基于三維質量結構模型構建吸入性損傷患者護理質量評價指標體系

余 惠,林寶玉,林曉明,譚惠儀

廣州市紅十字會醫院,廣東廣州 510220

吸入性損傷是指呼吸道吸入熱力、化學物質、煙霧等引起的鼻咽部、喉部、氣管、支氣管甚至肺實質的損傷[1]。吸入性損傷導致的呼吸道損傷及其并發癥是目前燒傷患者死亡的三大原因之一[2]。吸入性損傷可使燒傷患者病死率增加約20%[3]。重度吸入性損傷患者的病死率超過80%[4]。雖然既往在吸入性損傷的治療上積累了豐富的經驗,成功救治了大量吸入性損傷患者,但是對吸入性損傷的護理措施、質量評價指標以及潛在并發癥護理措施的了解和認識仍十分有限[5-6]。臨床多采用醫院通用的護理質量評價指標,缺乏標準化的專病評估工具,因此,迫切需要構建能客觀、精準評估吸入性損傷患者護理質量的評價工具。三維質量結構模型闡述了結構、過程、結局指標對患者結果的影響,是世界各國制定護理評價指標體系的主要理論依據[7]。本研究以三維質量結構模型為理論依據,通過文獻分析、德爾菲法函詢構建了吸入性損傷患者護理質量評價指標體系,旨在為客觀、科學地評價吸入性損傷患者的護理質量水平提供參考。

1 研究方法

本研究經過廣州市紅十字會醫院倫理委員會審批,倫理審批號為穗紅院醫倫審2021-138-01。

1.1 成立研究小組

研究小組由1名主任護師、1名副主任護師、2名主管護師、1名護師組成。研究小組負責文獻檢索,編制指標體系初稿,遴選專家,發放和回收專家問卷,并對專家意見進行討論、修改,分析數據。

1.2 編制專家函詢問卷

1.2.1文獻分析

檢索中國知網、萬方數據知識服務平臺、維普資訊中文期刊服務平臺、中國生物醫學文獻數據庫、MEDLINE、PubMed、CINAHL、Web of Science等數據庫和學術搜索引擎。英文檢索詞:“inhalation injury/inhalation/smoke inhalation injury”AND“quality indicators/quality assessment/quality improvement”;中文檢索詞:“吸入性損傷”AND“質量指標/質量評價”。檢索關于吸入性損傷患者護理質量評價的臨床實踐指南、證據總結、系統評價、隨機對照試驗、類實驗性研究及專家共識等。檢索時間為1990年1月1日至2020年12月31日。經過篩選及質量評價,最終納入9篇文獻,其中中文5篇、英文4篇。

1.2.2擬定條目池

研究小組整合文獻分析,初步擬定3項一級指標,11項二級指標,34項三級指標。

1.2.3形成專家函詢問卷

第1輪專家函詢問卷內容由專家知情同意書、專家函詢表、專家情況調查表三部分組成。專家函詢表包括結構、過程及結果3項一級指標。各指標采用Likert 5級評分法計分,即“不重要”至“非常重要”分別代表1～5分,每項指標后設有修改意見欄,專家可提出修改理由及建議。專家情況調查表包括專家基本信息、對指標的熟悉程度和判斷依據。專家對指標的熟悉程度分為5級并賦值,非常熟悉1.0分、比較熟悉0.8分、一般熟悉0.6分、不太熟悉0.4分、不熟悉0.2分。判斷依據分為理論知識分析、實踐經驗判斷、國內外參考文獻、主觀判斷,按照大、中、小3個等級進行評分。理論知識分析維度分別賦0.3分、0.2分、0.1分,實踐經驗判斷維度分別賦0.5分、0.4分、0.3分,國內外參考文獻及主觀判斷賦分均為0.1分、0.1分、0.05分。第2輪專家函詢問卷在第1輪問卷的基礎上增設了結果意見反饋表,根據匯總、分析第1輪函詢結果,詳細列出修改及增加、刪除的條目,供專家參考并提出新的建議。

表1 專家意見協調程度

1.3 專家函詢

1.3.1遴選函詢專家

納入標準:從事燒傷科相關研究、臨床工作10年及以上、管理工作5年及以上;本科及以上學歷;中級及以上職稱;自愿參加本研究,同意完成專家函詢。剔除標準:專家函詢中全部選擇“不熟悉”者;問卷填寫質量不高者。本研究共納入20名專家。

1.3.2實施專家函詢

2021年7-8月,采用電子郵件或微信發放問卷的方式對20名專家至少進行2輪專家函詢。要求專家在2周內完成,在截止時間前3 d通過微信提醒仍未回復的專家,及時整理及匯總問卷意見和數據。討論修訂后進行第2輪專家函詢,為避免記憶影響的偏倚,2次函詢間隔20 d。專家函詢按照指標篩選原則刪除變異系數>0.25、重要性賦值均數<4的指標。對于僅有1名專家提出的意見,研究小組結合文獻資料、專家背景以及實際開展情況進行討論后,考慮修改或者放入下一輪問卷繼續討論;對于2名及以上專家提出的一致建議,研究小組根據建議內容進行調整或增加、刪除條目。2 輪專家函詢后,專家意見趨于一致,結束函詢。

1.4 統計學方法

使用Excel 2010、SPSS 16.0、SPSSAU軟件包對數據進行錄入、分析、處理,所有數據雙人核對。計數資料采用頻數和百分比描述,計量資料采用均數、標準差描述;專家的積極系數用問卷的回收率表示;專家權威系數用熟悉程度和判斷依據的均值表示;專家意見的協調程度用肯德爾和諧系數(Kendall'sW值)表示。應用層次分析法確定各指標的權重和組合權重。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 函詢專家的一般情況

本研究共向燒傷護理、燒傷康復和燒傷醫學等研究方向的20名專家進行2輪專家函詢;專家年齡為(45.30±6.61)歲;工作年限(24.55±7.37)年;職稱為中級1名(5%),副高級10名(50%),高級9名(45%);學歷為本科14名(70%),碩士5名(25%),博士1名(5%)。專家來自河南、吉林、陜西、廣東、福建、云南、貴州、四川、重慶、北京、上海的11個省(直轄市)的三級甲等醫院,均自愿參加本研究。

2.2 專家積極性

2輪函詢均發放20份問卷,回收有效問卷為20份和19份,有效回收率100%、95%,表明專家參與函詢的積極性高。此外,2輪函詢分別有11名(55.00%)、4名(20.00%)專家提出修改意見,說明專家參與函詢的積極性高。

2.3 專家意見權威程度

2輪函詢專家對指標的判斷依據分別為0.948、0.956,對指標的熟悉程度分別為0.920、0.929,權威系數分別為0.934、0.942。

2.4 專家意見協調程度

2輪專家函詢的Kendall'sW值分別為0.178、0.380,經協調程度顯著性檢驗,差異有統計學意義(P<0.001),見表1。

2.5 專家函詢結果

2.5.1第1輪函詢結果

第1輪專家函詢共收到11名專家提出的51條修改意見,根據指標篩選標準,結合小組討論對指標進行如下修訂。刪除的指標:刪除1項二級指標“醫療資源利用”;刪除4項三級指標“機械通氣患者口腔護理合格率”“護理文書記錄的準確落實率”“患者平均住院日”“平均住院費用”。新增12項三級指標:“液體管理規范執行率”“吸入性損傷病情進展識別準確率”“氣道梗阻癥狀、體征識別掌握率”等。修改17項指標:“患者氣道梗阻風險評估及預防”改為“未建立人工氣道者窒息風險評估及預防”,“氣道梗阻窒息發生率”改為“氣道梗阻致窒息/黏膜脫落致窒息發生率”,“吸入性損傷應急演練培訓落實率”改為“氣道梗阻/人工氣道非計劃性拔管等應急演練落實率”等。合并4項三級指標:“吸入性損傷應急搶救用物完善率”及“儀器設備完好率”合并為“吸入性損傷應急搶救用物完好率”,“氣道梗阻窒息死亡率”及“氣道梗阻窒息搶救成功率”合并為“氣道梗阻致窒息/黏膜脫落致窒息死亡率”。形成第2輪專家函詢問卷,包括3項一級指標,10項二級指標、40項三級指標。

2.5.2第2輪函詢結果

第2輪有4名專家提出10條修改意見,依據指標篩選標準和專家意見,結合研究小組討論,修改1項三級指標。最終形成的吸入性損傷患者護理質量評價指標體系包括3項一級指標、10項二級指標、40項三級指標。運用層次分析法計算各層級指標的權重和組合權重,見表2。

表2 吸入性損傷患者護理質量評價指標

3 討論

3.1 吸入性損傷患者護理質量評價指標體系具有較好的科學性與可靠性

本研究以結構-過程-結果三維質量評價模型為理論框架,經文獻檢索和課題組分析,初步形成吸入性損傷患者護理質量評價指標初稿,通過2輪德爾菲專家函詢,對指標進行增加、刪除和修改,并采用層次分析法確定各指標權重,對各指標進行量化,形成正式的吸入性損傷患者護理質量評價指標體系,具有較好的科學性。研究結果的可靠性由專家來源、積極性、權威性和協調程度等確定[8]。本研究邀請了國內20名專家進行了2輪專家函詢,專家來自11個省(直轄市)的三級甲等醫院,專家覆蓋領域廣,副高級及以上職稱占95%,均為從事燒傷臨床護理、燒傷康復或醫療工作,與本研究內容密切相關,專家在本研究領域有豐富的理論知識和實踐經驗,能對研究給出有價值的建議和判斷。本研究2輪函詢問卷有效回收率100%和95%,第1輪有11名(55%)專家提出51條修改意見,第2輪有4名(20.00%)專家提出10條修改意見,說明專家積極性和關注度較高。2輪函詢專家權威系數均>0.9,說明專家在此研究領域具有較高的權威性。本研究2輪專家函詢的Kendall'sW值分別為0.178、0.380,P<0.001,表明專家對各指標的評價意見趨于一致。綜上,本研究構建的吸入性損傷患者護理質量評價指標體系較可靠。

3.2 吸入性損傷患者護理質量評價指標體系能較好地反映專病護理技術特色

3.2.1結構指標以護理資源配置為主

結構指標是指與基礎結構有關的監測指標,包括護理人力資源和環境結構等[9]。結構指標是實現吸入性損傷患者護理活動和護理質量的基本保障。經過2輪函詢,本研究結構指標包含護理組織管理、護理資源配置、護士教學培訓3項二級指標和10項三級指標,3項二級指標權重占比分別為32.653%、33.878%、33.469%,其中護理資源配置所占權重最大(33.878%),護理人力資源配置與服務水平、護理效果密切相關,說明合理的人力資源配置是提高吸入性損傷患者護理質量和患者安全的重要保障。三級指標中“合理安排護士(有經驗/培訓合格)管床的比例”組合權重最高,為5.656%,說明專家一致認為合理安排護士管床非常重要。由于護士是吸入性損傷風險評估、護理操作和突發事件處理的主體,合理安排有經驗的護士管床是安全開展工作的保障。10項三級指標中“制定吸入性損傷風險評估制度”重要性評分最高,為(5.00±0.00)分,說明專家重視吸入性損傷風險評估制度的制定。因此,護理管理者應根據工作量、護理工作的復雜程度與護理人員的能力,合理地配備護理人員,保證合理的護患比,提高護士吸入性損傷護理服務能力,確保提供高質量的護理服務;同時,應建立吸入性損傷風險評估制度,使護士能早期、動態識別吸入性損傷患者的病情進展,為治療爭取時間。

3.2.2過程指標以病情監測管理為重點

本研究結果顯示,過程指標的權重在一級指標中最大(34.000%),提示過程指標是吸入性損傷護理質量控制與管理的中心環節,是科學質量評價的關鍵。其二級指標中病情監測管理權重最大(25.680%),說明病情監測是保障患者安全的前提。其次是氣道管理、未建立人工氣道者窒息風險評估及預防,權重并列第二,為25.076%。根據權重值,以上3項指標是本領域專家認為需要管控的重點環節。在病情監測管理中“氣道梗阻癥狀、體征識別掌握率”及“窒息發生時應急處理流程執行準確率”組合權重最高,為2.202%,且兩項指標重要性評分最高,為(5.00±0.00)分,表明專家重視護士對氣道梗阻的識別及窒息發生時應急處理的掌握。吸入性損傷具有較高的致死率,氣道梗阻的識別是當前護理過程中重要但薄弱的環節,護士及時識別患者氣道梗阻的癥狀及體征,能為及時處理梗阻贏得寶貴的時間,幫助患者度過危險期。護士對窒息患者采取及時、有效的應急措施,能減少患者死亡的風險,這也提示在臨床中管理者應重視護士對此項知識及技能的掌握。此外,未建立人工氣道者窒息風險評估及預防、氣道管理是吸入性損傷的救治關鍵。氣道管理貫穿于救治、康復的整個過程,而不規范的氣道管理會引發缺氧、窒息等并發癥,影響救治成功率。這提示管理者應當通過各種途徑加強氣道管理的知識、技能培訓,保障吸入性損傷患者的護理質量。

3.2.3結果指標以護理不良事件及患者結果指標評價為主

結果能直接反映護理工作水平高低,是結構和過程的反映,也是提升護理質量的重要依據,可通過結果對結構和過程質量進行反饋控制[10]。本研究的結果指標包括護理不良事件、患者結果指標、滿意度3個方面,共7項指標。護理不良事件中,氣道梗阻致窒息/黏膜脫落致窒息發生率的權重最高(34.454%),這表明窒息是吸入性損傷護理質量評價的重點。吸入性損傷窒息的預防重于治療,采取有效的護理措施可以預防和減少窒息的發生。因此,在吸入性損傷患者的護理過程中,注重氣道的管理,避免發生氣道梗阻及黏膜脫落,保證氣道通暢,以降低窒息的發生率,提高吸入性損傷患者的護理質量,保障患者安全。

3.3 吸入性損傷患者護理質量評價指標體系的臨床應用價值

本研究建立吸入性損傷患者護理質量評價指標體系的目的是為了發現吸入性損傷護理中存在的問題,為指導護理人員實施吸入性損傷護理措施提供科學依據。該護理質量指標體系從護理組織管理、護理資源配置及護士教學培訓提出組織管理指標,從未建立人工氣道者窒息風險評估及預防、氣道管理等方面提出吸入性損傷護理過程的質量控制指標,也有護理不良事件及患者結果的評價指標。該指標體系不僅可以監控護理過程的質量,還有護理結果質量的分析和總結,使管理人員能夠動態了解護理質量的整個過程。

3.4 本研究的局限性

本研究由于時間和條件限制,指標體系形成后未在臨床中應用,下一步將進行臨床實踐,進一步驗證其應用效果和可操作性,不斷修正,形成一套較為全面、可行的評價工具,為科學評價吸入性損傷患者護理質量提供參考。