淺談加強醫保基金監管對財政支出影響及思考

趙冬麗

（確山縣醫療保險中心，駐馬店 463200）

引 言

醫療保障基金使用堅持以人民健康為中心，保障水平與經濟社會發展水平相適應，遵循合法、安全、公開、便民的原則。當前，醫療保險基金使用監督管理實行政府監管、社會監督、行業自律和個人守信相結合的方式。隨著醫療技術和經濟水平的發展，人們的就醫需求不斷增加，醫保基金支出呈逐年上升的趨勢，財政支出隨著醫保基金支出的增加而不斷增加。加強對定點醫藥機構的監管、保障醫保基金合理支出、節約醫保基金、降低財政支出增速具有重要意義。因此，探討加強醫療保險基金監管的方式、途徑很有必要，希望本文的研究能夠促進經濟的發展和社會的和諧穩定。

一、醫保基金與財政支出的關系

（一）醫療保障基金的構成

醫療保障基金包括醫療保險基金、生育保險、醫療救助。其中，醫療保險基金又由職工醫療保險基金和城鄉居民醫療保險基金、大病保險基金組成。職工基本醫療保險基金由單位繳費和個人繳費組成，近兩年個人繳費部分全部劃入個人賬戶，單位繳費部分不再劃入。

城鄉居民醫療保險基金由城鄉居民個人繳納的醫保費、財政補助資金、城鄉居民基本醫療保險利息收入構成。財政補助資金是城鄉居民醫療保險基金的重要組成部分，個人繳費只占1/3，財政補助資金大約占到2/3 的比例，財政補助資金由中央、省、縣三級財政配套完成。

（二）財政投入隨醫療保障基金同方向增長

首先，醫保待遇的提高導致醫保資金需求增長。近年來，我國實施了諸多提高醫保待遇的舉措。在基本醫保普惠的基礎上，我國建立了城鄉居民大病保險制度，2015 大病保險覆蓋所有城鄉居民基本醫保參保人，對參保大病患者需個人負擔的醫療費用給予保障，其支付比例在逐步提高。大病保險由政府出資，自2012 年實施城鄉居民大病保險以來，大病保險的封頂線逐步提高，支付資金也逐步增加，隨之而來政府的出資額也逐步增加。

其次，醫保藥品目錄不斷擴充。自2000 年第一版藥品目錄出臺以來，至今已公布8 版國家醫保目錄，從2000 年到2022 年，目錄內藥品從1535 個增至2967 個，且呈現逐年遞增趨勢。國家先后8 次進行醫保藥品目錄的調整，將更多的藥品納入醫保可報銷范圍內，提高了藥品的總體報銷比例，醫保基金支出呈現逐年遞增的趨勢。

總體來看，隨著醫保待遇幅度的不斷提升，醫保藥品目錄不斷擴充，醫保的報銷比例和范圍的逐步擴大，減輕了參保人由于大病個人支付的費用負擔，由此帶來的醫療需求逐步釋放。通常情況下醫保待遇需求具有剛性，能上不能下。不斷滿足人們日益增長的醫保待遇需求，必然導致醫療保障基金支出的逐步增長，與之相對應的財政投入也隨之增長。城鄉居民醫保基金支出由2010 年的1187.8億元增加到2022 年的9273.42 億元，城鄉居民籌資標準由2010 年的150 元增加到2023 年的1020 元，其中人均財政補助標準從2010 年的每人每年不低于120 元曾加到2023年的640 元[1]。可見，財政投入與醫保基金同方向增長。

二、加強醫療保障基金監管的重要意義

（一）加強醫保基金監管有利于保障全民健康的公共利益

保障全民健康是現代醫療衛生工作的重要目標之一，也是國家發展的必然要求。醫保基金監管直接關系到醫保基金的安全和使用效率，如果管理不善，醫保基金將無法保障人民健康，公眾的健康權益難以維護。

（二）加強醫保基金監管關系著醫保系統的正常運行

醫療保障各項政策對醫療衛生服務行為進行了規范和監管，如果監管不到位，就會加大醫保基金超支的風險。一旦基金超支，醫保系統將難以正常運行。加強醫保基金監管保證醫保基金的來源穩定和使用效率，能夠使得醫保系統為人民健康服務提供更加可靠的基礎保障。

（三）加強醫保基金監管能夠減輕人民群眾的就醫負擔，維護社會的和諧穩定

醫保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”。近年來，隨著醫保制度的改革，參保群眾的報銷比例逐步提高，救助范圍逐步擴大，減輕了人民群眾的就醫負擔，大大降低了人民群眾因病返貧、因病致貧的概率。加強醫保基金監管，合理使用醫保基金，將有利于將更多的基金用于減輕人民群眾就醫負擔上。

（四）加強醫保基金監管有利于醫療衛生事業的發展

在總額控制下的DIP 按分值綜合付費，撥付方法執行“月預付制”（月底提前預付，次月醫保基金月撥付額）。新型綜合支付方式的執行，有效控制了醫療機構基金的不合理增長，有效緩解了醫共體醫保費用墊付壓力，使醫保與醫療衛生聯系得更加緊密[2]。加強醫保基金監管倒逼定點醫療機構加強內部控制，合理診療、合理用藥，規范醫療服務行為，有利于醫療衛生事業的健康發展。

（五）加強醫保基金監管有利于降低財政支出的不合理增長

目前醫保基金來源于個人繳費、單位繳費和政府財政補助，來源比較有限，其中城鄉居民醫保基金中財政補助比例占到70%左右。雖然部分地方正在積極探索建立城鄉居民基本醫療保險繳費與經濟社會發展水平和居民人均可支配收入掛鉤的機制，優化個人繳費和政府補助結構，但總體來說，醫保基金對財政補助的依賴性較高。近年來，醫保基金支出呈逐年上升的趨勢，政府補助也隨之逐年增多，然而這些增長中既有正常、合理的增長，也有基金監管不到位造成的基金浪費所帶來的不合理增長。因此，加強醫保基金監管、杜絕基金浪費有利于降低財政支出的不合理增長。

三、醫保基金監管的現狀

一是部分地方基金監管工作的推進還不夠有力。二是定點醫療機構和定點藥店中違規違法問題還比較突出。三是打擊欺詐騙保社會宣傳氛圍還不濃厚[3]。四是門診慢特病管理還不夠嚴謹規范。五是城鄉居民醫保基金控費工作發展不平衡。六是信息化支撐不夠有力。七是多部門聯動實際效果欠佳。八是部分定點醫藥機構執行醫保政策的意識淡漠。

四、加強醫療保障基金監管的方式、途徑

（一）構建系統的基金使用監督管理體制機制

建立行政監管、新聞媒體輿論監督、社會監督、行業自律相結合的監督體制，以及醫療保障、衛生健康、中醫藥、市場監督管理、財政、審計、公安等部門共同發力的聯合監管機制。社會監督是醫保基金監管重要手段之一，多年來，醫保基金監管缺乏社會監督，可以從以下方面著手，加強社會監督。

首先，聘請社會監督員，充實醫保基金監管力量。從社會各界聘請醫保基金社會監督員，可以由人大代表、政協委員、新聞媒體工作人員、執法人員，以及醫藥衛生領域的專家、參保職工代表、企業和基層工作者組成，建成一支關心支持醫療保障事高度責任心又有社會正義感的監督隊伍。社會監督員對醫保行政部門、醫保經辦機構及其工作人員進行監督，對各級醫保經辦機構、醫保定點醫藥機構及參保人使用醫保基金的行為進行監督。醫保基金社會監督員可以充分發揮監督作用，當好政策宣傳員、待遇監督員，在參加醫保基金監管工作過程中堅持原則，大膽監督，建言獻策，為醫保部門提供大量客觀公正的工作意見和建議，有利于參保人享受醫療保障政策的紅利[4]。

其次，暢通投訴舉報渠道，落實舉報獎勵制度。群眾的眼睛是雪亮的，群眾的力量是偉大的，有人民群眾參與的監管必然是高效的。各級醫保部門可以對外公布電話、公眾號、郵箱等多種舉報渠道，舉報人可以選擇任何一種途徑進行舉報。此外，還要開發完善舉報投訴管理系統，對各渠道舉報線索進行全流程、全鏈條、全方位精準管理。一方面，投訴舉報要實施全流程管理，避免群眾舉報“石沉大海”，確保凡舉必查；另一方面，上級醫保行政部門要及時督導各地醫保部門按時、足額發放舉報獎勵，確保應獎必獎。

（二）健全以飛行檢查為突破口的醫保基金監管體系

飛行檢查工作是加強醫保基金監管的重要手段，可以彌補其他監管方式的不足，增強監管的精準性和威懾力。通過飛行檢查，可以聚焦重點領域、重點問題、重點對象，解決典型性、頑固性、復雜性和區域性問題。

數據顯示，2022 年，國家醫保局組織飛行檢查24 組次，檢查23 個省份的定點醫療機構48 家、醫保經辦機構23 家，查出涉嫌違法違規資金9.8 億元。各省飛行檢查定點醫療機構2756 家，發現并追回違法違規使用醫保基金22.9 億元[5]。可見，飛行檢查使“明目張膽”的騙保行為得到了有效遏制，但健全以飛行檢查為突破口的醫保基金監管體系才能織密基金監管網。一是強化多部門聯動，形成合力。醫保部門根據日常監管發現的問題，可以與衛生健康、市場監管、紀委、公安等部門聯合進行飛行檢查，通過多部門力量的參與，全方位地進行監管才能取得長期效果。二是打開思路，多種形式并舉。例如，醫保行政部門可以抽調系統業務骨干，也可以邀請醫療機構醫療專家參與監管，采取專項檢查、交叉檢查、推磨檢查等形式開展飛行檢查。

（三）加強醫保基金的智能監控

在信息化時代，智能監控可以節省大量的人力，提高醫保基金的監管效率。完善智能監控子系統的開發及應用，提高系統兼容性。通過智能審核和監控系統的應用，可以將醫保基金的管理，特別是監管關口前移，可以起到“抓早抓小”“防微杜漸”的作用，幫助醫療機構強化自我管理、激發內生動力、增強行業自律、自覺規范醫療服務行為，真正實現“源頭治理”。

（四）加大對醫保領域違法行為的懲治力度

綜合運用沒收違法所得、罰款、吊銷許可證件、限制從業、暫停醫藥服務、解除服務協議、暫停醫療費用聯網結算等多項監管措施，嚴厲打擊醫療保障基金使用中的違法行為。具體來說：對醫保領域一般違規問題可以使用協議處理，規范定點醫藥機構的醫療服務行為；對于欺詐騙保，存在主觀故意的單位給予行政處罰；對具體實施欺詐騙保行為的工作人員該移交紀檢監察機關的移交紀檢監察機關，涉嫌犯罪的移交公安機關，追究其刑事責任。

（五）加強醫保系統人才隊伍建設

醫保基金監管復合型人才較為缺乏，專業檢查能力水平有待提升，所以加強人才隊伍建設顯得尤為重要。人才隊伍建設總體目標應著眼于建設數量充足、結構合理、專業互補、具有團隊合作精神和創新意識的符合監管形勢發展需要的復合型人才隊伍。

第一，全面摸排工作“短板”、人才“缺口”，結合醫保職能職責，精心考慮用人需求搭配，通過單位轉任、公開招聘等方式，引進具有醫學、財務、計算機等專業背景的人才，為醫保事業發展注入新鮮血液。第二，為充分發揮專業人才優勢，建立醫保領域專家庫，不定期和專家人才進行座談交流，為醫保工作提供方向性、專業性、綜合性的技術指導和決策支撐[6]。第三，加強案例分析學習。認真研究討論國家、省、市各類醫保基金監管領域的典型案例，對案例違法違規行為特點和產生原因等方面進行詳細剖析，為醫保監管人員處理醫保監管案件拓展思路、提供啟示。第四，加強經驗交流學習。加強與其他省、市、縣區監管部門的溝通交流，學習借鑒兄弟單位在監管過程中的成功經驗和做法，以交流促學習，以學習促提升，不斷拓展監管工作思路，改進工作方式方法，優化醫保基金監管水平。

（六）理順幾個關系，營造內和外順的監管環境

一是醫保部門與衛健部門之間的關系。醫保部門和衛健部門作為三醫聯動的兩大部門，在醫保基金監管方面存在業務交叉情況。衛健部門作為定點醫療機構的行政主管部門，對其開展業務范圍、規范其診療行為等方面進行監督管理。醫保部門為使醫保基金合理規范使用，需要衛健部門的配合和支持。二是醫保行政部門與醫保監管執法隊伍之間的關系。醫保監管執法是在醫保行政部門授權之下進行的，落實醫保行政法律、法規和決策部署。醫保行政部門對執法隊伍具有管理、監督、指導、考核的權利。三是醫保監督執法與醫保經辦之間的關系。醫保經辦機構也是醫保監督執法的對象之一，醫保行政部門應監督經辦機構履職盡責。

結 語

結合上文表述可以知道，醫療保障基金不單指醫療保險基金，還包括生育保險、醫療救助等專項基金。醫療保障基金減輕了人民群眾的就醫負擔，是保障人民群眾健康的基礎。加強醫保基金監管對于維護醫保系統的正常運轉、醫療衛生的發展、降低財政支出過快增長、維護社會和諧穩定和促進經濟發展具有重要意義。各級醫保部門要從構建基金監管體制機制、健全以飛行檢查為突破口的醫保基金監管體系、加強醫保基金智能監控、加大對醫保領域違法行為的懲治力度、加強醫保系統人才隊伍建設、理順醫保部門與衛健部門及醫保經辦機構之間的關系等方面入手，加強對醫保基金的監管，提高醫保基金的使用效率，減緩醫保基金和財政支出的過快增長。通過加強醫保基金的監管，維護醫保基金的運行安全，促進醫療保障事業的持續健康發展，維護社會和諧穩定和經濟發展。