慢性阻塞性肺疾病患者疲勞管理的最佳證據總結

王 凈,駱曉琳,黃浠婷,王智乾,俞玉娣,蔡莎莎,黃麗華

1.浙江大學醫學院附屬第一醫院,浙江杭州 310003;2.浙江省醫療服務管理評價中心,浙江杭州 310003

目前,慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)仍是一種不可治愈的慢性呼吸系統疾病,其治療的主要目標為緩解癥狀并減少急性加重的風險。疲勞是COPD患者最常見和最痛苦的癥狀之一,其被定義為一種主觀的不愉快癥狀,一種強烈的全身倦怠、精力不夠或筋疲力盡的感覺,干擾個體正常的功能狀態,并無法通過休息得到緩解[1]。調查[2]顯示,我國目前有47.2%～60.0%的COPD患者存在疲勞,近50%患者為中重度疲勞,其患病率與嚴重程度遠高于普通人群。此外,疲勞是病死率的預測因素[3],與沒有疲勞的COPD患者相比,疲勞患者的肺功能和運動能力下降,呼吸困難更嚴重,急性加重風險約增加10.5倍[4]。研究[5]表明,COPD患者氣流受限程度越重,感知的疲勞程度越高,但總體相關性較差。且一項長達4年的縱向研究[6]顯示,COPD患者即使肺功能保持穩定,嚴重疲勞的人數比例卻增長了1倍,這說明控制疾病本身似乎不足以防止疲勞的進一步惡化。因此,通過非藥物方式有效管理COPD患者疲勞具有重要的臨床意義。然而,我國當前對COPD患者疲勞仍以調查性研究為主,且在臨床實踐中醫護人員常通過呼吸困難、咳嗽、咳痰等呼吸系統癥狀監測患者病情穩定性及藥物治療效果,對疲勞的關注與重視遠遠不足,疲勞管理知識相對缺乏。鑒于此,本研究系統檢索及科學整合該主題的最佳證據,以期為醫護人員有效管理COPD患者疲勞提供循證依據。

1 資料與方法

此證據總結已在復旦大學循證護理中心“國家證據總結注冊平臺”注冊并通過審核,編號為ES20232225。

1.1 問題確立

采用復旦大學循證護理中心提出的PIPOST模型確立循證問題。P(population)指證據應用的目標人群,即COPD患者;I(intervention)指干預措施,即與COPD患者疲勞管理有關的措施;P(professional)指證據應用的專業人員,包括護士、醫生、康復治療師等;O(outcome)指結局指標,即疲勞嚴重程度、疲勞對日常生活的影響程度等;S(setting)指證據應用的場所,包括醫院、家庭、社區等;T(type of evidence)指證據類型,包括臨床決策、指南、證據總結、系統評價、專家共識、隨機對照試驗。

1.2 文獻檢索策略

根據循證檢索資源的“6S”模型,本研究遵循從上至下的原則進行系統檢索。臨床決策支持系統包括UpToDate、BMJ Best Practice;指南網包括美國國立指南網、英國國家衛生與臨床優化研究所網站、加拿大安大略注冊護士協會網站、蘇格蘭學院間指南網、新西蘭指南協作組、國際指南協作網、醫脈通;呼吸領域相關專業協會網站包括COPD全球倡議官網,美國呼吸治療協會、美國胸科協會、歐洲呼吸協會、英國胸科協會、加拿大胸科協會、澳大利亞和新西蘭胸科協會網站;循證數據庫包括澳大利亞JBI循證衛生保健中心數據庫、Cochrane Library;綜合數據庫包括PubMed、Web of Science、Embase、中國知網、萬方數據知識服務平臺、維普資訊中文期刊服務平臺、中國生物醫學文獻數據庫。以“慢性阻塞性肺疾病/慢性氣道阻塞/慢阻肺/COPD”“疲勞/疲乏/乏力”為中文檢索詞,以“pulmonary disease, chronic obstructive/COAD/COPD/chronic obstructive airway disease/chronic airflow obstruction”“fatigue/lassitude/wear*/exhaust*/tire*”“guideline/recommendation/best practice/systematic review/meta-analysis/evidence summary/consensus/randomised controlled trial/RCT”為英文檢索詞,采用主題詞結合自由詞的方式對數據庫進行檢索,英文數據庫檢索式以PubMed為例,具體檢索策略見圖1。以“慢性阻塞性肺疾病” “疲勞”為關鍵詞檢索中文指南網站;以 “chronic obstructive pulmonary disease” “fatigue”為關鍵詞檢索英文指南網站。檢索時限為建庫至2023年3月5日。

圖1 以PubMed為例的英文數據庫檢索策略圖

1.3 文獻納入和排除標準

納入標準:研究對象為COPD患者;研究內容涉及疲勞的評估及管理;研究類型包括臨床決策、指南、證據總結、系統評價、專家共識及隨機對照試驗;語言為中文或英文。排除標準:直接翻譯的國外指南、指南解讀及重復指南;研究計劃書、草案、報告及會議摘要;質量評價未通過的文獻;無法獲取全文。

1.4 文獻質量評價標準

指南質量評價采用英國2017年更新的臨床指南研究與評價工具Ⅱ(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ,AGREE Ⅱ)[7]進行評價,該量表包括6個領域、23個條目,附加2個指南整體評價條目。所有條目按1～7分進行評價(1分=很不同意,7分=很同意),最后利用公式計算領域項目標準百分比=(實際得分-最低可能得分)/(最高可能得分-最低可能得分)×100%。其中,6個領域標準化百分比均≥60%為A級推薦;3個及以上領域的標準化百分比≥30%且<60%為B級推薦;3個及以上領域的標準化百分比<30%為C級推薦。專家共識、系統評價采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心對應的評價標準進行文獻質量評價。隨機對照試驗采用Cochrane協作網關于干預性研究系統評價手冊5.1.0版進行質量評價[8]。

1.5 文獻質量評價過程

文獻質量評價由2名經過循證培訓和考核的研究人員獨立進行,若出現意見沖突,與第3名具有10年以上循證方法學與臨床實踐經驗的研究人員共同商議做出決策,最終達成一致。對不同來源的證據結論不一致時,本研究遵循的納入原則為循證證據優先、高質量證據優先、最新發表的權威文獻優先。

1.6 證據分級與推薦級別

2名研究人員對每篇文獻進行通讀并作出評價、證據提取與匯總,形成證據總結初稿,并根據JBI證據分級及推薦級別系統(2014版)對納入的證據進行預分級[9],依據研究類型將證據等級依次由最高到最低劃分為1～5級。研究人員將證據條目、來源及等級整合后,組織醫院呼吸內科領域的醫療及護理專家(1名呼吸內科主任醫師,2名呼吸內科護理管理者和1名循證護理專家)根據研究主題及臨床實踐經驗對證據內容進行討論、提出修改意見,并進行證據質量評價,最終根據證據質量及FAME結構,即證據可行性(feasibility,F)、臨床適用性(appropriateness,A)、臨床意義(meanfullness,M)、有效性(effectiveness,E)等確定推薦級別,A級為強推薦,B級為弱推薦。

2 結果

2.1 納入文獻的一般特征

本研究共檢索出4 790篇文獻,刪除重復文獻621篇,經過閱讀標題、摘要后獲得608篇,最終通過閱讀全文獲得符合納入標準的文獻19篇,包括4篇指南[10-13]、11篇系統評價[14-24]、4篇隨機對照試驗[25-28]。文獻篩選流程圖見圖2,納入文獻的一般特征見表1。

表1(續)

圖2 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻的質量評價結果

2.2.1指南的質量評價

本研究共納入4篇指南[10-13],質量評價2篇[10,13]A級,2篇[11-12]B級,準予納入。其質量評價結果見表2。

表2 納入指南的質量評價結果

2.2.2系統評價的質量評價

本研究共納入11篇系統評價[14-24],文獻總體質量佳,準予納入,具體評價結果見表3。

表3 納入系統評價的質量評價結果

2.2.3隨機對照試驗的質量評價

最終納入4篇隨機對照試驗[25-28],文獻整體質量佳,具體評價結果見表4。

表4 納入隨機對照試驗的質量評價結果

2.3 證據匯總結果

通過文獻提取、評價和綜合,最終形成癥狀評估、運動管理、氧療、心理干預、自我管理、中醫管理、姑息治療7個方面共21條證據,見表5。

表5 COPD患者疲勞管理的最佳證據總結

3 討論

3.1 定期評估COPD患者疲勞水平以識別存在癥狀負擔的患者

疲勞是嚴重影響COPD患者日常活動能力和生活質量的第二大癥狀,是延長住院時間的危險因素,疲勞增加與COPD患者急性加重頻率密切相關[10,29]。疲勞通常不會被患者所表達或者被醫護人員所診斷,因此,定期評估COPD患者疲勞癥狀,對預測患者不良結局的發生、發展和及時采取有效的干預措施具有重要的臨床意義。COPD全球倡議指南[10]提出,患者每次就診時都應收集其自上次就診以來的癥狀信息,包括咳嗽、呼吸困難、疲勞等,動態觀察患者的癥狀變化趨勢比單一測量更有價值。目前,CAT已被指南推薦用于COPD患者疲勞的篩查與評估,該量表主要涉及咳嗽、咳痰、胸悶、運動耐力、日常活動、情緒、睡眠、精力8個方面,其中,精力維度在COPD患者的疲勞篩查中已得到充分驗證,并以≥2分作為臨界值[10,30]。護理人員在COPD患者疲勞癥狀的篩查與評估中,需著重關注急性加重住院患者,疲勞是其呼吸道外癥狀中最普遍的癥狀之一,患病率高達95.7%[31],但使用CAT評估急性加重住院患者疲勞癥狀的最佳頻率尚不明確,護理人員可視醫療資源配置情況及患者病情變化而定。

3.2 以COPD患者需求和能力為原則制定個性化運動方案

據報道,COPD患者的疲勞和體力活動之間存在顯著的相關性,患者常通過減少日常生活活動,以預防或減輕呼吸困難和疲勞;且COPD患者下肢肌肉可能因廢用、功能障礙等導致耐力降低,更容易出現疲勞癥狀,從而造成不活動的惡性循環[32]。運動訓練可能是目前研究最廣泛的非藥物干預措施之一,其對改善疲勞的有效性已經得到了大量研究的證實[18,33]。Couto等[14]發現,有氧運動和抗阻運動相結合的運動訓練計劃可最大程度改善疲勞,其次為單一有氧運動、抗阻運動。然而,由于COPD患者多為中老年人群、存在慢性缺氧和夜間氧飽和度下降等疾病特征,其認知功能損害會隨著年齡增長而增加,常伴有記憶力減退[34]。因此,醫護人員在制定運動方案時,考慮改善患者疲勞效果最大化的同時還應考慮方案的簡便易行。此外,多項研究[17,21]結果表明家庭運動訓練、社區運動訓練及門診運動訓練對疲勞的改善效果相似,但一項定性研究[35]發現,與門診運動訓練相比,患者認為家庭運動訓練更舒適,且能克服門診運動訓練交通不便、天氣差、時間不便等障礙因素。因此,家庭運動訓練似乎更加靈活、方便,其成為不愿意或無法參加門診運動訓練患者的可行替代方案。在臨床實踐中,護士可依據患者需求和運動能力提供個性化運動方案。

3.3 重視COPD患者心理干預以強化疲勞改善效果

COPD患者疲勞是各種生理和心理因素相互作用的復雜結果,疲勞與抑郁、焦慮之間存在中高度的相關性,有焦慮、抑郁癥狀的患者往往自信心低下,對疲勞的改善效果及康復治療的依從性有著十分不利的影響[3,32,36]。Lewko等[37]發現,通過7周的肺康復計劃,COPD患者多維疲勞量表的動機維度和腦力疲勞維度與干預前差異無統計學意義。耿敏等[38]也得出了類似的結果,其對44例穩定期COPD患者進行了有氧運動干預后發現,患者疲勞總分及其中的4個疲勞維度均有所改善,而腦力疲勞沒有得到有效緩解,說明單一的運動訓練并不能全面緩解COPD患者疲勞。廖佳星等[39]有效證實了這一點,其發現肺康復訓練的同時聯合正念減壓療法,指導患者將注意力集中在正在進行的活動上,引導其將認同、接受等正念態度融入到生活中,多維疲勞量表中的所有疲勞維度均得到有效改善,說明有效解決患者的心理問題或心理因素引起的疲勞,對疲勞的改善可能具有協同作用。因此,建議醫護人員為COPD疲勞患者制定運動訓練計劃的同時,評估患者是否存在焦慮、抑郁等負性情緒,并聯合心理治療師,給予針對性的心理干預,未來研究可以將心理干預與其他非藥物干預方式聯合,多角度、多方位地發揮最大疲勞改善效果。

3.4 提供個性化自我管理干預以促進患者行為改變

由于COPD是一種進行性疾病,癥狀多變,提高患者的自我管理能力在日常疾病管理和醫療保健決策中起重要作用,醫護人員應根據患者病情、需求、個人目標,提供個性化的自我管理教育內容[10]。在當前的臨床實踐中,醫護人員為患者提供的自我管理教育多為傳達有關疾病的信息,然而強有力的證據表明這種傳統方法不足以促進患者的行為改變。COPD患者自我管理項目的核心內容主要包括呼吸鍛煉、常規用藥、病情惡化管理和健康生活方式等信息[19]。張彩虹等[40]通過自我管理項目培訓、協助患者制定自我管理措施并堅持實施,有效緩解患者焦慮、抑郁和疲勞。此外,一項研究[41]發現,試驗組在對照組(即常規護理)的基礎上給予6周的自我管理計劃指導手冊干預后,兩組患者的疲勞變化有顯著差異,但這種差異在6個月時減小。該研究強調了后期主動護理和定期隨訪的必要性,但目前對于維持自我管理計劃長期效果的最佳隨訪頻率尚未可知,臨床醫護人員可根據患者需求及疾病管理情況制定個性化干預計劃。

3.5 本研究的局限性及展望

COPD患者疲勞是一種多維度癥狀,是生理、心理等多種因素相互作用的復雜結果,未來可進一步觀察兩種不同的非藥物措施聯合干預是否比單一措施干預效果更佳,為全面管理COPD患者疲勞提供新思路。由于本研究納入的文獻主要為國外文獻,醫護人員在臨床實踐中需結合我國臨床情景特點、患者意愿等制定個性化管理方案,推動證據的臨床轉化。