關于補充工傷保險的可行性研究

王 瑞

（中國人民健康保險股份有限公司新疆分公司，烏魯木齊 830000）

引 言

目前，我國工傷保險制度體系比較單一，而補充工傷保險能夠對原有保險體系加以調整，從而為社會形成多類型險種提供助力。原有工傷保險能基本滿足職工的簡單需求，但是隨著經濟社會的持續發展，出現了越來越多的用工模式、就業崗位等，使得用人單位和職工間的關系也越來越復雜，當出現多元化工傷事件時，工傷認定較困難，急需一種高層次的、多元化的險種作為支撐。補充工傷保險恰好符合當前社會發展現狀，且憑借著商業保險優勢脫穎而出。有了補充工傷保險，也能夠減少一些工傷保險復議、訴訟等案件的數量，充分發揮“1 ＋1 ＞2”的能效。

一、補充工傷保險理論

（一）基本概念

補充工傷保險是用人單位為職工購買基本工傷保險外，另外購置的一種保障涉事雙方權益的保險。對于用人單位而言，若職工確實發生工傷事故但無法被認定為工傷的情形下，相應經濟損失賠償等由補充工傷保險公司承擔，由此減少用人單位及職工的經濟壓力。

（二）發展歷程

補充工傷保險是在現有工傷保險的基礎上不斷衍生而來的。與原有的工傷保險相比，補充工傷保險類似于附加型保險。因為后者建立在前者之上，所以二者有著主次之分。購買補充工傷保險屬于自愿行為，是用人單位結合實際用工現狀、經濟實力等因素后決定的。如果說工傷保險的受益人為職工個人，那么補充工傷保險的受益人還包括用人單位[1]。

（三）設立初衷

由于工傷保險有著“保而不全、報而不全”（可保障，但是并不是全部加以保障；報銷同理）的特點，對于受傷或死亡職工及其家屬而言，可能因無法獲得相應賠償而遭受較大經濟壓力，從而激發勞動者和用人單位間的矛盾。為了有效緩解二者的矛盾，可借助補充工傷保險機制將其矛盾點轉移。這樣既有助于緩解用人單位用人成本較高的壓力，也有助于解決傷患者后續的經濟憂慮，共創多贏局面。

（四）補充方向

工傷職工住院期間不可報銷費用、護理費用；停工期間待遇補償、一次性傷殘就業補助金、工作期內被認定為非工傷亡事件等。另外，涉及補充保險資金的來源可以從四方面籌集，即用人單位繳納、工傷保險基金按比例補助、靈活就業個人購置、用人單位和工傷保險基金共同承擔。如此多元化地匯聚一大筆補充工傷保險金，而且有工傷保險基金補助，因此補充工傷保險購置、兌現等過程也要接受政府有關單位的全面監管。

二、補充工傷保險的現存問題

（一）發展空間局限

目前，我國工傷保險的發展基本處于較高水平，能夠很好地維護工傷職工的個人權益，以及社會的和諧穩定發展。反之，從補充工傷保險的發展來看，情形并不樂觀，具體體現在以下兩方面。

一是待遇職責。對于工傷保險而言，工傷支付的各種費用由用人單位和工傷保險基金共同支持，后續的其他費用仍由用人單位承擔，如停工期的基本薪資發放、病人陪護、傷殘職工津貼、就業補助金等。如此來看，補充工傷保險能夠承擔的職責較有限。

二是待遇結構。目前，國內工傷保險基金中支出占比較高的項目有一次性工亡補助金、一次性傷殘補助金、一次性醫療補助金等，這些福利待遇遠高于其他待遇項支出，因此會阻礙補充工傷保險的進一步發展。出現上述工傷保險待遇方面的問題，也是多個地區廣泛開展補充工傷保險試點的關鍵因素。但是，上述問題歸根結底仍然是工傷保險類的難題，如果能夠妥善處理這些問題，那么后續談及的補充工傷保險制度會更加困難。

（二）保障范圍不合理

目前，國內多數地區所提供的補充工傷保險與原有的工傷保險的內容重合，更容易激發多方矛盾。特別是一些事故發生地、發生緣由等存在爭議的案例，如上下班路上發生交通事故、超過48 小時救治后突發重大疾病導致死亡等。因認定標準不同，很容易引起后續的行政訴訟、復議等環節。現階段，部分工傷亡故所得到的賠償金額增長較快，能否順利認定為工傷亡故，對于當事人及其家屬而言有著較大的利益差異。因此，目前補充工傷保險與原有工傷保險間重合的狀況并不合理，無法體現“補充”二字的獨特之處，仍需調整優化。

（三）同工傷保險目標沖突

目前，國內基本形成了涵蓋工傷預防、工傷康復、待遇補償三個方面的工傷保險機制。但是研究發現，三者之間并未保持平衡，特別是工傷康復（包含職業病、骨傷、神經損傷、燒燙傷等，2009 年被確定）、工傷預防（2010年被確定）的發展起步較晚，是目前工傷保險制度中的弱項。補充工傷保險與原有工傷保險間的目標沖突如下：①工傷保險更多的是在事故發生后的一種保障當事人權益的保險，補充工傷保險則是一種事前預防性保險，二者在具體承擔責任時間上存在沖突；②工傷預防是用人單位采用各種有效緊急措施來避免職工發生安全事故的一種保險，后續工傷事故確實發生后，用人單位可能要承擔更多的責任，如此能夠有效督促用人單位規范前期工傷預防相關事宜。如果政府作為主導方，設置補充工傷保險，把這類原本屬于用人單位的責任轉移至補充工傷保險公司，那么可能會造成用人單位的投機取巧，不愿意再花費更多的資金在工傷預防管控上[2]。

三、補充工傷保險的可行性路徑

（一）鼓勵地方創新探索

雖然部分地區應用補充工傷保險已經取得些許成效，但是在涉及保障對象事實確認、待遇水平認定等方面仍然存在一定不足。為此，可以把有爭議的部分采用補充工傷保險的方式進行解決。例如，上下班路上發生的交通事故，即可認定為補充工傷保險類別，以減少因工傷認定不合理而產生的糾紛及爭議事件。當然，被認定為補充工傷保險類別后，其與原有工傷保險的待遇也存在一定差異。為了鼓勵各地區補充工傷保險項目的持續發展，有關部門可以對單位補充工傷保險管理現狀進行調研分析，概括工傷保險制度效用，并針對開展現狀提出合理的優化建議，為其指明發展方向。在促進補充工傷保險公司健康發展的同時，也能夠為我國建設多層次保障機制提供支撐力量[3]。

1.成都采用試點推廣補充工傷保險

（1）成都推出的補充工傷保險制度是在用人單位為職工繳納工傷保險的基礎上，增加一種險種。由于增加補充工傷保險，用人單位內部職工只要發生與工作有關的傷害，就會有相應的保險機構為其支付合理的補償金、賠償金等。這樣能夠形成多元化的職工工傷保障機制，從而促使社會保障機制更加公平公正。

（2）凡事都有對立面，成都作為試點地區，用人單位為職工支付補充工傷保險也是一筆不小的開支，所以會增加用人單位的用人成本。保險方要適當引導用人單位正確對待補充工傷保險的重要性及相關政策內容，鼓勵其積極參與。

（3）成都共設置8 個等級的補充工傷保險繳費標準，分別按照不同層級的職工薪資比例進行投保，具體投保占比依次為0.54%、0.50%、0.48%、0.36%、0.34%、0.30%、0.20%、0.18%。針對部分特殊性質行業，可以依據工傷保險費20%投保，當然整個繳納均建立在用人單位主動自愿的基礎上，職工不需要繳納。

（4）均由商業保險公司承辦，并對其進行統籌管控。當然，這期間還會涉及市屬工傷保險機構部分職責的履行，最終保險盈虧由商業保險公司承擔。

（5）能夠享受補充工傷保險的前提：職工必須購買工傷保險，定期繳納基本工傷保險費用；用人單位定期為職工繳納補充工傷保險費用；職工受到傷害必須與工作相關，在社會保險行政認定部門給出精準認定后予以確認；享受補充工傷費用期間，其他薪酬福利待遇、補償一律停止。

2.青島推行補充工傷保險、傷養服務結合

據大眾網介紹，青島率先在國內開創了創新型工傷保障機制，使補充工傷保險和傷養服務相結合，成功打造多層次工傷管理體系樣板。本制度承辦方為商業保險企業、政府、用人單位三方，相關制度于2023 年1 月1 日施行。這項具體舉措的優勢如下。

（1）按照現有政策制度有序落實補充工傷保險管控項目。該項目劃分為基本工傷補充、職業傷害兩類。前者主要指已經參保人員、村居和家政服務工作者、實習生等。后者是針對用人單位招聘的靈活就業人群，尤其是退休人員再就業群體；未繳納工傷保險從業群體；第三方勞務派遣就業人員；借助互聯網平臺獲得營收的就業群體，如網約車司機、快遞員、外賣員等。

（2）積極創新，充分體現惠民惠企的特點。要做到保障民生底線，由于“補充”二字使補充工傷保險游離于傳統工傷保險范圍內，能夠進一步保障靈活就業群體，為其提供多層次、多元化的保障服務；采用低費率、高保障的方式，解決用人單位的后顧之憂，為用人單位容易產生工傷事故的關鍵環節實施全面保障，由此減少勞務糾紛，也能夠降低用人單位的用人成本；設置國內首例傷養服務模式，提供更安心的后期康養服務，并且依據不同程度傷患級別，分為工傷一級、二級、三級、四級康養服務，最大限度地解決部分因工傷喪失勞動力人員家庭的經濟負擔；實現線上線下聯動，形成完整的工傷保險服務全鏈條，使投保、理賠全過程更快、更便捷，減少中間環節人員跑腿頻率，提升服務效率和舒適度。

（二）擴大保險覆蓋面

考慮到補充工傷保險的特點、地方實踐情況，要想持續優化補充工傷保險制度，可從以下幾方面著手。

精準劃定補充工傷保險涵蓋范圍。各地區內不同補充工傷保險公司可以在全面考察調研當地用工現狀后，確定合適的補充工傷保險基礎范圍。例如，可以把工亡補償金、生活護理補償金、意外死亡補償金、一次性傷殘補償金等歸為補充工傷保險可保范圍。其中，意外死亡補償金是指與工作有一定關聯，但是并未被納入工傷認定范圍所支付的補償金，特指死亡事故。上述具體建議的提出更多地從整體處理工傷案件考慮，以提升處理工傷事件的效率。

近年來，部分參保職工實際傷害并不能被成功認定為工傷，所以多數職工會選擇繼續復議。職工并不了解工傷保險之外的其他各類保險，所以沒有辦法通過各種有效渠道維權。從政府和用人單位的角度來講，如果把所有和工作有關的傷害統一認定為工傷，那么工傷保險基金將承擔更重的經濟支出負荷。所以需要優化補充工傷保險制度，作為工傷保險制度的補充性保障，也是一種有效幫助事故方解決問題的思路。

針對補充工傷保障機制，可以適當提升費率，采取工傷保險基金再投保的方式。這樣既能夠公正維護職工權益，調動用人單位積極為職工購買該類保險的積極性，也能夠助力補充工傷保險業務的持續發展。在不斷優化補充工傷保險制度過程中，還可以帶動相關人員提升綜合業務能力。例如，憑借商業保險公司自身優勢產生的“鯰魚效應”，能夠進一步加強工傷認定過程的調研力度，優化工傷行政管理團隊，嚴厲打擊騙保等不法行為，更好地維護工傷保險基金的完整性及安全性。

（三）增強與商業保險公司的合作

在未來，補充工傷保險的發展必然會朝著信息化、智能化方向改變，把大量簡單的、重復性的工作交由信息系統完成，人工僅需做好高端籌劃、統籌等工作即可。商業保險在國內的發展時間較長，在應用信息系統方面也有著諸多明顯成效，而且商業保險公司內部的經營管理模式、人力資源管理、數據分析管理等都具有優勢，可以在激烈的競爭中占據一席之地。因此，補充工傷保險公司可與商業保險公司合作，不斷學習進步。另外，部分地區多年來持續試點運行補充工傷保險，帶動商業保險公司廣泛承接業務、積累經驗，逐漸形成特色鮮明的運營方式、保障方案。補充工傷保險單位在優化補充工傷保險、進行工傷認定調研、落實職工傷害保險機制等各方面，都可以與其他商業保險公司進行合作，揚長避短，共同發展進步，提升保險服務質量，為后續拓寬市場奠定基礎[4]。

結 語

總而言之，強化補充工傷保險管理對參保職工、用人單位、政府、工傷保險基金等各方都有著一定好處，也能夠更好地為職工防范危機、減少傷害提供助力。本文中側重于分析補充工傷保險概念及不足，并提出優化路徑，具體有鼓勵地方創新探索、擴大保險覆蓋面、增強與商業保險公司的合作。希望本文關于補充工傷保險的相關研究內容及具體的試點案例，能夠為更多單位加強補充工傷保險管理，做好保險前期調研及后期善后工作提供參考價值。