缺血性腦卒中復發危險因素的Meta分析

王兆蘭,李軍文,郭雅樂,王 昆,曾 翔

1.成都中醫藥大學護理學院,四川成都 610075;2．成都市第一人民醫院,四川成都 610041;3.成都醫學院,四川成都 610500

腦卒中是一種急性腦血管疾病,是腦血管病變或血流異常所致的腦部血液循環障礙引起腦組織損傷的一組疾病,包括缺血性腦卒中和出血性腦卒中[1]。研究[2]表明,2020年全球范圍內有1 171萬人發生腦卒中,其中缺血性腦卒中為759萬人。隨著科學技術的發展和醫療水平的提高,腦卒中的病死率明顯下降,但復發性腦卒中病例相應增加,一項Meta分析結果顯示,缺血性腦卒中復發率為5.7%～51.3%[3]。腦卒中是我國成人致死、致殘的主要病因之一,具有高發病率、高致殘率、高病死率、高復發率等特點,有效的二級預防是減少腦卒中復發和患者死亡的重要手段[4]。本研究采用Meta分析的方法,分析缺血性腦卒中復發的危險因素,旨在為預防缺血性腦卒中復發提供循證證據。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準

納入標準:實驗設計為病例對照研究或隊列研究;研究對象為基于嚴格的神經學檢查,經CT或MRI證實的缺血性腦卒中復發患者,人群來源不限;原始數據提供OR值和95%CI。排除標準:重復發表、質量較低的文獻;會議文獻、綜述、動物實驗、病例報道等;數據不完整或無法提取數據的文獻。

1.2 檢索方法

計算機檢索中國知網、萬方數據知識服務平臺、維普資訊中文期刊服務平臺、中國生物醫學文獻數據庫、PubMed、Web of Science、Embase、Cochrane Library,檢索時限為建庫至2023年3月。采用主題詞與自由詞結合檢索,檢索MeSH主題詞以及其入口詞,英文檢索詞為“ischemic stroke OR stroke, ischemic OR cryptogenic ischemic stroke OR acute ischemic stroke OR wake up stroke”AND “recurrences OR relapse” AND “risk factor OR health correlates”等。中文檢索詞為“卒中OR中風OR腦血管意外OR 腦梗死OR 腦梗塞OR腦血管疾病OR腦栓塞OR腦缺血OR腔隙性梗死OR腦血管障礙OR腦血栓” AND “復發OR再發” AND “危險因素OR影響因素OR相關因素”等。

1.3 文獻篩選與資料提取

由2名研究者嚴格按照納入、排除標準獨立進行文獻篩選和數據提取,完成后交叉核對,有分歧時兩人協商或與第三方討論解決。文獻篩選時,首先排除重復文獻,然后瀏覽題目和摘要進行初篩,排除不相關文獻后獲取并閱讀全文,篩選出納入Meta分析的文獻。提取文獻第一作者、發表年份、地區、研究類型、樣本量、危險因素、OR值以及95%CI、是否校正混雜因素等資料。

1.4 文獻質量評價

采用紐卡斯爾-渥太華量表(Newcastle-Ottawa Scale,NOS)[5]對納入文獻進行評分,NOS分為3個維度,8個條目,除了“組間可比性”最高可評2分外,其余條目最高可評1分,量表總分為9分,NOS評價結果0～3分為低質量,4～6分為中等質量,7～9分為高質量。

1.5 統計學分析

利用RevMan 5.4軟件進行Meta分析。合并效應量為OR值及其95%CI。研究[6]表明,在效應量較小且初始風險較低的情況下OR、RR、HR之間相似度較高。故本研究忽略效應指標之間的差異,文獻報道的RR及HR均認為等同于OR。為保證結果真實可靠、避免混雜因素對結果的干擾,本研究選用倒方差法對結局指標進行合并分析。采用Q檢驗和I2檢驗確定各研究間的異質性,若各研究間異質性較低(P>0.1,I2≤50% ),采用固定效應模型合并分析,否則采用隨機效應模型。當單個危險因素納入文獻≥10篇時采用漏斗圖檢驗發表偏倚。采用逐篇剔除文獻的方式進行敏感性分析。

2 結果

2.1 文獻篩選流程

共檢索到文獻3 791篇,其中中文1 459篇、外文2 332篇,經過剔除重復文獻、篩除文獻后,最終進行Meta分析的文獻為18篇[7-24]。文獻篩選流程圖見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻的基本情況與質量評價

納入的18篇文獻中,7篇[7-13]為病例對照研究,11篇[14-24]為隊列研究,共涉及10項危險因素,累計樣本量為7 798例。納入文獻質量評分為6～9分,為中高質量文獻。納入文獻基本特征及文獻質量評分見表1。

表1 納入文獻基本特征及文獻質量評分

2.3 Meta分析結果

對10項危險因素進行Meta分析,吸煙、阿司匹林抵抗、抗血小板藥物服藥依從性差具有同質性,使用固定效應模型進行分析,其余7項因素異質性強,采用隨機效應模型進行分析。結果顯示:冠心病和超敏C反應蛋白合并結果無統計學意義;高血壓、糖尿病、年齡、吸煙、血脂異常、高同型半胱氨酸、阿司匹林抵抗、抗血小板藥物服藥依從性差合并結果具有統計學意義,其是缺血性腦卒中復發的危險因素。缺血性腦卒中復發危險因素的Meta分析結果見表2。

表2 缺血性腦卒中復發危險因素的Meta分析結果

2.4 敏感性分析

敏感性分析結果顯示,逐篇排除文獻后高血壓、糖尿病、年齡、吸煙、血脂異常、高同型半胱氨酸、阿司匹林抵抗、抗血小板藥物服藥依從性差總體效應量未見明顯改變。

2.5 發表偏倚分析

高血壓、糖尿病分析納入文獻≥10篇,通過漏斗圖檢驗發表偏倚,結果表明存在發表偏倚。高血壓因素的發表偏倚漏斗圖見圖2,糖尿病因素的發表偏倚漏斗圖見圖3。

圖2 高血壓因素的發表偏倚漏斗圖

圖3 糖尿病因素的發表偏倚漏斗圖

3 討論

3.1 納入文獻質量與異質性結果分析

本研究納入的18篇文獻被評為中高質量文獻,結果較可靠;雖然研究間存在異質性,且漏斗圖分析顯示高血壓、糖尿病存在發表偏倚風險,可能會高估或低估對缺血性腦卒中復發的影響,但敏感性分析表明結果較穩定。因此,本研究的Meta分析結果對臨床有一定指導意義。

3.2 缺血性腦卒中復發不可干預的危險因素

本研究結果表明,年齡是缺血性腦卒中復發的危險因素。熊文婧等[25]研究表明,年齡越大發生腦卒中的可能性越大,腦梗死復發的概率也越高。但年齡的增長,身體機能的衰退是不可逆的,因此,此項危險因素較難干預。

3.3 缺血性腦卒中復發可干預的危險因素

3.3.1高血壓對缺血性腦卒中復發的影響

本研究結果表明,高血壓是缺血性腦卒中復發的危險因素。在血壓升高狀態下,血液對血管壁的壓力增加,引起血管內皮機械性損傷和功能異常,黏附因子表達增加,單核細胞黏附于血管壁,引發血管炎癥反應,同時血管舒縮因子分泌失衡,引起血管舒縮功能障礙,影響腦部血液循環,促使動脈粥樣硬化或形成血栓[26]。另外,高血壓會導致腦部小動脈玻璃樣變,導致動脈狹窄、閉塞或栓塞[27]。加拿大腦卒中最佳實踐建議表明,對于缺血性腦卒中患者,急性期后建議進行降壓治療,以達到血壓持續低于140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),從而幫助減少復發事件[28]。

3.3.2糖尿病對缺血性腦卒中復發的影響

本研究表明,糖尿病是缺血性腦卒中復發的危險因素。這可能與糖尿病并發代謝綜合征時血脂異常、高血糖和胰島素抵抗導致動脈粥樣硬化及血管內皮功能障礙等一系列生理變化有關,糖尿病患者進行血糖管理能降低缺血性腦卒中復發的風險[29]。醫護人員應加強健康教育,尤其是對老年糖尿病患者的健康宣教,強調積極控制血糖對預防缺血性腦卒中復發的重要性。

3.3.3吸煙對缺血性腦卒中復發的影響

本研究結果表明,吸煙是缺血性腦卒中復發的危險因素。既往研究[30]表明,吸煙會誘導促凝,煙草中的有害物質可能會導致血管壁狹窄、加速動脈粥樣硬化,在缺血性腦卒中發生后6個月內戒煙可以降低未來4.8年內腦卒中復發的風險。醫護人員應積極向患者宣講吸煙的危害以及戒煙的益處,為患者以及患者家屬講解戒煙的方法,與患者共同制定具體的戒煙目標,聯合患者家屬參與到患者戒煙的過程中,創造良好的戒煙環境與家庭支持。

3.3.4血脂異常對缺血性腦卒中復發的影響

本研究結果表明,血脂異常是缺血性腦卒中復發的危險因素。研究[31]表明,總膽固醇、非高密度脂蛋白膽固醇水平與缺血性腦卒中相關,血脂異常引起動脈粥樣硬化,繼發血栓形成、血管管腔狹窄等,引起供血區域血流量減少甚至中斷,導致缺血性腦卒中再次發生。一項Meta分析[32]結果顯示,有效的降脂治療以及改變生活方式可降低血液低密度脂蛋白膽固醇水平,對腦卒中復發具有保護作用。醫護人員應該指導患者建立健康的生活方式以及飲食習慣,同時指導患者合理用藥,提高用藥依從性。

3.3.5高同型半胱氨酸對缺血性腦卒中復發的影響

本研究結果表明,血漿高同型半胱氨酸是缺血性腦卒中復發的危險因素。在腦卒中恢復期,持續較高的血漿同型半胱氨酸水平與缺血性腦卒中復發風險增加獨立相關,在大動脈粥樣硬化腦卒中亞型中尤為顯著[33]。血漿同型半胱氨酸升高會損害血管內皮功能,從而導致血栓形成,通過降低血漿同型半胱氨酸水平抑制氧化應激反應,可能降低缺血性腦卒中后卒中復發風險[34]。醫護人員需要關注患者血漿同型半胱氨酸水平,指導患者日常生活中注意合理飲食,同時明確病因,對癥治療。

3.3.6藥物抵抗與用藥依從性對缺血性腦卒中復發的影響

本研究顯示,阿司匹林抵抗、抗血小板藥物服藥依從性差是缺血性腦卒中復發的危險因素。研究[35]發現,使用阿司匹林進行短期抗血小板治療可減少血小板聚集和凝集,降低缺血性腦卒中復發風險?；颊叱霈F阿司匹林抵抗時,醫生可能需要對患者用藥進行調節,同時,告誡患者按時服用抗血小板藥物的重要性,對于居家的老年患者或記憶力較差的患者,告知家屬留意患者的用藥情況,可以在每次服藥后進行記錄,或通過每日預定鬧鐘提醒患者服藥等措施提高患者用藥依從性。

3.4 本研究的局限性和展望

本研究納入文獻危險因素不全,一些危險因素的研究文獻過少,未納入本研究;本研究未對缺血性腦卒中各亞型,以及各個危險因素水平進行分析。未來可以進一步分析缺血性腦卒中各亞型復發的危險因素。