枳實消痞方聯合大黃神闕穴貼敷治療阿片類藥物相關性便秘臨床觀察*

畢俊芳，張 華，申雪娜，胡秉賢，吳春燕，劉新艷

（河北省石家莊市中醫院，河北石家莊 050051）

目前，臨床針對中重度癌性疼痛（簡稱癌痛）多優先選用以鹽酸羥考酮緩釋片為代表的阿片類制劑，雖能有效鎮痛，但會產生惡心、嘔吐、便秘等藥品不良反應，其中以便秘最常見。便秘不僅降低了患者的生活質量，同時也降低了治療依從性，最終影響癌痛的有效控制。阿片類藥物相關性便秘（OIC）與胃腸道動力不足及消化液分泌減少等因素相關［1］，發生率大于90%［2］。研究證實，大黃神闕穴貼敷治療能有效預防OIC 的發生［3］，枳實消痞丸能調理胃腸道功能［4］。基于此，本研究中探討了兩者聯用治療OIC的臨床療效。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

診斷標準［5］：1）便秘與初始應用阿片類制劑、改變劑型或增加劑量相關，且至少符合以下6 項中的2 項。①≥25%的時間排便費力；②自發性排便每周少于3 次；③≥25%的時間排出塊狀便或硬便；④≥25%的時間自覺肛門、直腸阻塞不暢；⑤≥25%的時間須借助人工方法（如用手指協助和或盆底支持）促進排便；⑥≥25%的時間自覺排便未盡。2）不用瀉藥很少出現稀便。

納入標準：病理和（或）細胞學診斷明確的惡性腫瘤；正在應用阿片類制劑，符合OIC診斷標準；預計生存期＞3個月；年齡≥18 歲；卡氏體力狀況量表（KPS）評分≥50分。本研究經醫院醫學倫理委員會批準（批件號20200824011），患者簽署知情同意書。

排除標準：慢性便秘病史；近1 個月內接受過全身化學藥物治療或放射治療；近6 周內曾行腹部手術；腸梗阻；心、肝、腎等重要臟器功能障礙；對本研究擬用藥物過敏。

脫落/剔除標準：依從性差，未按方案要求進行治療；發生不良事件或藥物副作用，必須終止治療；未完成研究，主動退出。

病例選擇與分組：選取醫院中西醫結合科2021 年1 月至2022 年1 月收治的口服鹽酸羥考酮緩釋片治療癌痛的OIC 患者70 例，按隨機數字表法分為觀察組和對照組，各35 例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n=35）Tab.1 Comparison of the patients′ general data between the two groups（n = 35）

1.2 方法

兩組患者均在飲食中增加纖維素和水的含量，鼓勵早晨或進食后2 h 內嘗試排便，適當運動。對照組患者加服乳果糖口服溶液（Abbott Biologicas B. V.，國藥準字HJ20171057，規格為每袋15 mL），每次30 mL，早餐時服用。觀察組患者加用枳實消痞方聯合大黃粉神闕穴貼敷。枳實消痞方組方：白術、麥芽各20 g，枳殼、黨參、茯苓各15 g，神曲、半夏、厚樸、炙甘草各10 g，黃連、干姜各3 g。每日1 劑，取汁300 mL，分早晚2 次溫服；生大黃10 g 研粉，用蜂蜜調成糊狀，置醫用臍貼貼敷于神闕穴，每次4～6 h，每日1次。兩組療程均為2周。治療期間出現水樣便時停藥，超過3 d 無大便則予肥皂水灌腸。

1.3 觀察指標與療效判定標準

觀察指標：1）便秘情況，參考慢性便秘嚴重程度評分量表（CSS）［6］評價，該量表包括排便頻率、排便困難程度、不完全排空感、腹痛、排便時間、每天排便不成功次數、協助排便7 個項目，每個項目分為5 個等級，采用5分法（0～4分），分值越高表明患者便秘癥狀越重。2）生活質量，參考便秘患者生活質量量表（PAC-QOL）［7］評價，該量表反映過去2 周內便秘對患者日常生活的影響，包括生理、社會心理、擔憂焦慮和滿意度4 個項目，分為28 個子條目，每個子條目按對應狀況的嚴重程度分為5 級，均采用5 分法（0～4 分），分值越高表明患者生活質量越差。3）體力狀況，參考KPS評分標準［8］評價，計0～100分，分值越高表明體力越好。治療后的KPS 評分增加≥10分為改善，減少≥10分為無效，評分改變不足10分為穩定。總有效=改善+穩定。

療效判定［6］：治療前后CSS總積分改善率＞90%為痊愈，＞70%～90%為顯效，＞30%～70%為有效，≤30%為無效。總有效=痊愈+顯效+有效。

安全性：觀察兩組患者腹瀉等不良反應及神闕穴皮膚不良反應發生情況。

1.4 統計學處理

采用SPSS 21.0 統計學軟件分析。計數資料以率（%）表示，行χ2檢驗或Fisher 確切概率法檢驗。計量資料符合正態分布時以X±s表示，組內比較行配對樣本t檢驗，組間比較方差齊時采用獨立樣本t檢驗，方差不齊則行秩和檢驗；偏分布時以M（P25，P75）表示。等級資料比較予秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者治療期間均未出現腹瀉，神闕穴局部無明顯皮膚不良反應。結果見表2至表5。

表2 兩組患者PAC-QOL評分比較（±s，分，n=35）Tab.2 Comparison of PAC - QOL score between the two groups（X ± s，point，n = 35）

表2 兩組患者PAC-QOL評分比較（±s，分，n=35）Tab.2 Comparison of PAC - QOL score between the two groups（X ± s，point，n = 35）

注：與對照組比較，#P ＜0.05。表4同。Note：Compared with those in the control group，*P ＜ 0.05 （for Tab.2 and Tab.4）.

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表3 兩組患者KPS評分療效比較［例（%），n=35］Tab.3 Comparison of KPS score efficacy between the two groups［case（%），n = 35］

表4 兩組患者CSS評分比較［M（P25，P75）/（±s），分，n=35］Tab.4 Comparison of CSS score between the two groups［M（P25，P75）/（X ± s），point，n = 35］

表4 兩組患者CSS評分比較［M（P25，P75）/（±s），分，n=35］Tab.4 Comparison of CSS score between the two groups［M（P25，P75）/（X ± s），point，n = 35］

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表5 兩組患者臨床療效比較［例（%），n=35］Tab.5 Comparison of clinical efficacy between the two groups［case（%），n = 35］

3 討論

阿片類藥物可有效控制大部分癌痛，但會出現諸多藥品不良反應，其中以OIC 多見。阿片類藥物與中樞及胃腸道的阿片受體結合，導致排便反射減退，胃腸道節律性運動遭到破壞，消化液分泌不足，水分吸收增多，最終導致便秘［1］。便秘降低了患者的生活質量，影響了鎮痛效果，若不積極干預，可能導致麻痹性腸梗阻，甚至死亡。目前，西醫治療OIC常采用促胃腸動力藥、瀉藥等，這些藥物在解決便秘時，會繼發新的藥品不良反應，制約了其臨床應用。

《活法機要》記載：“壯人無積，虛則有之，脾胃怯弱，氣血兩衰，四時有感，皆能成積。”認為積之成，脾胃虛弱乃是其關鍵。阿片類藥物味辛、苦、澀，具有溫燥之性，通行十二經，易耗氣傷陰。當性猛之阿片加諸于脾胃怯弱之機體，會導致機體氣血津虧日益加重，氣虛大腸推動無力，津虧腸道失于濡潤，日久繼發氣滯腑氣不通，便秘由生。此類便秘乃屬虛實夾雜之證，治療當以健脾益氣養陰以治本，行氣通腑泄熱以治標。枳實消痞方具有行氣消痞、健脾和胃之功能，方中黨參健脾運、滋胃陰，白術益氣助運，茯苓健脾滲濕，炙甘草和中益土。上述四藥組成四君子湯，令“氣足脾運，飲食倍進，則余臟受蔭，而色澤身強矣”。枳實與厚樸增強行氣消痞之力；半夏、干姜辛開散寒結，黃連苦寒泄熱結；如此寒熱分解，脾胃升降復常；麥芽主運化養五臟，調中焦運四旁［9］。枳實消痞方本身無直接通腑泄熱之力，大黃是泄熱通便、蕩滌腸胃之佳品，但藥性峻烈傷正氣；神闕穴位于中下焦之間，能調節腸胃，扶助正氣；將大黃研粉外敷于該穴，既可避免大黃口服苦寒敗胃，又可發揮藥物與穴位的雙重作用，增強泄熱通便之功效。對于OIC，枳實消痞方針對便秘之本，大黃外敷針對便秘之標，如此可標本兼治。

現代藥理學研究證實，枳實消痞丸的拆方四君子湯能促進胃腸激素分泌［10］，與厚樸、枳殼、麥芽聯用可增強胃腸蠕動［9，11-12］。大黃所含蒽醌類及其衍生物能促進結腸蠕動及腸液分泌，減少水分吸收，從而產生刺激性致瀉與容積性致瀉雙重效應［13］；但該藥口服會強烈刺激胃腸黏膜，甚則引起劇烈腹瀉，損傷腸道屏障，穴位貼敷可趨利避害。神闕穴局部皮膚薄，與腹膜相連，血管豐富，滲透性較強，大黃粉神闕穴貼敷有利于藥物的吸收。本研究結果顯示，中醫結合療法可減輕OIC 的程度，提高便秘治療有效率。四君子湯［10］同時也有助于營養成分的吸收，提高機體免疫力；半夏、黨參、茯苓、厚樸、枳殼、黃連均具有抗腫瘤效應［11-12，14-17］；半夏降逆止嘔，干姜醇提取物能促進胃排空［18］，二者聯用有助于防治阿片類藥物相關性惡心嘔吐；枳殼、厚樸及麥芽均能調暢情志、抗抑郁［9，11-12］，有助于調整癌痛患者的不良情緒。故認為枳實消痞方可通過多途徑多靶點發揮多重積極效應。本研究中，中醫綜合療法對患者PAC-QOL 量表中的生理、社會心理、擔憂焦慮及滿意度的評分均有改善，并可增強體力，療效顯著優于單用乳果糖。

綜上所述，枳實消痞方聯合大黃粉神闕穴貼敷能緩解OIC癥狀，改善患者的生活質量，增強其體力。