4 種治療糖尿病周圍神經病變補氣活血類中成藥的衛(wèi)生技術評估*

王玉娟，郝曉飛，范順心，田虹利，程 杰△

（1. 河北省中醫(yī)院，河北石家莊 050000； 2. 河北省中藥制劑產業(yè)技術研究院，河北石家莊 050000）

糖尿病周圍神經病變（DPN）發(fā)病率隨著患者年齡的增長、病程的延長逐漸升高，及時診斷和治療可大幅降低足部潰瘍和截肢的發(fā)生率［1］。臨床治療DPN 以西藥為主，但療效欠佳。中西醫(yī)結合治療能優(yōu)勢互補，可良好地控制病情。我國中成藥種類繁多，醫(yī)療機構在遴選中成藥時并無量化標準。醫(yī)院衛(wèi)生技術評估（HB -HTA）是專門根據醫(yī)院情況開展的HTA，幫助醫(yī)院對各類衛(wèi)生技術做出管理決策的工具和方法［2］。藥品在醫(yī)藥衛(wèi)生體系中占有重要地位，對藥品進行HTA 十分重要。2019 年，中共中央、國務院《關于促進中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的意見》提出，要建立中成藥的評估路徑，和公立醫(yī)院的藥品采購形成聯(lián)動機制。鑒于此，本研究中從“6 + 1”個維度（有效性、經濟性、安全性、適宜性、創(chuàng)新性、可及性及傳承性）對治療DPN 的補氣活血類中成藥進行HB - HTA，旨在為藥品遴選、促進臨床合理用藥和產業(yè)升級提供參考。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

中成藥的選擇主要依據《中國2 型糖尿病防治指南（2020 年版）》《糖尿病周圍神經病變中醫(yī)臨床診療指南（（2016 年版）》《糖尿病神經病變診治專家共識（2021 年版）》，以及藥品說明書（功能主治項下注明適用于氣虛血瘀證）。最終選擇木丹顆粒、通心絡膠囊、糖脈康顆粒、芪蛭降糖膠囊為評價藥物。

通過查閱藥品說明書，以糖尿病、糖尿病周圍神經病變、活血化瘀、中成藥、系統(tǒng)評價、衛(wèi)生技術評估為關鍵詞，檢索中國知網、萬方數據知識服務平臺的相關文獻（檢索時間為各數據庫自建庫起至2023 年1 月），以及美康合理用藥支持系統(tǒng)、藥智數據、藥融云、蒲標網、醫(yī)脈通、國家藥品監(jiān)督管理局（NMPA）官網等網站，同時參考《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2022 年版）》（簡稱《醫(yī)保目錄》）及《國家基本藥品目錄（2018 年版）》（簡稱《基藥目錄》），對中成藥進行HB-HTA。

參考《醫(yī)療機構中成藥遴選專家共識（第一版）》［3］，結合臨床實際，制訂《中成藥醫(yī)院衛(wèi)生技術評估細則》（見表1），從有效性、經濟性、安全性、適宜性、創(chuàng)新性、可及性及傳承性7 個方面（一級指標，涉及20 個二級指標、75 條評價細則）綜合評價藥品的屬性。藥品最終評分為20個二級指標評分之和，滿分為100分。

表1 中成藥醫(yī)院衛(wèi)生技術評估細則Tab.1 Details of hospital - based health technology assessment for Chinese patent medicines

2 方法與結果

2.1 有效性

有效性主要通過證據推薦等級及國家標準收載情況進行評價，為合理用藥的首要目標。證據推薦及評分情況見表2，二次研究評分情況見表3。該項主要通過查閱NMPA 網站、蒲標網等，考察藥品是否被《醫(yī)保目錄》《基藥目錄》和2020 年版《中國藥典（一部）》《國家中藥保護品種》（簡稱《中藥保護品種》）收載，結果僅通心絡膠囊進入《基藥目錄》；除通心絡膠囊進入《醫(yī)保目錄》甲類（無限制）外，其余3 種藥均進入《醫(yī)保目錄》乙類（無限制）；均非中藥保護品種；僅木丹顆粒未列入藥典。木丹顆粒、通心絡膠囊、糖脈康顆粒、芪蛭降糖膠囊得分分別為2分、7分、3分、3分。

表2 證據推薦情況評分Tab.2 Scoring of evidence recommendation

表3 二次研究評分Tab.3 Scoring of secondary study

2.2 經濟性

經濟性主要包含2 個二級指標。通過參考《醫(yī)保目錄》益氣活血劑項、DPN 治療領域指南推薦及文獻［1，4，6，15］，將給藥途徑相同的藥品日均費用進行對比（見表4，其中銀杏葉片每片含總黃酮醇苷19.2 mg和萜類內酯4.8 mg）。藥品單價參考河北省醫(yī)療機構藥品交易采購平臺。有文獻表明，DPN 患者使用木丹顆粒聯(lián)合甲鈷胺、依帕司他、α-硫辛酸等西藥治療分別比單用此3 種西藥治療方案更具有經濟性［16］。尚無4 種中成藥間的橫向對比，故木丹顆粒得8分，其余3種藥物均得5分。

表4 日均費用評分Tab.4 Scoring of average daily cost

2.3 安全性

安全性評估包含4個二級指標，主要通過查閱藥品說明書、NMPA 藥品警戒信息及相關文獻報道評價。安全性再評價基于臨床大數據，便于發(fā)現(xiàn)藥品可能存在的罕見不良反應。因此開展安全性再評價可相應加分。中成藥有單方制劑和復方制劑（單獨考察），兩者各有優(yōu)劣。4 種藥物均為復方制劑，不含西藥成分及配伍禁忌，均得2分。不良反應分級、特殊人群用藥限制及安全信息評價評分分別見表5、表6。

表5 不良反應分級及特殊人群用藥限制評分Tab.5 Scoring of adverse reaction grading and medication restrictions for special populations

表6 安全信息評價評分Tab.6 Scoring of safety information evaluation

2.4 適宜性

適宜性主要從藥品的使用和技術特點兩方面考察（見表7）。其中，前者包含藥品說明書是否有明確的臨床定位（適用疾病及中醫(yī)證型），給藥頻次、包裝和劑量是否明確，療程是否明確記載，藥品是否易于貯藏及質量穩(wěn)定的期限。

表7 適宜性評分Tab.7 Scoring of suitability

2.5 創(chuàng)新性

創(chuàng)新性包含3個二級指標，評價結果見表8。臨床創(chuàng)新主要指擴展適應證或新的治療方法；產品創(chuàng)新是指與藥品直接相關的醫(yī)藥衛(wèi)生獎勵；技術創(chuàng)新主要通過藥品獲得的專利技術等進行評價。

表8 創(chuàng)新性評分Tab.8 Scoring of innovativeness

2.6 可及性

可及性主要包含3個二級指標，考察藥品的可獲得性和可負擔性，評價結果見表9。經過查詢河北省醫(yī)療機構藥品交易采購平臺，4 種藥品的采購價格近年波動不大，均得2分。藥品組成中包含重點保護野生藥材，將不利于藥品的持續(xù)獲得，因此對是否包含野生藥材或人工培育賦予相應分值。生產企業(yè)實力參考中國中藥企業(yè)TOP 100榜單進行評價。藥企擁有獨立的中藥材GAP 種植基地，能促進中藥材規(guī)范化生產，確保中藥材質量的一致性和可追溯性，同時又是生產企業(yè)實力的佐證。

表9 可及性評分Tab.9 Scoring of accessibility

2.7 傳承性

組方來源：經方、時方、驗方均為祖國傳統(tǒng)醫(yī)學的寶貴遺產；名老中醫(yī)擁有深厚的中醫(yī)理論和豐富的臨床經驗；醫(yī)療機構院內制劑的安全性、有效性一般經過多年的臨床驗證。因此以上各項均賦相應分值。經檢索相關文獻和企業(yè)官網，木丹顆粒作為遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院院內制劑已應用多年［27］，2008 年經NMPA 批準上市，得3 分；通心絡膠囊是以第二屆全國名中醫(yī)吳以嶺教授中醫(yī)絡病理論為指導研發(fā)，得3 分；糖脈康顆粒和芪蛭降糖膠囊屬研制方，得2分。

組方遣藥：中藥炮制是一項具有傳統(tǒng)特色的制藥技術，通過多種方法起到減毒增效的作用［28］。處方用藥應標明炮制品，以免誤用。4 種藥品炮制品選用得當，采用炮制品的均已注明，因此均得3分。

功能主治表述：該項主要考察功能主治是否采用中西醫(yī)2種方式表述，以求病證分明的同時又便于西醫(yī)師參考使用［29］。4種藥物均得2分。

2.8 總分

匯總評估內容，4種中成藥的總評分結果見表10。

表10 4種中成藥評分匯總（分）Tab.10 Summary of scores of four Chinese patent medicines（point）

3 討論

本研究中所用評價體系從7 個維度對藥品進行了評價，涵蓋了藥品的核心屬性，又有藥品的個性化評估，同時重點考察中成藥的傳承性。其評估結果可用于指導醫(yī)療機構進行藥品遴選。根據評估結果的分值，對醫(yī)療機構是否引進該藥品進行不同等級推薦：＜60分，不推薦引入；60～69分，弱推薦引入；70～79分，推薦引入；＞80分，強推薦引入。考慮到有效性、經濟性、安全性是藥品的核心屬性，此3項總分＜40分的不予推薦。

本研究結果顯示，4種中成藥中推薦引入2種，其中木丹顆粒組方包含黃芪、延胡索、三七等，重在益氣活血，來源于院內制劑轉化，其安全性、有效性、經濟性研究證據更充分，但日均治療費用較高，肝腎功能異常者需慎用；通心絡膠囊組方中包含人參、水蛭、全蝎、土鱉蟲等，重在補氣、破血、止痛。但該藥藥品說明書功能主治項下未提及可用于DPN，因此尚屬超說明書用藥，建議企業(yè)開展新的臨床試驗，及時完善更新，以減少超藥品說明書用藥帶來的爭議和風險。弱推薦引入品種糖脈康顆粒組方中除黃芪補氣升陽外，還引入地黃、麥冬、黃精等，重在養(yǎng)陰，用于DPN 安全、有效，且日均費用較低，但尚未被權威指南推薦。芪蛭降糖膠囊組方中包含黃芪、地黃、黃精、水蛭，重在補氣養(yǎng)陰，但其有效性、安全性的研究較少，日均治療費用偏高，尚需積累更多的證據資料，故不推薦引入。動物藥材在破血逐瘀、通絡止痛方面的藥效顯著，但誘發(fā)過敏反應的比例高于植物藥材［30］，因此在臨床用藥方面，建議以該評分為基礎，結合患者的肝腎功能、過敏史等選擇上述4 種藥物。

本研究中設計的HTA 量表綜合了指南推薦、國家政策、藥品價格、中醫(yī)理論等權威證據，可快速、全面地反映中成藥的特性，為同類中成藥選用及優(yōu)化醫(yī)院藥品目錄提供了參考。但同一藥物的評分會隨著國家政策、藥物價格、研究證據等因素的改變而發(fā)生變化。我國HB-HTA 起步較晚，中成藥的臨床綜合評價尚處于起步階段，本研究中所用評價方法也需繼續(xù)完善。