全國醫療機構中藥飲片臨方炮制開展情況調研*

李佳怡，華國棟，曹俊嶺，王 超，朱寶琛，楊文華，薛春苗

（北京中醫藥大學東直門醫院，北京 100700）

中藥炮制是以中醫臨床療效為基礎的我國傳統中醫藥學的一門獨特的制藥技術［1］，一般分為常規炮制和臨方炮制，前者多由中藥飲片生產企業完成，后者是前者的補充［2］。臨方炮制是指醫療機構中藥房工作人員在調配處方時根據處方配伍情況對中藥飲片進行炮制加工。其有效解決了中醫臨床的特殊用藥需求，既是適應中醫辨證施治需求發展而來的傳統制藥方式，也是保證中藥臨床效果及保障中藥質量的重要手段［3］。《中華人民共和國中醫藥法》（簡稱《中醫藥法》）［4］對臨方炮制進行了明確規定，但在現代中醫藥發展中，其未能得到應有重視，加之中藥專業技術人員隊伍“青黃不接”，許多特殊而又有效的傳統臨方炮制技術逐漸被遺失，臨方炮制品種與規格名存實亡，直接影響了中醫臨床的用藥效果。因此，臨方炮制的開展非常有必要，但目前擁有臨方炮制室的醫療機構數量較少。為此，本研究中調研了全國醫療機構臨方炮制的開展現狀，明確了目前臨方炮制業務開展受阻的原因及存在問題，為促進臨方炮制業務的開展奠定了基礎。現報道如下。

1 調研對象與方法

本次調研由北京中醫藥大學東直門醫院藥學部發起，以中醫醫院、綜合性醫院、專科醫院及社區醫院為調研對象，采用“問卷星”平臺發放自擬電子問卷調查表，每家醫療機構發放1 份，由藥學部負責人或具體工作負責人填寫，回收后對調研結果進行描述性統計與分析。調研內容主要包括各醫療機構在用中藥飲片的基本情況、臨方炮制室的建設情況、臨方炮制項目的開展情況、臨方炮制人員的配備情況等，題目以客觀題為主。

2 結果

共調查醫療機構73 家，分布在全國的29 個省、自治區、直轄市（簡稱省區市），其中四川最多，天津次之。詳見表1。醫療機構類別、級別及中藥飲片的供應與使用情況見表2，其中三級醫療機構中的甲等、乙等機構分別有61家、1家，二級醫療機構中分別有7家、2家，特殊藥指臨床用量小或醫師有特殊要求的中藥飲片。

表2 醫療機構及在用中藥飲片的基本情況（n=73）Tab.2 Basic information of medical institutions and TCM decoction pieces in use（n = 73）

64 家（87.67%）醫療機構的調研對象認為，臨方炮制與中藥飲片的臨床療效密切相關（其余調研對象認為有一定關系）；54 家（73.97%）將中藥飲片炮制品的使用適宜性作為處方點評項目。51 家（69.86%）醫療機構的臨床醫師部分了解本單位中藥飲片質量及品種（另有24.66% 完全了解，5.48% 不了解）；56 家（76.71%）的臨床醫師有中藥飲片臨方炮制的需求（無此需求或不清楚的分別占12.33%和10.96%）。僅有27 家（36.99%）醫療機構設有臨方炮制室，其中12 家設備完善。24 家醫療機構已開展臨方炮制業務，其中7 家（29.17%）的臨方炮制有收費項目；7 家（29.17%）的臨方炮制飲片已列入醫保（2家全部列入，5家部分列入）；16 家（66.67%）的臨方炮制人員為專職藥師；13 家（54.17%）對臨方炮制人員的學歷要求為大學本科及以上；18 家（75.00%）對臨方炮制人員的職稱要求為藥師（初級）及以上。62 家（84.93%）認為有必要建設中藥飲片臨方炮制室，68 家（93.15%）認為有必要開展中藥飲片臨方炮制業務。

使用數量排名前3的臨方炮制方法分別為打粉、炒法和切制；炮制依據主要為2020 年版《中國藥典（一部）》及各省區市的中藥飲片炮制規范，打粉被使用的次數最多；炮制的中藥飲片有知母、天麻、白術、肉豆蔻、五味子等71個品種，其中包含水蛭、鱉甲、海螵蛸等動物藥，酸棗仁、萊菔子、白芥子等種子果實類，砂仁、白豆蔻等含揮發性成分的芳香類飲片，人參片、阿膠、鹿茸等貴重飲片，生姜等鮮藥材及礦石類飲片。炮制方法-依據-飲片關系見圖1。

3 討論

3.1 歷史沿革

多部古醫籍中記載了臨方炮制的相關內容。《金匱要略》記載：“水蛭三十個熬，虻蟲三十個熬，去翅足，桃仁二十個去皮尖，大黃三兩酒洗。”［5］《新修本草》提出：“凡湯中用完物皆擘破，干棗、梔子、瓜蔞之類是也。”［6］《本草綱目》《炮炙大法》《太平惠民和劑局方》等古醫籍中均對處方標有腳注，而腳注內容為藥物炮制要求，即為臨方炮制［7］。隨著臨床需求量的不同，炮制逐漸演變為常規炮制與臨方炮制2種模式。

3.2 現存問題

本調研結果顯示，多數醫療機構尚未開展臨方炮制，但其臨方炮制的需求較大，供需難以平衡。根據原國家食品藥品監督管理局《藥品生產質量管理規范（GMP）》的規定［8］，多數醫療機構的臨方炮制被取消，因此醫師僅能用常規炮制飲片，用藥靈活性大幅受限。僅約37%的醫療機構開展了臨方炮制業務，且50%以上臨方炮制室的設備均未完善。可能因為臨方炮制的批量小，品種多，需要炮制場所和設施的投入［9］，導致醫療機構投入的成本增加，但卻無法獲得對應的收益，成本與收益不成正比，且政策方面對此并未進行強制要求。因此，大部分醫療機構從效益角度考慮，選擇放棄設立炮制部門，臨床用藥質量難以保證。

3.3 開展的必要性

本調研結果表明，多數醫療機構贊同建設臨方炮制室，并認為開展臨方炮制非常必要。臨方炮制的必要性：一是可滿足臨床的多樣化需求，實現“一人一方，一方一法”，體現中醫辨證施治、個體化用藥的特點。二是為解決部分飲片成分不穩定，便于煎出有效成分，確保臨床用藥的有效措施，有利于保證飲片質量，便于充分發揮藥效。三是可傳承和發展中藥特色炮制技術，發揮藥物的優勢作用［10］。四是可引進食品加工新設備和方法，推動中藥炮制的創新和發展［7］。五是不同地域特色的臨方炮制既利于保存和傳承地方特色中藥炮制技術，又利于炮制專業技術人才的培養［11］。

3.4 對飲片質量的影響

中醫自古重視中藥飲片質量對臨床療效的影響，有“藥材上斗，飲片入藥”“逢子必搗”“逢子必炒”“貴細藥材”“兩藥同制”“鮮品入藥”等要求。臨方炮制對飲片的臨床療效影響較大，如種子類藥物含大量脂肪，易被黃曲霉素污染［12］，且破碎后長時間與空氣、水分等接觸，易導致走油等變質現象［13］。同時，果實種子類飲片多質地堅硬，為保證有效物質充分煎出，醫療機構應購入完整飲片，即搗即用。臨方炮制可最大限度地保存芳香類飲片種的揮發性成分，可防止貴重飲片摻偽、增重等。動物藥多為貴重飲片，且質地堅硬，煎煮時活性物質難以煎出，臨方炮制有利于煎出有效成分。且多數動物藥富含蛋白質、氨基酸，粉碎后貯藏易吸水而霉變，造成黃曲霉毒素超標，臨方炮制可減少此現象的發生［14-15］。鮮藥品種（如生姜）需在用時切片，且鮮藥易出現發霉、氣味散失、變色等，因此用時需挑揀，及時除去不新鮮者。這些要求在生產企業規模化生產條件下無法滿足，需醫療機構現用現配，才能保證臨床療效。本次調研發現，目前臨方炮制使用最多的方法是打粉，臨方炮制的品種包含動物藥，種子果實類飲片，含揮發性成分的芳香類飲片，人參片、阿膠、鹿茸等貴重飲片及礦石類飲片。可見，臨方炮制業務雖已在一些醫療機構開展，但開展項目有限，還需進一步拓展。

3.5 炮制人員的現狀及解決方案

本次調研發現，參與臨方炮制人員的學歷水平整體偏低，表明醫療機構對臨方炮制的重視度偏低。掌握臨方炮制技術的中藥學專業隊伍后繼乏人，會嚴重阻礙行業發展［16］。為促進臨方炮制的規范、快速發展，國家中醫藥管理部門應推進臨方炮制服務規范或標準出臺，醫保和物價部門應制定合理的收費標準和醫保報銷政策；醫療機構應積極開展臨方炮制工作，建立臨方炮制室，完善相關設施，從硬件上保障運行。同時，建立健全臨方炮制的管理制度，完善醫院的信息管理系統，重視炮制人才的培養，給炮制人員多提供相關學習機會，建立相關晉升制度［17］。多管齊下，共同推動醫療機構臨方炮制的規范化發展。

3.6 本研究的不足

本次調研的醫療機構所涉及地區雖范圍廣，但數量有限，大部分省區市僅調研了1～2 家，且對于“臨方炮制對臨床療效的影響”等主觀性問題，調研結果可能存在偏倚，后期可擴大調研范圍進行補充。