緩和醫療在老年醫學碩士研究生培養中的整合探究

張小波 李大鶴 趙園園 陳洪葉 宋安琪 李繼光 朱 虹

1.哈爾濱醫科大學附屬第四醫院老年病科，黑龍江哈爾濱 150001；2.哈爾濱醫科大學附屬第二醫院學生工作部，黑龍江哈爾濱 150086；3.哈爾濱醫科大學人文社會科學學院，黑龍江哈爾濱 150081

我國自2000 年始進入老齡化階段，老年人口數量及比重逐年增長[1]。截至2020 年末，我國60 歲及以上人口數量為2.64 億人，占比高達18.7%，而80歲及以上高齡人口占比已達13.56%[2-3]。在我國人口老齡化過程中，老年人口高齡化趨勢也在不斷發展，慢性疾病對老年人生活質量影響日趨嚴重，因此急需大量從事老年醫學專業的應用型醫學人才。作為老年醫學專業未來的骨干力量，老年醫學碩士研究生承擔著積極應對人口老齡化的社會責任。隨著老年醫學診療模式逐漸由“以疾病為中心”向“以全人為中心”模式轉變，老年緩和醫療近年來得到發展[4]。老年緩和醫療是老年醫學與緩和醫學的交叉專業，實施完善的緩和醫療照護及會診，在有效控制患者癥狀外，同時應進行心理、社會等全面評估，了解患者及照護需求，從而更全面地為患者及照護提供幫助，老年患者對緩和醫療的需求日益增加。因此在當前積極應對人口老齡化的形勢下，在老年醫學碩士研究生培養過程中注重提升臨床診療能力同時，需整合緩和醫療知識，培養適應時代需求的新型專業人才[5]。本文就老年醫學碩士研究生培養過程中緩和醫療知識的整合作如下探討。

1 積極老齡化對老年醫學碩士研究生培養提出挑戰

當前我國老齡化嚴重，高齡化凸顯，全民健康理念深入人心，在養老領域對醫療衛生需求與日俱增[6]。隨著年齡增長，人體組織及器官各項生理功能逐漸減退，軀體運動功能也逐步下降，部分老年人甚至出現日常活動能力受損而喪失獨立生活能力[7]。1999 年世界衛生組織提出積極老齡化的理念，應當以積極的態度、完善的保障體系，全面應對社會老齡化，提高老年人口生活質量，促進社會和諧發展。積極老齡化內涵更豐富，更尊重個人選擇，同時更能體現人的終身成長和發展的理念[8]。積極老齡化包括“健康老齡化”和“成功老齡化”等內容，老年人可根據自身需要、意愿及能力參加社會活動，需求幫助時可以獲得充分照護。我國老年醫學發展相對緩慢，醫學生對老年醫學專業認知尚存不足，導致老年病科醫師數量相對缺乏。積極應對人口老齡化已成為我國較長一段時期內所面臨的重要問題，老年人健康需求越來越復雜及多元化，以“全人為中心”的診療模式更適用于當代老年人的健康發展，老年醫學專業碩士研究生作為學科領域未來的主力軍，正面臨嚴峻挑戰。目前，我國老年醫學專業對碩士研究生的培養尚在進一步探索，培養全面發展的專科人才是老年醫學碩士研究生培養的主要目標[9]。黨的十九大報告提出“實施健康中國戰略”的號召，明確建設“健康中國的路線圖”，特別是為“積極應對人口老齡化”提出了構建老年健康體系建設的目標[10]。全面應對人口老齡化，為老年人提供合適的醫療服務，老年醫學專業隊伍建設，尤其碩士研究生的培養更是隊伍建設的重中之重。因此，醫療系統需重視老年醫學學科發展，培養具有新醫療理念的老年醫學專業人才，為積極應對老齡化提供醫療儲備。

2 緩和醫療的內涵與積極應對人口老齡化

緩和醫療起源于英國，又稱“姑息治療”，是一種整合性全方位照護，旨在通過早期識別與系統評估，預防和減輕對治愈性治療無反應或獲益的終末期疾病患者的身心痛苦，從而提高患者及家屬的生活質量[11]。隨著我國經濟發展及人口老齡化進程加速，老年慢性疾病及終末期患者日趨增多，患者生活質量急劇下降，患者及家屬面臨來自生理、心理及社會等多方面壓力，這一時期緩和醫療的治療作用尤為凸顯。心理、社會、宗教層面等綜合評估和處理是緩和醫療實踐的關鍵和難點內容，其有效實施可以彌補當今醫學最缺乏的人文關懷的內容[5]。緩和醫療與現代老年醫學全人醫療目標一致，在全面評估老年終末期疾病患者同時，積極處理患者多維度問題和困擾。我國老年緩和醫療起步較晚，臨床知識體系尚不健全，醫療實踐也不能完全滿足患者需求，同時臨床醫師緩和醫療知識相對缺乏，開展緩和醫療實踐也存在較多問題。此外，僅僅關注老年病評估的傳統領域也可能會錯過一些關鍵的緩和醫療問題[12]。因此，面對當下積極應對人口老齡化形勢，在老年醫學專業臨床診療中應整合緩和醫療知識，有助于對老年患者提供有效的關懷和治療，實現健康老齡化。

3 緩和醫療實施現狀及其在老年醫學專業碩士研究生培養中的應用

2017 年美國國家老齡化研究所發布了一項研究計劃，重點推進老年緩和醫療科學，2019 年51 個國家321 名專家報告表明，在教育方面，13 個國家50%以上的醫學生與9 個國家50%以上的護理學生將緩和醫療課程設置為必修科目[13-14]。Kam-Magruder 等[15]研究發現將老年醫學與緩和醫療知識整合，采用多學科聯合授課方式，可改善教學效果，并提高住院醫師的臨床實踐能力。Schelin 等[16]報道整合緩和醫療與老年醫學綜合治療，對多病體弱老年人具有實質性益處，患者滿意度顯著提高。目前在全球范圍內緩和醫療接受度不斷提高，且不再僅用于臨終患者，現已被納入疾病診療早期階段[17]。

我國緩和醫療起步較晚，北京協和醫學院是開設緩和醫療課程較早的醫學院校，2019 年將緩和醫療課程設置為臨床型碩士研究生的必修課程[18]。解放軍總醫院南樓腫瘤內科在臨床教學過程中，采取多學科聯合教學查房等多種形式，進一步明晰緩和醫療概念，增強對緩和醫療認知，提高緩和醫療技術水平，取得良好效果[19]。王孟等[20]研究發現，全科住培醫師增加緩和醫療教學能夠豐富緩和醫療知識，提高醫學技能，增設緩和醫療教學效果明顯優于單純全科住培醫師規范化培訓。老年患者由于生理功能衰退、多種慢病共存等因素，面臨一系列醫療挑戰及社會、心理等問題，治療復雜性增加，老年醫學與緩和醫療整合可以幫助解決老年患者疾病負擔。現階段我國在老年醫學專業碩士研究生培養過程中增設緩和醫療課程的醫學院校較少，隨著我國人口老齡化加劇，緩和醫療知識在老年醫學臨床診療中需求日趨增加。

4 老年醫學碩士研究生培養過程中緩和醫療知識的整合

老年醫學應與緩和醫療進行整合，為患有多種慢性疾病、殘疾及癡呆癥狀的老年患者提供多維照護[21]。老年醫學專科醫師需要具備全面的臨床技能和整合式的醫學理念，老年醫學專業學位碩士研究生的培養也應當體現這一特點[22]。因此，老年醫學專業研究生應加強緩和醫療知識學習。臨床通過實踐探索發現，在老年醫學碩士研究生培養過程中整合緩和醫療知識，可以從如下5 方面進行。

4.1 加強緩和醫療師資隊伍建設

目前我國緩和醫療發展緩慢與缺乏具有緩和醫療教育資質的指導教師密切相關。有研究通過對244名臨床醫師調研發現，71.72%的醫師知曉緩和醫療，表示“了解一點”占42.62%，“聽說過，但不了解”占26.64%，“十分了解”僅占2.46%[23]。一項針對我國379名臨床醫師調研結果發現，只有66.8%的醫師參加過兩次以上緩和醫療培訓；66.8%的醫師當治療終末期患者時感到無助[24]。在研究生基礎教育中，指導教師作為學生學習的引領者，扮演著不可替代的角色。因此，加強緩和醫療師資隊伍建設具有重要意義。作為老年醫學專業導師，首先自身應積極參加緩和醫療知識的課程培訓，提升對緩和醫療的全面認識，而導師組師資也應加強緩和醫療知識的學習與實踐，只有這樣才能夠指導學生，將緩和醫療知識融入、貫穿于整個臨床實踐中。與此同時，在研究生緩和醫療教學培訓中也需要精神心理科醫師、腫瘤科醫師及營養師等相關專業師資參與，開展團隊式教學，共同制訂照護清單。只有加強緩和醫療師資隊伍建設，才能保障緩和醫療知識在老年醫學研究生培養中順利整合。

4.2 增設研究生緩和醫療知識課程教學

現階段我國多數醫學專科院校在本科階段開設緩和醫療課程相對較少，或與其他相關課程進行融合來介紹緩和醫療，本科生很少能在這一時期對緩和醫療作全面認識。醫學研究生教育作為本科教育后重要的繼續教育階段，目前亦缺乏緩和醫療課程的系統學習。由于老年醫學專業研究生對緩和醫療知識的需求增加，因此應完善研究生課程體系，增設緩和醫療課程。在老年醫學碩士研究生教學中增加緩和醫療知識，可使老年醫學課程體系與人口老齡化程度相協調，同時也為研究生在臨床實踐中運用緩和醫療知識奠定堅實基礎。

4.3 臨床實踐中增加緩和醫療模式體驗

教學與臨床實踐緊密結合并趨向臨床轉化，是醫學教育的屬性和必要性[25]。現階段我國大多數醫院還未開設緩和醫療病房，而每個臨床科室都存在終末期疾病患者，尤其在老年醫學科高齡失能、半失能及疾病終末期的患者很多，其長期經受軀體癥狀的折磨及精神心理等多方面壓力，照護者同樣承受各種困擾，對緩和醫療的需求更顯著。老年醫學碩士研究生在臨床實踐中需重視緩和醫療的實踐體驗，應當從兩方面進行，首先進行同伴模擬實踐教學，通過臨床案例帶教教師指導學生同伴角色扮演而進行模擬教學，在此過程中需緩和醫療指導教師共同參與制訂照護清單，并通過模擬死亡等情節使學生更好地理解人文關懷等服務，在教學過程結束后進行反思、問卷調查等，以此完善并促進教學實踐模式發展；其次在帶教教師指導陪同下將緩和醫療知識運用在臨床實踐中，不斷提高醫學人文素養，在臨床實踐中加強與患者及照護溝通，滿足其心理需要，提高其生活質量，最后再從實踐回到理論，更好地掌握緩和醫療知識。

4.4 指導研究生向患者及照護者宣教緩和醫療知識

在臨床實踐中帶教教師應指導研究生注重選擇適宜的方式、地點及人群，有效開展患者及照護者緩和醫療理念的宣教，提高公眾認知度，激發其共同參與決策的主觀能動性，促進緩和醫療推廣實施。隨著醫學模式轉變，“全人醫療”已成為現代老年醫學核心理念，在維持、改善患者機體功能狀態同時，也包含患者終末期照護等，與緩和醫療目標一致。研究表明，超過80%的群體在未來愿意接受緩和醫療幫助，而在醫療機構類型選擇時更傾向于綜合性醫院[26]。緩和醫療之所以能夠在實務中被逐漸接受，離不開整個社會醫療服務水平的提高和人們觀念的進步[27]。通過開展宣教，有利于構建良好的醫患關系，提高患者及家屬共同參與治療的依從性，為有效治療疾病、避免過度醫療等奠定基礎。

4.5 健全緩和醫療考核評估體系

在專業研究生考核過程中，應當全面客觀地開展緩和醫療相關理論及實踐技能臨床操作評估，應不斷健全考核評估體系。由教研室主任組織，研究生指導教師、緩和醫療實踐教學經驗豐富的帶教教師共同組成考核小組，并邀請教務科成員進行監督，將考核重點內容融入考核中，以“臨床勝任力”為導向，針對“患者接診+技能實踐操作+診療照護清單”的多站式多維度臨床診療思維建立考核體系進行頂層設計，以老年患者慢性疾病綜合管理及疾病終末期臨終狀態等為牽引，考核學生綜合素養，運用緩和醫療的臨床勝任能力，達到“以考促學”的目標。

總之，培養合格的老年醫學碩士研究生對積極應對社會老齡化問題具有重要意義。隨著老年患者對緩和醫療需求日益增加，通過加強緩和醫療師資隊伍建設、增設研究生緩和醫療知識課程教學、臨床實踐中增加緩和醫療模式體驗及指導研究生向患者及家屬宣教普及緩和醫療知識、健全緩和醫療畢業考核評估體系等，可在老年醫學碩士研究生培養過程中有效整合緩和醫療知識。目前我國已全面進入老齡化社會時期，加強老年醫學研究生對緩和醫療知識的整合學習，可有效治療疾病、避免過度醫療及醫患糾紛發生。為此，醫學教育工作者將在今后的研究生培養中繼續積極探索總結，為在老年醫學專業研究生培養體系中有效整合緩和醫療理念提供更多依據。

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