大棗12g。臨床加減:頑固性不寐者，酌情加入酸棗仁、五味子、連翹、夏枯草以清熱祛痰、養(yǎng)心安神；心悸者，可加磁石、甘松、琥珀粉以鎮(zhèn)心安神。

2.2 肝火擾心證 本證多由患者情志刺激，郁怒傷肝，使肝失疏泄，氣機郁滯，肝郁日久化火，肝火上擾心神，或氣機不暢，少陽樞機不利所致。癥見不寐多夢，甚則徹夜不眠，急躁易怒，頭脹目赤，口苦咽干，便秘溲赤，舌紅，苔黃，脈弦數(shù)。治法:清肝瀉火安神。代表方:龍膽瀉肝湯加減。方藥組成:龍膽6g，炒梔子10g，黃芩片9g，醋柴胡12g，生地黃10g，車前子10g(包煎)，澤瀉12g，木通5g，當歸12g，炙甘草10g。臨床加減:醒后不易入睡，甚則徹夜難眠者，可去木通、車前子，加法半夏、夏枯草以交通陰陽，也可酌加茯神、龍骨、牡蠣、琥珀(沖服)以鎮(zhèn)驚安神。

2.3 陰虛火旺證 本證多因患者年老久病，陰血虧虛；或情志刺激，五志過極化火，引起心火獨熾，心神過度損耗；或思慮過久，耗血傷陰，心神不寧而發(fā)。癥見不寐易醒，虛煩，手足心熱，口舌糜爛，舌紅，苔少，脈細數(shù)。治法:滋陰清心安神。代表方:清心安神湯(王立忠教授自擬方)。方藥組成:百合30g，生地黃10g，麥冬12g，茯神15g，琥珀3g(沖服)，蓮子心3g，燈心草6g，淡豆豉10g，梔子10g，竹葉10g，連翹12g，遠志10g，甘草片10g。臨床加減:心血虛甚者，酌加石斛、白薇、酸棗仁以補血安神。

2.4 陰虛血少證 本證多見于年老體弱者，或因他病日久，致陰血虧少，心體失潤，心神失養(yǎng)引起。癥見不易入睡，心悸，健忘，頭暈，面色?白，口干少津，大便干，舌紅，少苔，脈細無力。治法:滋陰養(yǎng)血安神。代表方:天王補心丹加減。方藥組成:玄參10g，酸棗仁30g，柏子仁10g，麥冬10g，天冬10g，當歸12g，生地黃10g，丹參30g，太子參15g，桔梗9g，五味子10g，遠志10g，茯苓15g。臨床加減:陰虛甚者，去桔梗，加黑芝麻、桑椹、首烏藤以補益腎精、養(yǎng)血安神。

2.5 瘀血阻滯證 本證多見于不寐久病者，即“久病必瘀”，或由氣滯日久，血運無力，瘀血內(nèi)生，心神被瘀血阻滯而不得守藏所致。癥見夜不能寐，心悸不安，精神緊張，甚則徹夜不眠，舌質(zhì)暗紫，脈多弦細而澀。治法:活血化瘀安神。代表方:血府逐瘀血湯加減。方藥組成:生地黃10g，當歸12g，桃仁10g，紅花10g，赤芍12g，川芎12g，枳殼10g，桔梗9g，醋柴胡12g，法半夏30g，首烏藤30g，甘草片6g。臨床加減:不寐嚴重者，酌加酸棗仁、黃連、丹參以活血化瘀、養(yǎng)心血、瀉心火、安神。王立忠教授應用本方時重用法半夏，用量可至30g以上，祛痰化瘀以安眠，療效尤著[13]。此方多用于頑固性失眠。

2.6 心膽氣虛證 本證患者平素多心虛膽怯，一遇驚嚇、驚恐，心神被擾，不得主持神明，則神魂不安，神明躁動，引起不寐。癥見虛煩不眠，多夢易驚，膽怯心悸，兼見氣短自汗，神疲倦怠乏力，舌淡，脈弦細。治法:益氣鎮(zhèn)心安神。代表方:安神定志丸合酸棗仁湯加減。方藥組成:紅參片10g，茯苓15g，茯神15g，石菖蒲10g，炙遠志10g，龍骨30g(先煎)，酸棗仁30g，柏子仁10g，甘草片10g。臨床加減:多夢者，加磁石、牡蠣以增強鎮(zhèn)靜安神之功。

2.7 心脾兩虛證 本證可因患者飲食失調(diào)，或情志刺激日久，導致心脾兩虛，氣血化生無源，致血不養(yǎng)心，心神失養(yǎng)而發(fā)。癥見不易入睡，多夢易醒，醒后難以入睡，頭暈目眩，心悸健忘，神疲倦怠，納呆便溏，舌淡，苔薄，脈細無力。治法:補益心脾，養(yǎng)血安神。代表方:歸脾湯加減。方藥組成:黨參片12g，茯神20g，麩炒白術(shù)12g，黃芪18g，當歸12g，炙遠志10g，酸棗仁30g，木香9g，龍眼肉12g，甘草片10g，生姜12g，大棗12g。臨床加減:血虛較甚者，加阿膠(烊化兌服)、熟地黃、制何首烏、白芍以補血安神；神經(jīng)衰弱者，加山藥、枸杞子、五味子、制何首烏等補腎填精；失眠較甚者，加首烏藤、合歡花、龍骨、牡蠣以鎮(zhèn)心安神。

2.8 心腎不交證 本證因患者五志過極化火，心火亢盛，腎水無力監(jiān)制而發(fā)；或由患者年老體弱、房勞過度引起腎水不足，無法上濟心火于上，水火不能交泰，陰陽不交所致。癥見睡前精神亢奮，不寐，心煩，面部潮紅，五心煩熱，腰膝酸軟，舌紅，苔少，脈細數(shù)。治法:滋陰降火，交通心腎。代表方:六味地黃丸合交泰丸。方藥組成:生地黃10g，山藥30g，山萸肉24g，茯苓15g，牡丹皮10g，澤瀉12g，黃連片7g，肉桂5g，牡蠣30g(先煎)，甘草片6g。臨床加減:癥狀較重者，可加麥冬、石菖蒲、遠志以養(yǎng)陰安神。

3 病案舉隅

患者，女，35歲，2013年2月1日初診。主訴:入睡困難伴多夢易醒、醒后難以入睡4個月。患者4個月前無明顯誘因出現(xiàn)入睡困難，多夢易醒，醒后難以入睡，平均每晚睡眠時間不足4h，常服用艾司唑侖治療。患者白日精神不振，頭部昏沉不適，郁郁寡言，心神恍惚，神疲乏力。刻診:入睡困難，時有心悸，煩躁，口苦，口干，尿黃，大便黏滯不暢，舌紅，苔黃膩，脈弦滑。西醫(yī)診斷:失眠。中醫(yī)診斷:不寐，痰熱擾心證。治法:清熱化痰，益心安神。方藥:黃連溫膽湯合甘麥大棗湯加減。組成:黃連片6g，黃芩片6g，竹茹10g，陳皮12g，清半夏10g，陳小麥60g，大棗5 枚，炙甘草12g。7 劑，每日1 劑，水煎服，早晚分2 次溫服。2013年2月9日復診:患者入睡較前容易，未服用鎮(zhèn)靜催眠藥物，睡眠時間已延長至4.5h，心悸、煩躁癥狀較前減輕。續(xù)用初診方，煎服法同前。2013 年2 月17日三診:患者病情明顯好轉(zhuǎn)，入睡較前容易，睡眠時間約為6h，心悸、煩躁等癥減輕，效不更方，繼予上方20余劑后痊愈。

按語:該患者素體痰濁偏盛，痰濁郁久化熱，痰熱擾神，心神不寧，而致不寐，日久情志失常，肝失疏泄，進一步影響心神，形成惡性循環(huán)，故見入睡困難，時有心悸，煩躁，口苦口干，尿黃，大便黏滯不暢，舌紅、苔黃膩、脈弦滑為痰熱擾心之象。治療時用黃連溫膽湯合甘麥大棗湯，以清熱化痰，益心安神。方中黃連、黃芩苦寒直折，清心、肝之熱邪；竹茹、陳皮、半夏燥濕祛痰，使痰熱祛而心神得安。因該患者不寐日久，肝氣郁結(jié)，肝失所養(yǎng)，出現(xiàn)郁郁寡言、心神恍惚之癥，故合用甘麥大棗湯以養(yǎng)肝益心。全方合用，共奏清熱化痰、益心安神之效，臨床應用取得良效。

4 小結(jié)

不寐是臨床常見病、多發(fā)病，病因病機復雜。王立忠教授結(jié)合多年臨證經(jīng)驗，認為情志失調(diào)、飲食不節(jié)是不寐的主要病因，臟腑功能失衡、痰食內(nèi)生、痰瘀互結(jié)、心神不寧是不寐的基本病機。王立忠教授在臨床治療過程中常將不寐分為痰熱擾心證、肝火擾心證、陰虛火旺證、陰虛血少證、瘀血阻滯證、心膽氣虛證、心脾兩虛證、心腎不交證8個基本證型進行論治。王立忠教授認為失眠有虛有實，常虛實夾雜，臨證時應根據(jù)具體病情，或一法獨用，或多法互參，靈活變通，值得臨床推廣應用。