從風、痰論治腎臟病的理論與實踐*

祝昌昊，王耀光，趙晰，王鈺涵，楊思齊，楊精華

（1.天津中醫藥大學第一附屬醫院，天津 300381；2.國家中醫針灸臨床醫學研究中心，天津 300381）

腎臟病是臨床常見的一類疾病，主要包括急/慢性腎小球腎炎、腎病綜合征、IgA 腎病、膜性腎病、糖尿病腎病及高血壓病引起的腎損害等。在中國，腎臟病的發病率呈逐年升高趨勢，因而腎臟疾病的治療受到更多關注。隨著西醫在腎臟病領域研究的不斷深入，中醫藥治療腎臟病取得的成果逐步受到業界廣泛肯定。在此背景下，關于腎臟病中醫病因病機的認識涌現出許多新的學術觀點，不少醫家在風邪角度論治腎臟病方面已經達成一定共識[1]，但對于痰邪與腎臟病之間聯系的研究略顯不足。王耀光教授在西醫研究的基礎上，結合多年臨證經驗，提出從風、痰理論辨治腎臟病的觀點。臨床上，以風、痰為切入點辨治各類腎臟疾病，能較為全面地把握腎臟疾病的病因病機，從而總結出其證治規律，常可取得良好療效。下文對腎臟病從風、痰論治的思路與方法進行深入探討，闡述如下。

1 風、痰邪概述

1.1 風邪概述 《黃帝內經》最早對“風”進行了系統闡述，建立了風邪致病的理論框架。《素問·陰陽應象大論》載：“天有四時五行，以生長收藏，以生寒暑燥濕風。”《素問·玉機真臟論》曰：“是故風者，百病之長也。”可見，當時對風邪的認識已經初步形成，書中的“風”既是自然界的氣候變化或環境狀態，同時也可作為外感淫邪之首侵犯機體導致多種疾病的發生。后世醫家對風邪理論發揮甚多，相繼有外風、內風之分：外風來自外界，常作為六淫之一侵襲人體；內風指體內陰陽氣血變動所形成的病理狀態，亦可導致疾病的發生[2]。

1.2 痰邪概述 《黃帝內經》中并未出現對“痰”的記載，但有“飲”“積飲”等相關描述。《金匱要略》首創“痰飲”一名，專設《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》，詳細介紹了痰飲病的病因病機及證治方藥，為痰飲學說的建立奠定了基礎。隋代醫家巢元方所著《諸病源候論》在張仲景論述基礎上將痰與飲分開討論，列痰病病證進行單獨闡述，為痰病的辨治開拓了思路。隨著后世痰病學說的深入發展，歷代醫家在臨證實踐過程中將痰的概念泛化，有廣義與狹義之分：視之可見，聞之有聲，吐之可出者為狹義之痰；至于出入內外，隨氣升降，流注臟腑經絡組織，是為廣義之痰[3]。廣義之痰在中醫宏觀角度下，常無形質可察，卻為多種腎臟病的致病根源。

2 風、痰與腎臟病的關系

2.1 從風論腎臟病的病機 腎臟病的發生與發展和風邪聯系緊密。因風邪有內外之別，故而又將其分為外風襲腎和內風擾腎兩個方面，而在疾病早期以外風為多，后期以內風為主。腎臟病發病過程中最常見的臨床表現為水腫、蛋白尿、血尿。發病之初，外風自口鼻及皮毛入肺，肺氣宣降失常，通調水道受阻，風水相搏，水濕積聚，泛濫肌膚而為水腫；肺臟失調，氣血津液運行障礙，導致水谷精微不得其道，腎失封藏，精微下陷，致蛋白尿、血尿形成。隨著急性起病短期控制不佳或疾病進展遷延未愈，風邪由表傳里，從而形成以下病理機制：風邪入里，成為腎風，盤踞腎絡，伏機待發；腎寄相火，風擾腎水，相火妄動，形成腎中之風[4]。對于反復發作的腎臟病，多由外感風邪誘發或加重，外風侵襲，由表及里，由經入絡，引動內風，內外相招，同氣相求，兩風相煽，因而加重或復發。

2.2 從痰論腎臟病的病機 腎臟病的進展、演變無不與痰邪密切相關。痰是由于肺、脾、腎等臟腑功能紊亂，氣血運行失和，津液輸布失常而產生的病理產物，同時又是一種常見的致病因素。痰邪的生成與年老體衰、飲食不節、勞逸失度等關系緊密[5]。隨著年齡增長，元氣逐漸虧損，臟腑功能失調，津液代謝失常，氣血運行無力，氣虛瘀滯津停則成痰濁，痰邪侵擾腎臟而為本病，這也是腎臟病患者以中老年人多見的主要原因。亦有食飲無度，暴飲暴食，過食肥甘，損傷脾胃健運，清從濁化，津液不布，變生痰濁，引發腎病。起居無常，勞逸失節，既可影響臟腑機能導致早衰，又易造成痰濁內盛，變生諸疾。此外，情志不暢，肝氣郁結，肝失調達，疏泄失常，加之肝郁犯脾，影響津液輸布，亦可內生痰濁。腎病日久，痰濁郁積，郁久化熱，生濕成瘀，膠結難解，造成腎臟疾病的反復纏綿和腎臟功能的進一步惡化。總之，痰邪是腎臟病發病的始動因素之一，也是腎臟病后期加速病程進展的關鍵環節。

3 腎臟病風痰證的臨床特點

3.1 急性起病，病種多樣，證候復雜 腎臟病風痰證的臨床表現兼具風邪致病與痰邪致病的特點，驗之于臨床，風痰所致腎臟病病證極為廣泛。風為百病之長，起病急驟，且致病廣泛，病種不一，《靈樞·五變》云：“一時遇風，同時得病，其病各異。”如急性腎小球腎炎和IgA 腎病，起病迅速，多由感染過后急性發作，常伴發熱、咳嗽、咽痛等外感癥狀。過敏性紫癜性腎炎突發皮疹、出血、腹痛、關節痛，皆符合風邪善行數變的特性。腎病晚期尿毒癥患者出現的眩暈、抽搐、肌膚瘙癢等表現亦與風邪相關。關于痰邪起病，中醫自古便有“怪病多痰”“百病皆由痰作祟”等論述，臨床上多種腎臟病的病因病機與臨床表現均符合痰邪致病的特征，比如糖尿病腎病、痛風性腎病、肥胖相關性腎病及腎臟淀粉樣變等，這些疾病多與機體代謝相關，但疾病類型卻不盡相同。從微觀角度來看，腎臟病理結果中免疫復合物的形成、炎性細胞浸潤、系膜細胞及系膜基質增生、新月體形成等病理改變亦與痰邪致病特點類似，其出現的病理類型多種多樣，臨床證候特點也相差懸殊，這一類的腎臟病包括膜性腎病、IgA 腎病、狼瘡性腎炎和乙型病毒性肝炎相關性腎炎等[6]。另外，風痰之邪在發病過程中又易與他邪夾雜致病，如常與水濕、濕熱、瘀血等兼夾為患，凝滯于病變局部，形成多種腎臟病的有形邪實，臨床上可見肢體水腫、腎囊腫、腎結石、漿膜腔積液（胸、腹、心包）以及高血壓病腎損害、腎小球硬化、腎間質纖維化等，病位極為廣泛，臨床表現各異，證候復雜多變，都可視為腎臟病風痰證的病理表現。

3.2 癥狀隱匿，病勢纏綿，易趨復發 腎臟病風痰證患者多具備癥狀隱匿、病程綿長、容易復發等特點。多數情況下，風痰之邪，蟄伏體內，并非立即發病，往往呈現緩慢進展的漫長過程，參與多種慢性腎臟病的進程，如糖尿病腎病、痛風性腎病等。究其原因，一者因風邪入侵，伏潛于腎；二者脾腎虧虛，水泛成痰；三者痰濁阻絡，風從內生。兩者相互交雜，共致“風邪引動，風痰交阻”的病機特點。慢性腎炎早期大多癥狀較輕，臨床難以及時發現，其中一種類型為隱匿性腎炎，起病更為隱匿，一般無明顯臨床癥狀，僅表現為鏡下血尿和（或）少量蛋白尿，常于體檢時發現。此外，痰為陰邪，痰性黏滯，膠著難解，決定了腎臟病遷延難愈的特點。痰濁久蓄，膠結難去，在腎臟病發病之后進一步阻礙氣血津液運行，從而加重臟腑功能受損，又釀生痰濁，或痰濁又兼夾他邪而加重病情，導致腎臟病病程綿長，難以痊愈。而在疾病復發或加重時，風邪同樣發揮重要的推動作用，風性主動，外風襲擾，與腎中伏風相合，干擾腎絡氣血運行，津液敷布失常，促進生濕釀痰，風痰相合，導致疾病進展惡化，造成蛋白尿、血尿加重，甚至腎功能下降。

4 從風、痰論腎臟病的治法

4.1 祛風透邪法 祛風透邪法指將外感風邪透達皮腠之外，痰邪也隨之驅散，使邪有出路，避免閉門留寇。此法以宣肺為主，遵循“治上焦如羽，非輕不舉”的原則，輕宣肺氣，清透肺絡，常用輕揚辛散之品，解表散邪，如荊芥、防風、蟬蛻、薄荷、紫蘇葉、浮萍、麻黃、桔梗、連翹等，少量輕投。如此不僅能祛風散邪，還可宣肺行水，通調水道，祛除上焦痰邪。若合并感冒，屬風寒證者，用麻黃湯合荊防敗毒散加減；屬風熱證者，用銀翹散或桑菊飲加減；屬濕熱蘊結證者，用麻黃連翹赤小豆湯加減；屬氣陰兩虛證者，用沙參麥冬湯，同時少佐斂肺固腎之品，代表方劑為玉屏風散；若合并咳嗽，常選用止嗽散加減；若合并咽痛，可合用桔梗湯，再配以清肺利咽之味，如玄參、沙參、射干、牛蒡子等；當合并胸腔積液、肺水腫、腹水等，需用瀉肺利水法攻逐水飲，代表方劑有葶藶大棗瀉肺湯、十棗湯、疏鑿飲子等[7-8]。上述方劑用藥多以治肺為主，補肺同時又可祛邪，衛表得固，肺和宣降，氣血周流，則風、痰等邪盡散。

4.2 搜風通絡法 搜風通絡法是針對腎臟病內風為患的關鍵治法。此法以息風通絡為主，腎病久羈，當立足葉天士“久病入絡”理論，依據“久則邪正渾處其間，草木不能見效，當以蟲蟻藥疏通諸邪”，治以蟲蟻搜剔、活血通絡，以蟲類藥為主，常用蟬蛻、僵蠶、土鱉蟲、地龍、水蛭、蜈蚣、全蝎、烏梢蛇等。蟲靈之品功善平息內風，同時辛咸之味又能入達腎絡，既搜剔腎絡之邪，并起引藥入腎之功[9]。且與李中梓《醫宗必讀》“治風先治血，血行風自滅”之說頗有相通之處。臨床在使用蟲蟻搜剔之品時，宜根據病情輕重分級選用，輕者用蟬蛻、僵蠶、地龍、土鱉蟲，中度用全蝎，重度再加水蛭、蜈蚣、烏梢蛇，用量循序漸進，視患者體質及病情隨時調整用藥[10]。因蟲藥性專力猛，還應配合健脾益腎、益氣溫陽、滋陰養血等扶正之劑，切不可單獨使用，以免攻伐太過，克傷正氣。

4.3 健脾化痰法 健脾之法為治痰第一要義。痰飲病中，脾土虛損，導致脾氣不足，脾陽不振，運化無權，痰濕內阻，故宜健運，脾健則運化有力，痰去濕散。健脾之法又包括益脾氣、除脾濕、振脾陽、補脾陰4 種方法，其中常用黃芪、炒白術、黨參、炙甘草等補益脾氣；用茯苓、薏苡仁、芡實、扁豆等祛除脾濕；用干姜、肉桂、草果、益智仁等振奮脾陽；用山藥、石斛、沙參、麥冬等補養脾陰[11]。以上諸藥均為藥性平和之品，可起益氣健脾、調補中焦之效，同時合“治中焦如衡，非平不安”之意。健脾化痰，培土制水，猶如防洪筑堤，是慢性腎臟病病情得到控制和向愈的基石[12]。此外，痰為陰，氣為陽，氣行則血行，氣滯則痰不化，故在健脾治痰方藥中宜適當加入些許理氣行滯之品，如陳皮、青皮、木香、檳榔等，可收到更好效果[13]。正如古人所言“善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身之津液亦隨氣而順矣”。

4.4 散結消癥法 臨床上痰、瘀常兼夾為患，宜化痰散結，活血消癥。《丹溪心法·痰飲》云：“自郁成積，自積成痰，痰夾瘀血，遂成窠囊。”明確提出“痰夾瘀血”的觀點，成為痰瘀互結證治理論建立的標志。呂仁和教授提出腎臟病“微型癓瘕”的病機學說，認為人體正虛邪戀，或痰濕內留，或氣結血瘀，造成氣滯、血瘀、濁留，結為癓瘕，聚積腎絡，即形成腎絡微型癓瘕，從而導致各種腎臟疾病的發生[14]。研究表明，腎臟病患者廣泛存在微炎癥狀態，痰瘀貫穿疾病始終，是形成腎絡微型癥積的病理因素，也是腎臟病不斷進展的主要因素[6]。癓瘕為病，由痰而成，初則聚散無常，并未成形，尚屬易治；痰瘀互結，聚久成積不散，有形可征，難以治療。故在重視活血化瘀的基礎上，更強調軟堅散結的重要性，臨證選方以桃核承氣湯、茵陳失笑散為基礎方，聯合使用蟲蟻搜剔之品加三棱、莪術、山慈菇、夏枯草、浙貝母、牡蠣、鱉甲等化痰散結藥物通達絡脈，破除頑痰死血，以防止腎絡微型癓瘕形成，避免瘕聚不斷發展成為癓積。

4.5 疏利少陽法 疏利少陽法是腎臟病治療的根本大法[15]。少陽主樞，三焦為其通路，肝之疏泄、心之行血、肺之敷布、脾之運化、腎之氣化等功能無不依賴于“少陽三焦網絡調節機能”，若少陽三焦樞機不利，則臟腑升降功能失常，三焦水液代謝失調，肺、脾、腎功能受損，氣血津液輸布障礙，出現痰飲、瘀血等病理產物[16]。疏利少陽三焦主要通過調節三焦氣化功能，使氣機得暢，氣血得運，邪氣得散，正氣得復，腎臟病則易向愈。在臨床實踐過程中，選以腎疏寧作為基礎方進行加減治療，若尿蛋白數值較高者，加用金櫻子、芡實、沙苑子、覆盆子、補骨脂等固腎澀精藥物；若表現以鏡下血尿為主，加用小薊、藕節、通草、白茅根等涼血止血藥物；若合并高血壓病，可加用天麻、鉤藤、菊花、木賊、石決明等平肝潛陽藥物[17-18]。

4.6 其他治法 慢性腎臟病呈現出多臟腑損傷及病理產物兼夾為患狀態，臟腑氣化失常是疾病發展及演變的主要原因。腎為氣之根，臟腑氣化均有賴于腎之氣化，因此，恢復腎之氣化功能尤為重要[19]。溫腎化氣法是在溫法基礎上，結合“腎主氣化”理論，以糾正“腎失氣化”為目的提出的一種特色治法，在治療腎臟病方面取得滿意療效[20]。溫腎化氣法主要包括溫腎滋腎并舉、理氣燮和陰陽、治腎兼調他臟，最終達到恢復腎臟及全身氣化的效果[21]。臨床上應用此法能夠顧護先后天之本，促進臟腑機能恢復，從而加強各臟腑氣化與藏泄功能。此外，腎臟病的治療還包含滋陰養血法、清熱涼血法、利濕通淋法、泄濁解毒法等多種治法，臨證時應在辨病的基礎上根據患者證候表現及體質、氣候等因素隨證施治，選擇相應的方劑并予以加減化裁，可以達到最佳臨床療效。

5 典型病案

患者男性，71 歲，2021年2月21日就診。主訴：雙下肢水腫1年余。現病史：2019年8月患者無明顯誘因突發雙下肢水腫，于天津某三甲醫院住院治療，期間行腎臟穿刺檢查，病理報告提示：腎臟淀粉樣變，予糖皮質激素、利尿劑等對癥治療后病情稍好轉出院。出院后患者雙下肢仍持續水腫，伴大量泡沫尿，為求中醫藥治療遂來天津中醫藥大學第一附屬醫院門診就診。實驗室檢查：血肌酐53.0 μmol/L，血尿素氮5.0 mmol/L，血尿酸313.0 μmol/L，血白蛋白21.7 g/L，24 h 尿蛋白定量4.74 g。既往病史：高血壓病病史1年余，最高血壓180/100 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），未規律服用降壓藥，血壓控制尚可。刻下癥見：乏力，雙下肢水腫，肢體困重，脘痞腹脹，大便溏黏不暢，小便多濁沫。舌淡暗，邊有齒痕，苔黃膩，脈沉弦。西醫診斷：腎病綜合征，腎臟淀粉樣變，高血壓病3 級（高危）。中醫診斷：水腫病，證屬脾腎氣虛，風痰水瘀互結。治以健脾益腎，疏風祛痰，利水泄濁，逐瘀散結。處方：黃芪60 g，炒白術20 g，杜仲10 g，蟬蛻10 g，僵蠶10 g，瓜蔞皮10 g，陳皮10 g，白扁豆10 g，芡實10 g，冬瓜皮30 g，車前草30 g，土茯苓30 g，澤瀉20 g，澤蘭20 g，地龍10 g，土鱉蟲10 g。共14 劑，水煎服，早晚溫服。西藥予雷公藤多苷片，每次1 片，每日3 次。

2 診：患者乏力緩解，雙下肢水腫稍減，仍有腹脹，大便正常，小便沫多，舌脈同前。復查24 h 尿蛋白定量為4.07 g。處方：黃芪90 g，炒白術20 g，黃精20 g，當歸20 g，防風10 g，蟬蛻10 g，桑葉10 g，菊花20 g，葛根20 g，澤蘭20 g，車前草30 g，焦檳榔20 g，桃仁10 g，川芎20 g，地龍10 g，水蛭6 g。共14 劑，水煎服，早晚溫服。調整雷公藤多苷片用量為每次2 片，每日3 次。

3 診：患者乏力好轉，雙下肢水腫減退，腹脹已除，大便正常，小便泡沫減少。舌淡暗，苔薄黃膩，脈弦。復查24 h 尿蛋白定量為3.40 g。處方：黃芪90 g，炒白術10 g，補骨脂10 g，白扁豆10 g，炒薏苡仁20 g，芡實20 g，冬瓜皮30 g，車前草30 g，鹿銜草10 g，丹參20 g，澤蘭20 g，茜草20 g，路路通10 g，土鱉蟲10 g，地龍10 g，水蛭10 g。共14 劑，水煎服，早晚溫服。西藥同前。

患者此后復診均在原方基礎上隨癥加減，經治1年后，患者諸癥悉減，尿蛋白水平逐漸下降，2022年5月復查24 h 尿蛋白定量為0.98 g，期間多次復查腎功能未見異常。

按語：腎臟淀粉樣變性病多見于中老年人，63.6%的患者在確診時即表現為腎病綜合征，西醫對于本病尚無特殊有效的治療方法，且患者預后較差[22]。中醫根據本病的病理表現及臨床特征，可從“風、痰”角度認識及治療。本案患者為老年男性，平素體弱，脾腎不足，風襲內伏。脾虛則運化無權，蘊濕生痰；腎虛則氣化無力，水泛成飲。風痰浸淫腎絡，阻滯氣機，殃及血運，從而導致腎之形氣俱傷，水濕內停則發水腫；腎虛痰滯，風擾腎絡，封藏失司，精微外泄，則見蛋白尿。病證結合，四診合參，考慮脾腎氣虛、風痰擾腎、水瘀互結為其病機關鍵，健脾益腎、疏風祛痰、利水泄濁、逐瘀散結乃治療大法。方中以黃芪、炒白術、杜仲健脾溫腎，益氣行水；蟬蛻、僵蠶疏風透邪，內外兼顧；瓜蔞皮、陳皮、白扁豆、芡實健脾理氣，祛濕化痰；冬瓜皮、車前草、土茯苓、澤瀉利水消腫，清熱泄濁；澤蘭、地龍、土鱉蟲活血逐瘀，散結消癥。全方配伍嚴謹，諸藥配合應用，共奏扶正祛邪、調和氣血、疏利少陽三焦之功。此外，雷公藤作為具有祛風通絡、除濕止痛作用的中藥，其制劑雷公藤多苷片被廣泛應用于腎臟病的治療，獲得了公認的較好療效[23]。患者后續復診，處方用藥均不離祛風、化痰之法，經過1年余的治療，患者癥狀得到較大改善，實驗室指標明顯好轉，臨床療效較為滿意，極好地驗證了從風、痰論治本病的有效性及安全性。

6 小結

綜上所述，風痰理論與腎臟病的發生發展密不可分。中醫藥因其臨床療效突出、毒副作用小、復發率低等優點，在腎臟病的治療方面有一定優勢，同時在保護腎臟功能、延緩腎衰竭進展方面均取得可觀成績。“從風、痰理論論治腎臟病”這一觀點的提出為腎臟病的中醫藥治療提供了比較全面系統的理論支持，也為開展有目標性的臨床研究提供了一條新思路。